Pieloplastica

E' probabile che la nefrostomia percutanea venga rimossa, mentre per qualche settimana porterà ancora una endoprotesi ureterale interna (stent o doppio j).

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
Trattamento integrato della Calcolosi Urinaria
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Sì, mi hanno detto che porterò lo stent ureterale per un mese ma appunto mi domandavo se dovevo aspettarmi di dover ancora tenere la pielostomia, che oltretutto in 3 mesi mi ha causato continue infezioni

Tranne situazioni molto particolari, nel post-operatorio per facilitare lo scarico del rene è sufficiente lo stent ureterale. Ci stupisce abbastanza che un'informazione così basilare non le sia stata fornita all'atto della sottoscrizione del consenso informato all'intervento.

Paolo Piana
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In realtà non mi è ancora stato spiegato nulla, mi hanno fatto firmare solo per essere messa in lista d'attesa e in cosa consiste l'intervento a grandi linee.
Purtroppo sono stata ricoverata in un ospedale senza urologia, mandata a posizionare la pielostomia dove verrò operata, e rispedita all'ospedale di partenza. Visite ed esami successivi li ho effettuati da esterna. Sono stata chiamata per il pre ricovero e so solo che entro fine aprile dovrei essere operata. E che mi verrà spiegato tutto il giorno precedente...per quello cercavo di capirci qualcosa in più, anche perché è una situazione abbastanza stressante

Dottore avrei un'altra domanda. Da un mese e mezzo ho continue infezioni a causa della nefrostomia. La prima volta proprio al rene, poi più che altro cistiti. Ogni volta che smetto l'antibiotico dopo massimo 6 giorni devo ricominciare. Il mio medico di base dice che ormai è il tubo della nefrostomia contaminato ed è la causa delle infezioni ricorrenti. Può essere vero?
Inoltre, essendo di nuovo alle prese con l'infezione ed essendo l'intervento vicino, può questa condizione causare problemi nella buona riuscita della pieloplastica?

Non dovrebbe e comunque la terapia antibiotica continuerà anche a cavallo dell'intervento.

Paolo Piana
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Salve dottore, posso approfittare della sua cortesia ed avere un parere?
Avrei dovuto essere operata entro fine mese (al pre ricovero mi avevano dato il 22 come data) ma non sono mai stata chiamata. A furia di tentativi mi è stato risposto che il mio intervento è stato accantonato a causa di troppe urgenze oncologiche e che non mi possono dare una data nemmeno indicativa ma che gli esami durano 3 mesi e si possono rifare. Io ho la pielostomia da gennaio, sono soggetta a continue infezioni, so che altre persone che erano dopo di me in lista sono state operate, è normale un comportamento del genere? C'è qualcuno a cui possa far presente questa situazione? Non è un mio diritto sapere a che punto della lista d'attesa sono?

Non possiamo ovviamente esprimere pareri sull'attività di un'altra struttura, ma senza dubbio dobbiamo ammettere che ovunque negli ultimi due anni tutte le nostre attività sono state immensamente condizionate e spesso stravolte. Ciò non toglie che con i soggetti in cura (un tempo chiamati pazienti) bisognerebbe sempre mantenere la massima chiarezza e trasparenza, anche quando si devono dare delle comunicazoni spiacevoli. E' comunque suo diritto cercare un'alternativa di trattamento presso un'altra struttura specialistica.

Paolo Piana
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Buon pomeriggio dottore. Dal momento che chi mi segue non risponde nemmeno più ai messaggi riguardanti i problemi che sto avendo alla ferita della pielostomia inizio a pensare che non abbiano intenzione di operarmi fino a quando non saranno costretti perché va sostituito il catetere.
Volevo chiederle se è vero che va tenuto massimo 6 mesi e poi va tolto e riposizionato? Ed è vero che gli esami pre operatori durano 3 mesi e non uno?

Gli esami generali nei limiti di norma sono convenzionalmente considerati validi per tre mesi. Un catetere nefrostomico ne funzionnte dovrebbe comunque essere sotituito dopo 3-4 mesi, 6 mesi ci paiono anche troppi. La sostituzione è molto semplice, eseguita generalmente in radiologia, non è quasi mai necessario dover ripetere la puntura.

Paolo Piana
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Io ce l'ho già da 3 mesi e mezzo...secondo lei dovrei far presente questa cosa a chi mi segue? Perché loro non mi hanno mai parlato di quanti mesi posso tenere la pielostomia e ogni quanto va sostituita. Nel caso in cui, avendo oltrepassato nettamente il tempo massimo della priorità assegnata al mio intervento, mi rifiutassi di sostituire il catetere sarebbero obbligati ad operarmi?

Forse il consiglio più sensato che le possiamo dare è quello di rivolgersi altrove.

Paolo Piana
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Lo so dottore, purtroppo non ho molte possibilità. Ho provato a contattare altri centri adesso (visto il trattamento che mi stanno riservando e la poca serietà a cui sto assistendo) e mi hanno detto che in sostanza cambiare ospedale dopo mesi che sono in attesa mi farebbe allungare ulteriormente i tempi per l'intervento. Mi hanno parlato tutti di attese oltre i 5 mesi...

Buongiorno dottore, scusi se le faccio la millesima domanda. Continuano a rimandare il mio intervento, ogni settimana con una scusa nuova. Io non ce la faccio più ma soprattutto sono preoccupata dal fatto che il rene continui a produrre sedimento e quello che sembra muco. Il mio medico di base dice che non essendoci febbre non è infezione ma il bacinetto renale che, non lavorando più come prima della pielostomia, si sfalda e produce tutto questo "scarto". Può essere vero? E, soprattutto, ci possono essere problemi di riuscita dell'intervento su un rene che si "sfalda"?

Non c'è nulla che si sfalda ovviamente, diciamo che è un modo di dire, stia tranquilla.

Paolo Piana
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La ringrazio, perché mi stavo preoccupando che i tessuti fossero troppo infiammati e che influissero negativamente sulla ricostruzione del giunto

Buonasera dottore, mercoledì sono stata operata e hanno riposizionato il giunto in quanto era costretto da un'arteria e da una vena. Sembrava tutto a posto ma venerdì, prima di togliere la pielostomia, ha iniziato a salirmi la febbre. Siccome il rene non aveva ristagno, dopo controllo radiografico con contrasto, mi è stata sfilata. Sabato mi è stato rimosso il drenaggio ma nel frattempo la febbre, nonostante sia sotto clindamicina (stanno aspettando gli esiti delle colture), non scende. Il problema più grosso è però che si rifiutano di levarmi il vescicale fino a quando non sarò sfebbrata ma questo mi sta provocando enormi disagi in quanto soffro di spasmi violentissimi continui e mi urino addosso più volte al giorno. Ovvero grosse quantità di urina stagnano in vescica e fuoriescono attorno al catetere. Per loro è normale e mi stanno dando degli antispastici, lei cosa ne pensa? Dal momento che urino molto e comunque sembro avere lo stimolo non potrebbe aiutare togliere anche il vescicale?

Immaginiamo che le oltre a catetere vescicale lei abbia anche uno stent (endoprotesi o doppio j) tra il rene e la vescica. In queste situazioni la presenza del catetere vescicale mantiene la vescica sempre vuota, impedendo che durante la minzione una certamquqntità di urina refluisca verso il rene, cosa che causa dolore, rischio di infezioni e malessere generale.

Paolo Piana
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Ho stent e vescicale ma non defluisce mai tutta, infatti anche dalla eco avevano visto un ristagno in vescica. Inoltre questa notte, dopo circa 6 ore di spasmi, coliche fino al rene, urina fuori dal catetere di continuo in grandi quantità, l'infermiera si è accorta che qualcuno aveva clampato il catetere e avevo mezzo litro di urina stagnate in vescica. Oggi ho dolore ovviamente alla vescica ma anche al fianco: secondo lei esiste il rischio che abbia causato danni alle suture del giunto questa urina bloccata in vescica?

Quanto ci riferisce è davvero incredibile, preferiamo non commentare, lasciando a lei eventualmente il cautelarsi legalmente nelle sedi più opportune. D'ogni modo, a parte i gravi disturbi, è difficile pensare che sia stato possibile l'instaurarsi di un danno veramente significativo. Immaginiamo comunque che verrà sottoposta quantomeno ad un controllo ecografico.

Paolo Piana
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La risposta che mi hanno dato stamattina è che gli esami del sangue sono migliori di ieri, quindi non c'è nessun danno. Ma io ho dolore al rene operato, un po' più di ieri. Devo preoccuparmi secondo lei?

Quindi secondo il suo parere dovrei fare una denuncia per quanto accaduto?

Sulle questioni medico-legali a distanza non è opportuno commentare, poiché ovviaamente non disponiamo di criteri oggettivi di giudizio (cartella clinica, cartella infermieristica, eccetera).
Nella sua attuale situazione che vi sia del dolore lombare residuo è abbastanza prevedibile, difficile (o meglio impossibile) individuare una causa precisa, la più probabile è la presenza stessa dello stent. D'ogni modo, ripetiamo, è molto probabile che verrà sottoosta ad una ecografia di controllo prima delle diissioni.

Paolo Piana
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La ringrazio

Buonasera dottore, sono stata dimessa e mi hanno dato (oltre ad antibiotici ed eparina) 3 pastiglie di ossibutinina al giorno per gli spasmi vescicali che avevo avuto a causa del catetere vescicale. Non ho più gli spasmi da quando mi è stato levato ma il farmaco mi sta spaccando la bocca, faccio anche fatica a mangiare. Il mio medico di base ha detto di sospenderlo non avendo spasmi, secondo lei ci possono essere problemi?

La secchezza della bocca è l'effetto collaterale più comune di tutti i farmaci parasimpatico-litici (come l'ossibutinina) che riducono la contrazione della vescica. Se il disturbo è così evidente e la prescrizione è comunque stata empirica, diremmo che sia il caso di sospendere e valutare l'evoluzione nei prossimi giorni.

Paolo Piana
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Nel caso in cui tornassero gli spasmi esiste qualcosa per rimediare a questo effetto collaterale?
Poi avrei altre due domande:
1) la sensazione di fatica a svuotare completamente la vescica (quando urino il flusso è lento e alla fine devo rimanere un attimo in attesa affinché esca tutta) può dipendere dall'ossibutinina? O è un effetto dello stent?
2) dopo la laparoscopia appena mangio qualcosa mi si gonfia subito molto la pancia, è tutta una conseguenza dell'intervento?

1) E' un effetto dell'ossibutinina.
2) No. Evidentemente il suo intestino non ha ancora trovato un suo equilibrio, probabilmente anche a causa degli antibiotici.

Paolo Piana
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Scusi se le faccio mille domande ma una volta dimessa non vengo più seguita da nessuno, se non dal medico di base.
La sensazione di stimolo a urinare, anche di lieve bruciore, è sempre dovuta allo stent? Non avrà mica a che fare col fatto che per ore mi era stato clampato il catetere e la vescica si era dilatata? La mia paura è che mi abbiano fatto qualche danno.
Ed esistono magari degli integratori con effetti meno pesanti dell'ossibutinina per "calmare" la vescica sotto stress per lo stent?

Non esiste che lei non si senta seguita dalla struttura in cui è stata operata. La sua situazione non è ancora conclusa e il suo medico curante non può (e non deve) farsi carico di situazioni di competenza assolutamente specialistica.
Ciò detto, i suoi disturbi sono molto comuni e sicuramente associabili alla presenza dello stent, che pur essendo sottile e flessibile, viene percepito come un corpo estraneo e generalmente mal tollerato, comunque in modo molto variabile da soggetto a soggetto. Trattandosi di una causa meccanica, questa può essere risolta solo dalla rimozione dello stent, che avverà a tempo debito. Nel frattempo, qualsasi antidolorifico, dal paracetamolo a salire, è in grado di aumentare almeno un poco la tollerabilità. Come abbiamo già scritto, riteniamo invece discutibile la prescrizione di ossibutinina, farmaco con altre indicazioni e gravato di effetti collaterali consistenti.

Paolo Piana
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A tale proposito mi piacerebbe sapere come funziona negli altri ospedali: io sono stata dimessa senza un contatto (nella lettera di dimissioni c'è scritto in caso di necessità rivolgersi al pronto soccorso di riferimento), quindi nel momento in cui io abbia domande non vedo altra soluzione che il medico di base o una richiesta urgente di consulenza urologica. E so che in quel reparto è prassi non seguire i pazienti dimessi che in caso di bisogno devono seguire questo iter: è normale?

L'ossibutinina mi era stata prescritta nei giorni in cui vescicale e stent mi procuravano spasmi tremendi e perdite di urina (quelle poi risolte a mio avviso quando dopo giorni si sono decidi a rigonfiare il palloncino del catetere). Tornata a casa, visti gli effetti collaterali e visto che spasmi non ne ho più, il medico di base me l'ha sospesa e in effetti non noto differenza. Anzi, forse faccio meno fatica ad espellere l'urina da quando non la assumo più.

Se gentilmente posso approfittare ancora dei suoi consigli avrei un'altra domanda. Devo tenere lo stent ancora 30 giorni (quindi un totale di circa 45) e avendo avuto l'infezione causata dalla pielostomia tenuta troppi mesi vogliono tenermi sotto antibiotico fino a quando verrà rimosso. Sto assumendo Augmentin e il primario che mi ha operata, viste le molteplici allergie, aveva parlato di tenere questo come profilassi andandolo a scalare. Nella lettera di dimissioni però mi è stato scritto di assumerlo ancora 8 giorni e poi cambiarlo con il Neo Furadantin che non ho mai assunto (e quindi ho un po' paura a prendere viste le reazioni anche ad altri antibiotici) e che comunque non riuscirei ad assumere in quanto ho difficoltà a deglutire le capsule. Pertanto il mio medico sarebbe orientato a scalarmi l'Augmentin tenendo una bustina fino al momento della rimozione dello stent. Consapevole del fatto che non potete "prescrivere" terapie lei questa profilassi la vede corretta in un caso come il mio?

No, non è una situazione accettabile e siamo molto contrariati del fatto che possa accadere.
E' ovvio che senza ossibutinina la minzione sia più libera, questo farmaco ha infatti lo scopo di ridurre la forza contrattile del muscolo vescicale, ma quando questa è accentuata da una malattia della vescica, non dalla presenza di un corpo estraneo.
Noi siamo molto parsimoniosi nella prescrizione degli antibiotici, ma altrettanto convinti che quando questi sono necessari debbano essere soministrati a dosi piene e solo per il tempo opportuno. Questa terapia "a scalare" come se fosse il cortisone dal nostro punto di vist non ha alcun fondamento ed è basata su abitudini errate.

Paolo Piana
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Perciò secondo lei assumere una terapia antibiotica (che sia Augmentin o Neo Furadantin) fino a rimozione dello stent come prevenzione non ha senso?

No, tanto più se effettuata a dosi ridotte.

Paolo Piana
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Buongiorno dottore, secondo la sua opinione nel mio caso sospendere la terapia antibiotica (vista l'infezione post operatoria) può essere un rischio? Nel senso: essendo stato il tubo della pielostomia infetto tenuto troppi mesi la causa, può essere che si sia infettato anche il doppio J e che interrompendo la terapia riparta l'infezione?
Perché dopo 2 settimane di antibiotico, nonostante vitamine e fermenti, ho la bocca che brucia e mi sento stanca e l'idea di doverlo prendere ancora per un mese mi spaventa un po'

Un conto è esprimere il nostro punto di vista, un altro sono le prescrizioni che ovviamente a distanza non è corretto nè opportuno formulare.

Paolo Piana
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Buongiorno dottore, in attesa della rimozione dello stent ho ricevuto l'esito dell'esame istologico.
Descrizione microscopica: sezioni di parete delle alte vie urinarie con aspetti di disarrey della componente muscolare liscia, rivestita da urotelio con note di iperplasia reattiva, si segnala marcata flogosi cronica attiva con ricca componente eosinofila a carattere transmurale, edema.
Conclusioni: reperto di tipo infiammatorio compatibile con malattia del giunto pielo ureterale.

Vorrei chiederle: secondo lei questa flogosi è riconducibile solo alla sindrome del giunto o anche al lungo periodo con la pielostomia? E, soprattutto, per la sua esperienza un tessuto così infiammato reagisce bene all'intervento, ovvero cicatrizza bene? Perché il primario che mi ha operata aveva detto che per la riuscita era fiducioso in quanto i tessuti, nonostante fosse un rene da operare da anni, sono buoni.

Il reperto istologico è esattamente quanto ci si può attendere in queste situazioni ed è tutto sommato indipendente dalla presenza della nefrostomia.

Paolo Piana
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La ringrazio

Dottore posso porle un'altra domanda? Io sono sotto antibiotico (sto prendendo, anche su suggerimento dell'urologo, una bustina di Augmentin fino a rimozione dello stent) e misuro la febbre 3 volte al giorno. La sera da una decina di giorni ho sempre fino a 3 linee, la mattina no. Da qualche giorno ho notato che le urine hanno un odore lievemente più forte e che presentano un velo leggerissimo di schiuma in alcuni punti. È una cosa normale in presenza dello stent?

Volevo precisare che le urine sono sempre chiare e limpide

Premettendo che noi siamo tradizionalmente contrari alle somministazioni prolungate di antibiotici a largo spettro a scopo empiricamente "protettivo", diremmo che quanto ci riferisce non abbia un preciso significato ed a grandi linee posa essere messo in relazione con la presenza dello stent.

Paolo Piana
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Buonasera dottore, stamattina ho rimosso lo stent. Essendo molto tesa hanno fatto molta fatica ad inserire il cistoscopio e ora ho forti bruciori alla minzione e quando mi pulisco vedo delle gocce di sangue. Il medico di base dice che è normale, vista la manovra invasiva e della difficoltà che hanno avuto. Mi ha consigliato di prendere un paracetamolo, dicendo che per domani dovrebbe passare: è sufficiente?

Certamente sì.

Paolo Piana
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Premetto che sono molto ansiosa, e immagino l'abbia intuito dalle mille domande. Ho letto che questo tipo di patologia può avere una certa percentuale di recidiva post intervento, succede anche per chi come me non aveva una stenosi ma un conflitto vascolare (io avevo il giunto stretto fra una vena e un'arteria secondo quanto mi è stato detto)? E dopo quanto può succedere? Le faccio questa domanda perché da quando ho tolto lo stent ad ogni minimo dolorino, o se urino un po' meno, ho paura che il rene non scarichi bene

La maggioranza delle sindromi giuntali sono causate da un incrocio vascolare accessorio, come nel suo caso. I veri restringimenti congeniti del giunto pielo-ureterale sono assai meno frequenti.
Le recidive sono una realtà, sono comunque piuttosto rare e nella maggior parte dei casi dovute ad una cicatrizzazione esuberante, assai meno frequenti le causa legate alla tecnica chirurgica che oggi si presume sia diffusamente molto buona.

Paolo Piana
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E si può verificare anche in così poco tempo una recidiva? Perché ogni tanto ho questo dolorino e ho paura che già ci sia qualcosa che non va

Ma stia serena ...

Paolo Piana
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