L’immunoterapia allergene-specifica (ITS), chiamata comunemente “vaccino”, è una terapia indicata nell'asma e nella rinite allergica da allergeni inalatori e nella allergia al veleno di imenotteri (ape, vespa, calabrone...) e consiste nella somministrazione di dosi crescenti di allergene cui il soggetto è sensibilizzato

L’immunoterapia allergene-specifica (ITS), chiamata comunemente “vaccino”, è una terapia indicata nell’asma e nella rinite allergica da allergeni inalatori e nella allergia al veleno di imenotteri (ape, vespa, calabrone...) e consiste nella somministrazione di dosi crescenti di allergene cui il soggetto è sensibilizzato, fino a giungere ad una dose massima tollerata, detta di mantenimento, che viene somministrata a intervalli regolari. Tale trattamento è noto dall`inizio del secolo scorso, ma solo nell’ultimo ventennio è stata oggetto di numerosi studi scientifici al fine di validarne efficacia e sicurezza.

 

» Foglietti illustrativi farmaci per allergie

 

L’ITS è stata per lunghi anni somministrata per via iniettiva (SCIT), ma la comparsa di relativamente frequenti effetti collaterali indesiderati ha spinto alla ricerca volta ad identificare possibili vie di somministrazione alternative, soprattutto a fini di sicurezza. La via sublinguale (SLIT) si è dimostrata fin dall’inizio di particolare maneggevolezza, priva di effetti collaterali sistemici rilevanti, di facile assunzione e non dolorosa, ed è apparsa come un mezzo ideale per ridurre i sintomi e prevenire l’insorgenza di nuove sensibilizzazioni. Parallelamente all’aumentato impiego soprattutto in Europa occidentale, si sono intensificati gli studi per valutarne scientificamente l’efficacia, la sicurezza e i meccanismi d’azione, in particolare riguardo le modificazioni immunologiche nell’organo bersaglio.

L’età minima per iniziare l’immunoterapia per allergeni inalanti in campo pediatrico non è stata ancora stabilita in maniera definitiva perche` fino a pochi anni orsono svariati position paper scoraggiavano il suo inizio al di sotto dei 5 anni di età. Nella revisione 2010 il documento dell’Organizzazione Mondiale della Sanità Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) stabilisce che il trattamento immunoterapico, anche nella somministrazione sublinguale, dovrebbe essere iniziato precocemente ma l’età minima per l’inizio del trattamento non viene specificata [1] Ormai da oltre 10 anni successivi studi hanno indicato che l’ITS precoce può prevenire l’insorgenza di nuove sensibilizzazioni [2]. Molta attenzione è stata posta anche sulla possibilità di prevenire l’evoluzione della allergopatia respiratoria dalla rinite all’asma, e sia la SCIT che la SLIT sembrano possedere questa capacità in bambini con rinocongiuntivite da allergeni stagionali [3].

 

ASPETTI PRATICI

L’immunoterapia sublinguale (SLIT) e` attualmente disponibile in commercio in Europa sotto forma di compresse, gocce o flaconcini monodose, a seconda del produttore, ma tutti gli estratti in uso sono standardizzati e di elevata qualita`. A differenza della sottocutanea, la SLIT e autogestita dal paziente che la può assumere al proprio domicilio. La SLIT si somministra solitamente a digiuno, mettendo sotto la lingua la dose di vaccino,tenendovela per 1-2 minuti e poi deglutendola. Cosi come per la SCIT, si comincia con una fase di induzione, in cui la quantita di allergene viene gradualmente aumentata fino a raggiungere un dosaggio massimo che e quello di mantenimento. Lo schema di induzione varia da produttore a produttore e puo durare da pochi giorni a circa un mese, anche se la tendenza attuale e` di eliminarla perche` non indispensabile visto l’ottimo profilo di sicurezza e la grande tollerabilita`. Cosi` pure, la dose di mantenimento puo` essere assunta giornalmente o con schemi variabili. Non esistendo biomarkers di efficacia, la valutazione e` essenzialmente clinica e di conseguenza la durata del trattamento e stabilita sulla base dell’esperienza clinica e in accordo con le linee guida internazionali, che raccomandano sia per la via iniettiva che per quella sublinguale una durata ottimale compresa tra 3 e 5 anni perche` sembra poi garantire un prolungato effetto dopo la sospensione (effetto carry-over), ma se dopo due anni non si osserva alcun beneficio e` opportuno sospendere e rivalutare il paziente. L`ITS non e` un farmaco in senso stretto e non ha azioni dirette come il blocco di recettori o di enzimi che sintetizzano mediatori, anche se recentemente alcuni prodotti sono stati registrati proprio come farmaco-terapia dall`EMA, al momento solo per le graminacee, a riconoscerne ormai la grande efficacia [4]. Nel dettaglio, essa agisce sul sistema immunitario nelle fasi molto precoci della risposta all’allergene e ristabilisce in parte quell’equilibrio immunologico alterato nel soggetto atopico e proprio grazie a questa azione immunomodulante, non sostituisce i farmaci ma si affianca a essi. E` altresi` importante ribadire che l’immunoterapia non andrebbe considerata come l’ultima spiaggia solo dopo il fallimento dei farmaci, ma anzi dovrebbe essere utilizzata nelle fasi precoci di malattia, quando non si siano ancora creati danni irreversibili come ad esempio il rimodellamento bronchiale dell’asma.

 

INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI

L’ITS è indicata per quei pazienti con una allergia ai pollini documentata da test allergologici quali il prick test ed il RAST (Tabella 1). Lo specialista valuta ogni caso singolarmente, considerando gravità e stagionalita` dei sintomi, efficacia dei farmaci ed esigenze del singolo individuo, poiche` un soggetto giovane che pratica sport o chiunque svolga attivita` all`aperto può essere un candidato ideale per un vaccino per polline. In ambito pediatrico è importante sottolineare che vari studi hanno dimostrato che l’ITS effettuata precocemente, cioè nelle fasi iniziali della malattia, può modificare l’evoluzione naturale dell’allergia, soprattutto l`evoluzione da rinite ad asma, avendo quindi un effetto non solo curativo ma anche preventivo.

L`ITS non e` indicata in caso di sensibilizzazioni allergiche asintomatiche (positività dei tests allergometrici senza una corrispondente sintomatologia clinica), in caso di sintomi lievi o comunque controllati in modo soddisfacente con gli altri interventi, in caso di asma bronchiale di tipo persistente in atto, non adeguatamente stabilizzato con i farmaci, in caso di concomitanti malattie dell’apparato immunitario o altre malattie sistemiche in atto.

Fino a qualche anno fa era comune ritenere una controindicazione la presenza di molteplici sensibilizzazioni verso pollini ed altri aeroallergeni. Diversi studi clinici [5] hanno dimostrato invece che è possibile selezionare l’allergene clinicamente più rilevante e circoscrivere ad esso l’immunoterapia, continuando a trattare le altre allergie con i farmaci e con la prevenzione ambientale.

I pazienti allergici ai pollini presentano spesso la sindrome orale allergica (prurito e gonfiore a lingua, labbra, cavo orale e gola) dopo ingestione di alcuni frutti o verdure fresche (kiwi, ananas, mela, melone, albicocca, pesca, pomodoro...) dovuta alla presenza di proteine simili nei pollini e negli alimenti vegetali, denominate profiline. In qualche caso l’ITS riduce anche la sintomatologia orale, ma questo effetto è incostante e non prevedibile.

Una domanda che viene posta spesso e` se l’ITS agisce su tutti i pazienti: quando le indicazioni per una corretta prescrizione e selezione del paziente vengono rispettate l’immunoterapia agisce nella maggior parte dei casi, anche se una quota di soggetti attorno al 20-30% puo`non rispondere in modo adeguato. Come gia` detto in precedenza l’effetto clinico si manifesta entro i primi 2 anni di trattamento, e se questo non si verifica è corretto sospendere il trattamento.

 

EFFICACIA E SICUREZZA

L’efficacia della ITS nel ridurre i sintomi e il consumo di farmaci sintomatici e` ad oggi ampiamente provata da oltre 40 studi in doppio cieco randomizzati e controllati con placebo [6,7]. I risultati positivi degli studi via via pubblicati hanno fatto sì che la SLIT venisse inclusa anche in documenti Ufficiali che venivano elaborati da Società Scientifiche e da Organizzazioni internazionali. La letteratura scientifica è molto vasta e vi sono numerosi lavori pubblicati sulle piu` importanti riviste mediche internazionali che ne hanno chiaramente documentato l’efficacia, e molti organi e societa` scientifiche hanno recepito le indicazioni, quali ad esempio il Position Paper della European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI), il documento ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), sotto l’egida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità [1]. Per quanto riguarda la SLIT, nella metanalisi della Cochrane Library [8] gli autori sottolineano che il profilo di sicurezza ne conferma la potenzialità per il trattamento dei pazienti tramite autosomministrazione, modalità sempre più diffusa. Anche per quanto riguarda l`asma, sempre la metanalisi Cochrane [9] conferma l`efficacia della SCIT, con una raccomandazione di maggiore attenzione al relativamente piu` alto rischio di effetti avversi sistemici.

Va specificato che questo trattamento non può essere iniziato durante la stagione pollinica ma va programmato in anticipo, solitamente in autunno/inverno, eccetto nel caso degli allergeni perenni come gli acari della polvere.

 

EFFETTI COLLATERALI

La SCIT presenta gli effetti collaterali più rilevanti e relativamente frequenti. Le reazioni indesiderate possono essere in sede di iniezione, come arrossamenti pruriginosi, o sistemiche. Queste possono interessare la cute (orticaria/angioedema), l’apparato respiratorio (rinite, laringospasmo, broncospasmo), in rarissimi casi si può verificare lo shock anafilattico anche se generalmente tali reazioni insorgono entro pochi minuti dall’iniezione (Tabella 2). Al momento attuale le reazioni fatali sono stimate come inferiori ad un 1 caso ogni 2,5 milioni di iniezioni [1].

Va ricordato come il profilo di sicurezza della SLIT sia più favorevole, perche’ sono segnalati ad oggi solo 12 casi di reazioni sistemiche, di cui nessuna mortale, mentre la maggior parte degli eventi avversi sono rappresentati solo da prurito al cavo orale. Meno frequentemente si possono manifestare sintomi oculorinitici, gastroenterici (lieve algia addominale), cutanei (orticaria) per cui grazie alla elevata sicurezza e` possibile la gestione a domicilio anche se rimane fondamentale che i pazienti vengano informati in maniera completa sulle modalità di somministrazione e seguiti con visite periodiche (Tabella 2).

 

CONCLUSIONI

Per concludere, abbiamo visto come l`'ITS ad oggi sia l'unica terapia in grado di curare l’allergia e modificarne la storia clinica, riducendo il rischio di evoluzione della rinite verso l`asma e lo sviluppo di nuove sensibilizzazioni. Il profilo di sicurezza, soprattutto dopo l`introduzione della forma sublinguale, e`ottimale ed esclude in modo quasi assoluto possibili reazioni avverse realmente pericolose. Rimane fondamentale per garantirne l`efficacia che i pazienti vengano correttamente selezionati ed informati su scopi, tempi e costi in modo da garantirne una ottimale collaborazione ed aderenza alla terapia. Tuttavia è da rimarcare che l’autogestione della terapia non significa abbandono del paziente a se stesso, ma esso deve continuare ad essere seguito regolarmente fino a raggiungere i risultati migliori.

 

Tab. 1 FATTORI DA CONSIDERARE PER LA CORRETTA PRESCRIZIONE DELLA ITS

Disturbo ige mediato (confermato da skin test e rast)

Esatta identificazione dell’allergene responsabile

Stabilire durata ed intensita` dei sintomi

Escludere possibili concause

Considerare se puo` essere sufficiente la terapia farmacologica

Valutare se il paziente puo` affrontare il trattamento

Usare vaccini standardizzati e di provata efficacia

 

Linee guida OMS

  

 

Tab. 2 PUNTI CHIAVE

Meccanismo d`azione

È un trattamento immunomodulante che agisce su diversi punti della risposta

immunitaria agli allergeni, L’effetto si ha nel medio-lungo periodo.

Interazione con farmaci

Non sostituisce i farmaci, ma si associa a essi con lo scopo di ridurne gradualmente la necessita`

Caratteristiche

Mantiene l’efficacia per molti anni dopo la sospensione (effetto carry-over). Previene l’insorgenza di nuove sensibilizzazioni e riduce il rischio di sviluppare asma

Forma farmaceutica

È disponibile come soluzione in gocce, erogatori predosati, flaconi monodose o compresse

Indicazioni

Allergia a inalanti (acari, graminacee, betulla, olivo, paritaria, ambrosia, gatto).

Associazione di rinite e asma oppure sintomi severi o di lunga durata. Esiste anche una ITS per nickel.

Somministrazione

Il vaccino si somministra per via iniettiva sottocutanea. Il sublinguale al mattino a digiuno, va tenuto sotto la lingua per 1-2 minuti e poi deglutito.

Effetti collaterali

L`iniettivo presenta reazioni locali o sistemiche, ormai rare. Il sublinguale prurito o bruciore buccale: solitamente modesto e scompare dopo le prime dosi. Nausea o dolore epigastrico, raramente diarrea (entità modesta e solitamente controllabile con riduzione della dose). Orticaria, asma e rinite sono rarissimi.

Durata e monitoraggio

Nel caso di allergeni perenni come gli acari della polvere non esiste un periodo specifico per l’inizio. Si inizia 2-4 mesi prima della stagione pollinica. La durata ottimale è di 3-5 anni. La valutazione di efficacia è solo clinica.

 

BIBLIOGRAFIA 

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