Fertilità e aborto spontaneo
Buongiorno gentili Dottori,
sono una donna di 34 anni, mio marito 32.
Siamo reduci da un aborto spontaneo confermato ieri alla sesta settimana con espulsione di materiale organico, dopo giorni di perdite di sangue.
Era la prima gravidanza ottenuta dopo 3 anni di matrimonio, 1 ANNO DI RAPPORTI MIRATI DI CUI 6 CON MONITORAGGI ECOGRAFICI.
La mia OVULAZIONE è REGOLARE, CICLO MEDIO 25 GG, OVULAZIONE TRA 10 E 12 PM. Precedente hpv positivo e lesione lsil, ma da settembre tutto negativo.
Effettuata sonoisterosalpingografia: tube pervie (formazione di 5-6mm che il ginecologo ha deciso di non approfondire con isteroscopia).
Dopo 4 cicli di monitoraggi ecografici, da dicembre a marzo, il dottore ha presunto una scarsa qualità ovocitaria (max dimensione vista dei follicoli sui 18mm) e abbiamo effettuato 2 CICLI DI CLOMID + GONASI:
prima stimolazione con clomifene ha prodotto un bel follicolone ma dopo alcuni giorni da gonasi ho avuto dolori e abbiamo riscontrato una seconda ovulazione e iperstimolazione. Arrivata la mestruazione, al 3pm nuovo controllo e decidiamo di non ripetere il clomifene perchè a risulto ancora stimolata: il ciclo sballa accorciandosi a 21 giorni e infatti mi sembra di ovulare al settimo.
A quel punto insisto per fare dosaggi che risultano come segue, in 3 giorno del ciclo successivo a quello "sballato":
tsh 1,38 - prolattina 9,7 - fsh 11 - amh 2,12
Nel frattempo il ginecologo decide di ritentare clomid e gonasi, nonostante fsh alto.
Al 14 giorno post gonasi faccio test che risulta negativo ma il ciclo non arriva, ripeto il test dopo altri 4 giorni ed è positivo (2-3 sett).
Le beta sembrano crescere bene ma tutto finisce dopo giorni di perdite prima lievi poi rosse e più abbondanti, con aborto spontaneo ieri all'inizio della sesta settimana. Avevamo visto domenica, durante le perdite, la cameretta, e nella eco precedente si rilevava una cisti follicolare a destra oltre a corpo luteo gravidico.
Per quanto riguarda mio marito: varicocele di 3 grado operato diversi anni fa, fatto spermiogramma più volte e gli ultimi due negli ultimi 6 mesi, visionati e risultati ok.
sintesi ultimo esame 27/03/2017 rif. WHO2010 5 percentile
volume 3,4 mln
per eiaculato 187 mln
mot tot 60% A 10% B 40% C 10%
forme normali 4%
Le domande sono molte ma in particolare:
- riuscite ad ipotizzare cause della nostra difficoltà a concepire e consigliare come proseguire?
- fsh alto può essere influenzato da stimolazioni e aver influenzato l'esito della gravidanza?
- cosa facciamo ora? aspettiamo? proviamo? nuovi esami?
Grazie infinite.
nel suo caso utilizzare induttori dell'ovulazione come il clomid o il femara con relazioni mirate non apporta benefici significativi. Le spiego. L'induzione dell'ovulazione seguita da relazione programmata dà benefici in termini di percentuali di gravidanza nelle donne che evidentemente non ovulano spontaneamente (per esempio sindrome dell'ovaio policistico). Se lei ha cicli regolari di 25 giorni come lei stessa ben dice sa che sta ovulando tra il giorno 10 e 12.
Dato gli anni di infertilità (3), lo spermiogramma di suo marito normale, TSH normale suggerirei che la causa più probabile dell'infertilità potrebbe essere una ridotta riserva follicolare e/o una diminuzione della qualità ovocitaria. L'FSH elevato potrebbe essere relazionato a una diminuita riserva follicolare ma lo ripeterei in un ciclo "normale" essendo questo ormone influenzato dagli induttori dell'ovulazione (quindi il valore che lei riferisce non è affidabile). Tale valore in tutti i modi non ha influenzato l'esito della gravidanza. Suggerisco la realizzazione di una isterosalpingografia che a differenza della sonoisterosalpingografia valuta con più sensibilità la presenza di un eventuale idrosalpinge (causa di aborti e quindi di infertilità) e di realizzare un'isteroscopia per valutare la formazione che riferiva precedentemente. Nel caso queste prove fossero normali le suggerirei di passare probabilmente a una fecondazione in vitro. Cordiali saluti.
Dr. Raffaele Carputo
Direttore Centro PMA Clinica Ruggiero Artemisia H srl Cava de' Tirreni (SA)
Grazie molte per la cortese ed accurata risposta.
Volevo chiarire che non sono 3 anni che cerchiamo una gravidanza ma 1 anno con rapporti diciamo mirati, compresi 6 monitorati. Infatti a parte qualche mese senza controllo, per un anno e mezzo dal matrimonio abbiamo cercato di evitare la gravidanza. Detto ciò, propende comunque per una possibile fecondazione assistita?
Vorrei poi capire meglio se l ipotesi di scarsa qualità ovacitaria, con la premessa che ha fatto sulla non attendibilità del valore fsh post stimolazione (invece amh si può considerare attendibile?), deriva quindi da altre valutazioni che ha fatto alla luce dei dettagli che ho fornito (la dimensione dei follicoli è insufficiente?)
Per quanto riguarda la isterosapingografia, avendo trovato gravidanza con ovulazione a dx, questo significa che la tuba destra è ok oppure no? Mi è chiaro il collegamento tra pervieta' delle tube e fertilità ma meno il nesso possibile con aborto.
Grazie infinite per l attenzione.
Saluti
vi consiglio di studiare adeguatamente la riserva follicolare realizzando in terza giornata di mestruazione in un ciclo diciamo a riposo non preceduto da stimolazioni le seguenti prove: un conteggio dei follicoli antrali e un FSH ed estradiolo (questi ormoni ci raccontano su l'asse ipotalamo-ipofisario-ovaio che è un riflesso indiretto della riserva follicolare; inoltre nel caso fosse necessario ci aiutano a scegliere anche il tipo di trattamento più adeguato). Potete realizzare anche l'AMH essendo anche per quest'ultimo consigliato la realizzazione al principio del ciclo (recenti evidenze dimostrano che anche questo ormone ha delle variazioni con il ciclo). Fare una isterosalpingografia ci permette di valutare la presenza di un eventuale idrosalpinge (può provocare il reflusso di liquido in cavità e quindi aborti).
Le tube sono entità mobili se si ovula dall'ovaio destro non per forza la tuba dello stesso lato è la ricettrice di quell'ovocito. Riassumento per me è necessario studiare bene la riserva follicolare e le tube. In base ai risultati si può pensare di stabilire un algoritmo terapeutico.
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Approfondimento su Ovulazione
L'ovulazione è la fase del ciclo mestruale in cui la donna è fertile, ossia quando l'ovocita viene rilasciato nelle tube e può essere fecondato: tutto quello che devi sapere.