A quasi 20 anni dalla sua nascita (Shaker, 1994) la gastroscopia trans nasale (GTN) ha conquistato pazienti e medici. I pazienti, in quanto trovano tale esame per niente fastidioso e che non richiede sedazione. I medici perché hanno trovato in questo strumento una nuova possibilità per allargare le indicazioni nell’endoscopia diagnostica e terapeutica del tratto digestivo superiore.

A quasi 20 anni dalla sua nascita (Shaker, 1994) la gastroscopia transnasale (GTN) ha conquistato pazienti e medici.  I pazienti, in quanto trovano tale esame  per niente fastidioso e che non necessita di sedazione.  I medici  perché hanno trovato lo strumento  sottile molto versatile ed utile per ampliare le indicazioni dell’endoscopia diagnostica e terapeutica del tratto digestivo superiore.

Gli strumenti

 La caratteristica principale del gastroscopio transnasale è il suo ridotto diametro che varia,  in base all’azienda produttrice,  da 4.9 mm a 6.0 mm, rispetto ai 9.8 mm dello strumento tradizionale. Tutti hanno un canale bioptico di 2 mm, sufficiente per biopsie leggibili e per poter utilizzare gran parte degli accessori operativi (pinze, aghi, anse da polipectomia, sonde da coagulazione, ecc.). Alcuni  GTN di minor diametro hanno due movimenti del puntale  rispetto ai 4 movimenti degli strumenti di diametro maggiore.

Endoscopia transnasale          

Il gastroscopio transnasale (al centro) è sensibilmente più sottile del gastroscopio standard e leggermente più piccolo di una penna biro.

 

La tecnica

 L’esame può essere eseguito con paziente in decubito laterale sinistro (come per l'endoscopia standard) o anche in posizione seduta (per scelta o per necessità del paziente)  Alcuni minuti prima dell’esame si  spruzza un anestetico da contatto nelle cavità nasali e nel faringe. In alcuni soggetti può risultare utile anche l’impiego di un  decongestionante nasale per facilitare il passaggio dello strumento.   Dopo aver visualizzato entrambi le narici si sceglie quella ritenuta più idonea al passaggio dell’endoscopio. Nella maggior parte dei casi il transito avviene attraverso il meato medio ed in minor misura attraverso quello inferiore. La presenza di speroni, ipertrofia dei turbinati, di un gemizio ematico o di una sensazione dolorosa possono costituire un impedimento all’esame (2-3 % dei casi).

 Superato il rinofaringe si passa in esofago attraverso il seno piriforme di sinistra (più agevole rispetto al destro) dopo aver invitato il paziente a deglutire per rilasciare il muscolo cricofaringeo. Le successive fasi di esplorazione dell’esofago stomaco e duodeno non differiscono dalla tecnica utilizzata con l’endoscopio standard.

Tecnica della gastroscopia TN: attraverso il meato medio si supera il rinofaringe e si mette in chiara evidenza tutta la regione faringo-laringea.

La presa bioptica (dovendo utilizzare pinze più piccole rispetto al gastroscopio tradizionale) ha un diametro inferiore rispetto a quella ottenuta con lo strumento standard, ma numerosi studi hanno dimostrato la validità del campione istologico ai fini di una corretta diagnosi. Qualche difficoltà si può avere a volte con  l’aspirazione di liquidi soprattutto in presenza di una maggiore viscosità del muco gastrico. In tal caso è sufficiente lavare  la cavità gastrica con liquidi o specifici solventi per facilitare la successiva aspirazione.

Fra gli inconvenienti della tecnica bisogna registrare una piccola percentuale di epistassi (sanguinamento nasale) che solitamente si arresta spontaneamente e solo raramente vi è necessità di utilizzare dei tamponi nasali imbevuti con soluzioni emostatiche.

 

I vantaggi per il paziente

I vantaggi “recepiti” dal paziente con la GTN sono legati alle caratteristiche proprie dell’endoscopio utilizzato: strumento sottile, poco traumatizzante e che non richiede sedazione. Il piccolo calibro dell’endoscopio consente, infatti, di utilizzare la via nasale  che risulta molto gradita dal paziente rispetto alla via orale a cui si è obbligati con lo strumento standard.   Il passaggio attraverso la bocca, infatti, viene visto dai pazienti come un qualcosa di particolarmente traumatico, come una “invasione” al proprio corpo e ciò crea molto spesso un rifiuto psicologico verso la gastroscopia. In effetti le manovre attraverso la bocca, se il paziente non è adeguatamente sedato, possono realmente stimolare nausea, vomito, eruttazioni, senso di soffocamento e di chiusura della gola.

Gastroscopio  

Il passaggio del gastroscopio attraverso la bocca è vissuto dal paziente in modo negativo anche per lo stimolo del vomito riflesso determinato dal contatto dello strumento con la base della lingua (schema a destra). 

Ecco, in sintesi i motivi per cui il paziente si sente “attratto” dalla gastroscopia transnasale.

  • L’esame non necessita di sedazione per cui  può essere richiesto da quei pazienti che non vogliono essere sedati  per motivi personali o perché temono i rischi (rari) della sedazione o hanno un’accertata intolleranza ai farmaci utilizzati per la sedazione.  
  • L’assenza di sedazione consente al paziente di lasciare l’ambulatorio  al termine dell’indagine, di alimentarsi dopo pochi minuti, di guidare l’auto e di riprendere subito la sua abituale attività. La sedazione, al contrario, obbliga il paziente a trattenersi in ospedale fino al pieno recupero delle sue funzioni, di dover  essere accompagnato e di non poter guidare per le 24 ore successive. Ciò in pratica comporta la perdita di una (o quasi) giornata di lavoro.
  • L’assenza di sedazione elimina i possibili rischi (locali e sistemici) della somministrazione dei farmaci (benzodiazepine, ecc.) per via endovenosa.
  • Non essendoci contatto con la base della lingua, il passaggio dello strumento  non determina nella maggior parte dei pazienti, la nausea ed il vomito.
  • Possibilità di parlare ed interagire con il medico per tutta la durata dell’esame.
  • Possibilità di respirare tranquillamente con la bocca  e con una narice.
  • Possibilità di deglutire,  pur avvertendo solo un minimo senso di corpo estraneo.
  • Riduzione del fastidio gastrico (grazie alla flessibilità dell’endoscopio sottile) durante il passaggio dello strumento nella regione antro-duodenale

 

Le indicazioni

Le indicazioni diagnostiche della GTN non differiscono da quelle con l’endoscopio standard, anzi possiamo dire che grazie alle caratteristiche dell’endoscopio utilizzato (strumento sottile che  non richiede sedazione), tale procedura supera alcuni limiti della gastroscopia tradizionale e consente sempre di più nuove ed originali applicazioni.

Anche le indicazioni terapeutiche, in generale, non differiscono da quelle con l’endoscopio standard pur tenendo conto che alcune procedure complesse (importanti sanguinamenti; trattamento delle varici esofago-gastrico; polipectomie/mucosectomie, rimozione corpi estranei, ecc.) richiedono lo strumento tradizionale che è fornito di  un canale operatore più grande (che consente una migliore aspirazione e l’impiego di accessori più adeguati). Bisogna comunque dire che le caratteristiche dello strumento consentono agli specialisti di realizzare sempre di più nuove procedure terapeutiche.

Ovviamente le dimensioni  e la qualità dell’immagine possono risultare inferiori rispetto agli strumenti standard, ma ciò non compromette affatto l’adeguata e completa esplorazione endoscopica o la visione particolareggiata della mucosa

Ecco in sintesi le attuali possibilità diagnostiche e terapeutiche con il gastroscopio trans nasale. 

  • Endoscopia di routine (sovrapponibile a quella realizzata con endoscopio standard). In alcune situazioni la GTN è più affidabile della gastroscopia standard. Questo è il caso, per esempio dell’ernia iatale da scivolamento che, come sappiamo, è influenzata dal vomito (che può essere stimolato con l’endoscopio standard). Fra le altre patologie anche il diverticolo di Zenker si presta ad essere meglio studiato con l'endoscopia transnasale.           
    La gastroscopia transnasale, non provocando conati di vomito, consente una più fisiologica valutazione della regione cardiale che rimane inalterata durante l'esame (a sinistra un cardias normale, a destra un'ernia iatale).


    L'endoscopia transnasale consente una più facile individuazione ed esplorazione del diverticolo di Zenker.
  • Endoscopia in età pediatrica a partire da 11 anni (al di sotto di tale età la gastroscopia viene eseguita in sedazione profonda).   
  • Pazienti geriatrici a qualsiasi età e indipendentemente  dalle condizioni generali.
  • Pazienti con patologia cardiorespiratoria grave che non sopporterebbero il trauma della gastro scopia tradizionale e/o l’eventuale sedazione.
  • Donne in gravidanza.  
  • Pazienti in urgenza per recente assunzione di caustici. E’ importante, già nelle prime ore dell’ingestione della sostanza caustica, effettuare un’immediata valutazione del danno e della prognosi del soggetto con valutazione del tratto oro-faringeo e digestivo superiore.
  • Stenosi del tratto digestivo superiore invalicabili con l'endoscopio standard.
  • Controllo endoscopico del trattamento dell'acalasia esofagea mediante dilatatore a palloncino,                                             
  • Controllo del posizionamento di protesi metalliche esofagee (foto sotto) evitando così l’uso della visione radiologica. La procedura diventa in tal modo più semplice, veloce e sicura (anche per l’assenza di esposizione a radiazioni per il paziente ed il personale sanitario).

    Utilizzo dell'endoscopio transnasale nel controllo del posizionamento di una protesi metallica autoespansibile in un paziente con cancro stenostante ed inoperabile dell'esofago.
  • Esplorazione diretta della via biliare o di quella pancreatica dopo sfinterotomia. In pratica lo strumento, grazie al piccolo calibro, può essere utilizzato in alcune circostanze come colangioscopio per via orale eventualmente supportato da un sistema di ancoraggio (catetere di Fogarty).
  • Esecuzione della Gastrostomia percutanea endoscopica – PEG (con l’impiego di bumper soffici) quando la via orale è impedita da patologia tumorale o da recente chirurgia.
  • Posizionamento di sonde o sondini naso gastrici per aspirazione o per alimentazione (foto sotto).
       
    L'endoscopio transnasale viene impiegato in una paziente anziana per il posizionamento di un sondino nutrizionale nasodigiunale. La procedura viene eseguita con paziente seduta (indicazione di necessità).

Controllo di pazienti in cui si sospetti un’emorragia digestiva superiore in modo da poter meglio programmare la strategia terapeutica. Si tratta, ovviamente, di pazienti senza evidenza di emorragia in atto (ematemesi = vomito di sangue rosso vivo), ma con situazioni di “sospetto” sanguinamento o con segni di sanguinamento non attiv. Nel caso la gastroscopia TN rilevasse lesioni con segni di recente sanguinamento o un minimo sanguinamento è possibile attuare manovre di emostasi con la tecnica infiltrativa con ago (foto sotto) o mediante l’elettrocoagulazione con Argon Plasma (foto sotto). Nel caso, invece, di importante sanguinamento e/o in presenza di varici esofagee (foto sotto) e gastriche, si procederà con l’endoscopio standard.
           
Gastroscopia transnasale in paziente ricoverata in Pronto soccorso per vomito caffeano. Ritirato il sondino nasogastrico (che presenta materiale ematico coagulato) si procede con l'esplorazione del tratto digestivo superiore rilevando delle varici esofagee al momento non sanguinanti (ma causa del recente sanguinamento).

  
Ulcera duodenale con minimo sanguinamento: emostasi con infiltrazione di soluzione di adrenalina.

    
Angiodisplasia duodenale sanguinanante: emostasi con Argon Plasma Coagulation.

  • Studio della patologia laringea e trattamento di alcune lesioni benigne. Lo strumento nasale, a differenza di quello tradizionale, consente un’ottima esposizione della regione laringea per cui è possibile rilevare eventuali patologie che saranno poi riferite allo specialista Otorinolaringoiatra (ORL). E’ possibile, inoltre, sempre in collaborazione e con la supervisione dello specialista ORL ed in presenza dell'anestesista, eseguire biopsie mirate o rimuovere piccoli polipi nel distretto faringo-laringeo (dopo aver spruzzato sulla regione un anestetico da contatto) (foto sotto).
             
    Biopsia  con endoscopia transnasale su lesione della corda vocale destra(carcinoma spinocellulare).
  • Studio della disfagia oro-faringea con rilevamento della chiusura delle vie aeree e del successivo studio della deglutizione sia con liquidi che con solidi (in posizione semiassisa).

 

Altri vantaggi

Molti medici si sono avvicinati inizialmente alla GTN con una certa diffidenza pensando che uno strumento così piccolo non potesse competere con il gastroscopio standard. Una volta però acquisita la necessaria esperienza gli stessi medici sono diventati dei forti sostenitori di tale tecnologia che comporta ulteriori benefici oltre a quelli sopra elencati.

La durata globale della GTN  è  sensibilmente inferiore a quella effettuata con lo strumento standard.   Infatti, non dovendo eseguire la sedazione vengono eliminati alcuni aspetti dell’assistenza quali: inserimento ago cannula sul braccio, preparazione e somministrazione farmaci, preparazione e gestione del monitoraggio, assistenza del paziente durante la fase di risveglio, ecc.

La gastroscopia transnasale  necessita soltanto del tempo esplorativo che non si differenzia di quello con gastroscopio standard. Grazie a questo risparmio di tempo è possibile programmare giornalmente un numero maggiore di gastroscopie  e questo, di conseguenza, si riflette in una riduzione della lista di attesa. Un altro vantaggio della non sedazione è il risparmio economico che si ottiene con la riduzione dei tempi della procedura. In pratica, la gastroscopia transnasale ha un costo inferiore rispetto a quella tradizionale.

Per ultimo, ma non meno importante, è l’accettabilità della GTN da parte dell’utenza. Il paziente oggi si avvicina alla gastroscopia con maggiore serenità ed è più propenso a seguire i suggerimenti del medico specialista nel caso fosse necessario effettuare dei controlli nel tempo per valutare l’evoluzione di alcune patologie (Esofago di Barrett, varici esofagee, gastriti croniche atrofiche con metaplasia intestinale/displasia, ecc.).    

 

Riferimenti

  • Mori A. Unsedated transnasal ultrathin esophagogastroduodenoscopy may provide better diagnostic performance in gastroesophageal reflux disease – Diseases of the esophagus, 2011;24:92-98
  • ASGE, Tecnhnologiy Status Evaluation Report. Ultrathin Endoscopes.Gastrointestinal Endoscopy 2010; 71: 893-898
  • Stroppa I, Grasso E. Unsedated transnasal versus transoral sedated upper gastrointetsinale endoscopy. Dig Liv Dis 2008; 40:767-75
  • Barberani F. Transnasal gastroscopy: the first preliminary experience in operative digestive endoscopy through transnasal route. Am J Gastroenterology, 2003;98.
  • Shaker R. Unsedated transnasal pharyngoesophagogastroduodenoscopy. Gastrointestinal Endosc. 1994;40:346-348
  • Maurizi M, Paludetti G, Galli J, Corina L. Electronic fibrovideolaryngoscopy in the diagnosis and surgical treatment of laringea pathology. In: Motta G, editor. The new frontiers of Otorhinolaryngology in Europe. Bologna: Monduzzi Ed., 1992. p. 183-6.
  • Cosentino F, Morandi E, Rubis Passoni G, Tuccimei S, Carnevale Ricci PM. Therapeutic videolaryngoscopy. Acta Endoscopica 1990;20:328-31