La Marsupioterapia e l'apertura dei reparti di terapia intensiva neonatale ai genitori: un nuovo modo di concepire le cure neonatali

“La Marsupioterapia: il paradigma scientifico del superamento delle barriere”

 

“Un bimbo minuscolo con la pelle d'ebano è accucciato
sul ventre della sua mamma, che sorride felice mentre lo
avvolge in uno sgargiante marsupio. Il loro respiro è quasi
all'unisono, il calore dei loro corpi si mescola e si confonde”

 

Introduzione

La Marsupioterapia ( KMC ) è la cura dei neonati pretermine basata sul contatto pelle a pelle madre-bambino. Si tratta di un semplice ed efficace metodo per favorire la salute e il benessere dei neonati pretermine e che trova in realtà applicazione anche per la cura dei neonati a termine.

E' un metodo non invasivo ed efficace che consente di evitare l’agitazione che abitualmente si sperimenta in un reparto affollato di bambini pretermine.

Il precoce , continuo e prolungato contatto pelle a pelle tra madre e bambino realizzato lasciando i neonati giorno e notte sul petto della madre, insieme all'utilizzo precoce ed esclusivo allattamento al seno, costituiscono i momenti essenziali della marsupioterapia.

La KMC è stata originariamente proposta da Rey e Martinez, due medici colombiani, come alternativa alla carenza e inadeguatezza delle incubatrici, per quei neonati pretermine che avevano già superato i problemi iniziali e che avevano bisogno solo di alimentarsi e di crescere.

Durante gli anni ‘80 tale pratica si è diffusa a macchia d’olio in molti Paesi in via di sviluppo dell’America Latina, dell’Asia, dell’Africa.

Negli anni ‘90 la KMC ha preso piede anche in Occidente; diversi Paesi e in primis gli USA, la Gran Bretagna, l’Olanda, la Francia, la Svezia, il Canada, hanno introdotto in alcuni centri tale pratica per la cura dei neonati pretermine.

E’ oggi considerato il metodo preferito di intervento per ridurre la mortalità e la morbilità nei Paesi in via di sviluppo, ma nell’ultimo decennio si è assistito ad una notevole diffusione anche in Occidente ed in particolare negli USA, in Gran Bretagna ed in altri Paesi nord europei.

In realtà la KMC viene utilizzata anche al fine di favorire “l’empowerment” della madre in particolare, ma più in generale della famiglia, rendendo partecipi tutti nella cura primaria del bambino. Ma soprattutto la KMC rappresenta un tentativo peraltro efficace di umanizzazione delle cure neonatali, attraverso la promozione del “bonding” tra madre e bambino e dell’allattamento: due elementi essenziali per la sopravvivenza e lo sviluppo dei neonati di basso peso.

 

L’evoluzione nel tempo

Negli ultimi 15 anni tutta una serie di studi clinici ha dimostrato l'efficacia e la sicurezza della KMC per i neonati pretermine stabilizzati, non patologici. La KMC è almeno equivalente alle cure convenzionali in termini di sicurezza, controllo termico ed indici di mortalità. Favorisce l’allattamento al seno ed offre notevoli vantaggi nei casi di severa morbidità. Contribuisce all’umanizzazione delle cure dei neonati, favorendo l’attaccamento madre-bambino, nei Paesi in via di sviluppo come nei Paesi occidentali. La KMC è un moderno metodo di cura che può essere applicato ovunque, anche lì dove le tecnologie avanzate e cure adeguate sono disponibili.

Via via questa tecnica ha preso piede ed ormai la maggior parte dei centri di terapie intensive neonatali offre alle madri la possibilità di poter usufruire di questa tecnica, come una normale procedura standard di routine.

Ma quali sono in pratica i vantaggi della marsupioterapia?
Perchè lasciare che siano le mamme di questi piccoli neonati ad occuparsene in prima persona e non lasciar fare invece alle esperte infermiere ed ai medici che da sempre si sono occupati di loro nei reparti di terapia intensiva neonatale?

 

I vantaggi della marsupioterapia

Vediamo di spiegare chiaramente i vantaggi di questa pratica punto per punto e successivamente analizzare quali sono le modalità di approccio alla marsupio.

La prima cosa da sottolineare è che la KMC quando adottata nei neonati pretermine stabilizzati, che non hanno bisogno di cure intensive/rianimatorie è una pratica sicura; non aumenta il rischio di mortalità neonatale e stanno emergendo dati a favore di una possibile riduzione della mortalità stessa. Non ci sono dubbi invece sugli effetti positivi che essa ha sulla riduzione della morbilità neonatale.

Partendo da questo presupposto, possiamo quindi ora andare a sviscerare uno per uno quelli che sono i potenziali effetti positivi.

È evidente che la KMC e il contatto pelle-pelle hanno un effetto positivo nel promuovere l’allattamento al seno, sopratutto per bambini pretermine/ LBW, specie se questi sono assistiti in incubatrice e la modalità prevalente di alimentazione prevede l’uso del biberon. Molti studi hanno dimostrato un effetto positivo del contatto pelle-pelle sull’allattamento al seno. Ci si potrebbe aspettare, perciò, che più precocemente iniziamo la KMC e il contatto pelle-pelle, maggiore sarà l’effetto sull’allattamento al seno. E in effetti è così, la KMC aumenta la prevalenza e la durata dell'allattamento al seno ed i benefici che il latte materno ha sono peraltro ancora più importanti se parliamo di neonati pretermine di basso peso.

Da tenere presente anche che la KMC va ad aumentare gli indici di allattamento al seno proprio in una categoria di neonati in cui la probabilità di essere allattati al seno è decisamente minore per tutta una serie di motivi, tra cui il fatto che questi neonati spesso rimangono nei reparti di terapia intensiva per settimane o mesi.

Ecco che quindi la KMC favorisce l'allattamento al seno perchè favorisce il contatto madrebambino, quel contatto che viene spesso negato in questo tipo di reparti per tutta una serie di motivi. Da qui emerge, collegato al primo, un altro vantaggio primario che è quello di riavvicinare la madre al neonato pretermine, di permettere che sia lei stessa a prendersi cura, a sentirsi partecipe dell'accudimento del proprio bambino!

La KMC favorisce inoltre in questo senso la crescita psico-fisica del neonato riducendo i lunghi tempi di ospedalizzazione. 

Il contatto prolungato pelle-pelle tra la madre e il suo neonato pretermine/ LBW, come avviene in corso di KMC, assicura un controllo termico efficace e si associa a un basso rischio di ipotermia. La frequenza cardiaca e respiratoria, la respirazione, l’ossigenazione, il consumo di ossigeno, la glicemia, i patterns del sonno e del comportamento osservati nei bambini pretermine/ LBW in KMC tendono a essere migliori di quelli osservati nei neonati separati dalle loro madri. Il contatto tra madre e bambino ha anche altri effetti.

Questo è un punto centrale della KMC; il neonato in contatto pelle a pelle con la madre è più tranquillo rispetto al neonato lasciato da solo nell'incubatrice, riesce fisiologicamente a controllare meglio i parametri cardiorespiratori, riesce a regolare meglio la propria temperatura corporea, ancora meglio di quanto possa fare quello strumento meccanico che è l'incubatrice, che però non riesce a ricreare quella fisiologia, che probabilmente solo il petto della propria mamma è in grado di riprodurre. Si è visto inoltre come la KMC sia in grado di ridurre per esempio gli episodi di desaturazione e bradicardia che molto frequentemente si verificano nei neonati pretermine nelle prime settimane di vita.

Inoltre si è visto come la KMC sia in grado di ridurre le risposte dolorose nel neonato; per esempio un prelievo di sangue, quando eseguito sul neonato in contatto pelle a pelle con la madre provoca una sensazione di dolore che sembra essere più attenuata rispetto a quando eseguito in condizioni convenzionali. 

 

“All' inizio avevo paura a tenere in braccio Christian, era così gracile. Temevo di fargli male e così preferivo delegare alla macchina il compito di scaldarlo, accudirlo. E, man mano che i giorni passavano, questo senso di inadeguatezza mi paralizzava sempre più, guastando i miei rari contatti col suo corpicino. Poi, la svolta: tenerlo avvolto sul mio ventre, solo con quella testina che spuntava, mi ha aiutato a diventare più disinvolta, sicura, e i nostri corpi sono riusciti finalmente a comunicare”.

 

“E' la cosa più naturale che ci sia! Rispetto a tutto quello che si vive in queste circostanze, quando si hanno i bimbi cosi' piccoli. La mia piccola l'ha iniziata da poco, avendo problemi polmonari ancora in terapia con l'ossigeno. Ancora non riesco a rilassarmi perchè lei desatura spesso, i sensori sensibilissimi fanno suonare continuamente gli strumenti e quindi per me e' piu' tensione che piacere...Pero' fa niente avvolte riesco ad isolarmi guardando solo Lei e vivo intensamente il momento”

 

Questi di cui abbiamo parlato sono i principali benefici che i neonati pretermine possono trarre dalla KMC, ma non bisogna trascurare un altro aspetto molto importante di questa tecnica e cioè gli effetti positivi rivolti nei confronti della madre stessa.

La KMC aiuta infatti sia i genitori che il bambino. Le madri raccontano di essere meno stressate durante la KMC rispetto a quando i bambini ricevono le cure convenzionali. Le madri preferiscono il contatto pelle a pelle rispetto alle cure convenzionali e riferiscono un aumento di fiducia, autostima e senso di realizzazione, anche nei paesi ad alto reddito. Esse riferiscono di provare senso di padronanza e di sicurezza e la sensazione di poter fare qualcosa di positivo per i loro bambini prematuri in situazioni e culture diverse. Anche i padri affermano di essere a proprio agio, rilassati e contenti mentre praticano la KMC. La KMC così potenzia le madri e aumenta la loro sicurezza nell’accudire e nutrire i loro bambini pretermine/LBW.

Da diversi anni il mondo scientifico ha richiamato all’attenzione la necessità di provvedere ad un’umanizzazione delle cure dei neonati e della famiglia in una visione un po’ più ampia. Pierre Budin, in The Nursing, (1907) evidenziò l’importanza di un coinvolgimento attivo della madre nella cura dei neonati pretermine. Klauss e Kennel, tra gli altri, rimarcarono l’importanza di un contatto fisico ed emozionale tra madre e bambino, molto precoce, subito dopo la nascita, finalizzato al raggiungimento di un legame solido fra i due.

Purtroppo le comuni pratiche standard utilizzate nella maggior parte degli ospedali interferisce con la normale sequenza fisiologica della nascita e delle cure neonatali.

 

Regole pratiche per l’utilizzo della marsupioterapia

Quali madri e quali neonati possono avvalersi della KMC?

Tutte le madri possono praticare la KMC, indipendentemente da età, parità, livello di istruzione, cultura e religione. Illustrare con cura alla madre i vari aspetti del metodo: la posizione, le varie possibilità di alimentazione, le cure in ospedale e a casa, cosa lei può fare con il bambino stretto al seno e cosa dovrebbe evitare. Spiegarle i vantaggi e gli effetti che tale modalità comporta per lei e per il bambino, e ripeterle spesso il perché di tali raccomandazioni. L’adozione della KMC dovrebbe essere il risultato di una scelta consapevole e non dovrebbe essere sentita come un obbligo.

Quasi tutti i bambini piccoli possono essere assistiti con la KMC. Quelli con malattie gravi o che richiedano terapie particolari possono aspettare la stabilizzazione prima di incominciare la KMC a tempo pieno. Durante tale periodo i bambini sono trattati secondo le linee guida nazionali. Nella fase di miglioramento, quando il bambino richiede ancora terapie mediche (infusioni venose, ossigenoterapia a bassa concentrazione) si può incominciare per brevi periodi la KMC. Tuttavia per attuare una KMC continua le condizioni del bambino devono essere stabili; il bambino deve essere in respiro spontaneo senza supplementazione di ossigeno. Non è un requisito essenziale che il bambino coordini in modo perfetto suzione e deglutizione. La KMC può iniziare durante l’alimentazione con sondino. Non appena il bambino migliora, parlare di KMC con la madre. Queste raccomandazioni generali alle varie situazioni della regione, del sistema sanitario, dell’ospedale e a quelle individuali.

Quando il bambino è pronto per la KMC, concordare con la madre un momento adatto per lei e per il bambino. La prima volta è importante e richiede tempo e concentrazione. Chiederle di indossare un abito leggero e comodo. Utilizzare una stanza singola, sufficientemente calda per un bambino piccolo. Raccomandarle di far venire il partner o una compagnia di sua scelta se lo desidera. Questo l’aiuta e la rassicura. Mentre la madre tiene il bambino, illustrarle ogni passo della KMC, poi farglieli vedere e lasciarla andare avanti da sola. È importante spiegare sempre la motivazione e la finalità di ogni gesto. Sottolineare che il contatto pelle a pelle è essenziale per mantenere caldo il bambino e per proteggerlo da malattie.

 

Ma qual è la posizione Canguro?

La posizione corretta è data dal contatto pelle a pelle tra la madre e il bambino posto verticalmente tra i seni della mamma ricoperto dai suoi vestiti.

Mostrare alla madre come spostare il bambino dentro e fuori dal marsupio. Non appena la madre avrà acquisito familiarità con questa tecnica, scomparirà la paura di fargli male. Spiegare alla madre che può allattare al seno nella posizione canguro e che la KMC rende davvero più facile allattare. Dopo aver sistemato il bambino lasciare che la madre riposi con lui. Stare vicino a loro e controllare la posizione del bambino. Spiegare alla madre come osservare il bambino, che cosa cercare.

Ai bambini posti in posizione canguro possono essere praticate la maggior parte delle procedure di assistenza, compresa l’alimentazione.

 

Quando iniziare la KMC?

Il contatto pelle-pelle dovrebbe iniziare gradualmente, con un passaggio dolce dall’assistenza convenzionale alla KMC continua. Si dovrebbero evitare, tuttavia, sessioni di durata inferiore ai 60 minuti, perché i cambiamenti frequenti risultano troppo stressanti per il bambino. La lunghezza dei contatti pelle-pelle va aumentata gradualmente per diventare il più possibilmente continua. Una volta che madre e bambino siano a loro agio, il contatto pelle-pelle continua il più a lungo possibile, prima in ospedale e poi a casa. Si tende a utilizzarlo fino a che il bambino non raggiunga il termine (età gestazionale intorno a 40 settimane) o i 2500 g.

Intorno a questa epoca il bambino non ha più bisogno della KMC 24/24 ore, ma puo’ essere proposto per alcune ore al giorno. L’allattamento al seno, naturalmente, continua. La madre può riprendere di tanto in tanto il contatto pelle-pelle, dopo il bagnetto, durante notti fredde o quando il bambino ha bisogno di essere consolato. Un bambino ben nutrito, in contatto pelle a pelle continuo, può mantenere con facilità una temperatura corporea normale (tra 36,5° C e 37° C), quando tenuto in posizione canguro, se la temperatura ambientale non è inferiore ai valori raccomandati.

Quando la temperatura del neonato si modifica 36° C, la madre aumenta la sua temperatura di 1°C ,per riscaldare il neonato;quindi la temperatura materna si correla a quella del neonato.

La posizione canguro è ideale per allattare al seno. Non appena il bambino fa capire di essere pronto per l’allattamento al seno, muovendo la lingua e la bocca, e appare interessato a succhiare (es. le dita o la pelle della madre), aiutare la madre a mettersi in una posizione che consenta un buon attaccamento. Scegliere un momento adatto per iniziare l’allattamento – quando il bimbo si sta svegliando o è in stato di allerta e sveglio. Aiutare la madre ad accomodarsi in una sedia senza braccioli con il bambino in contatto pelle-pelle.

 

Dal Neonato prematuro al neonato a termine

Negli ultimi anni il concetto di KMC si sta progressivamente ampliando e così, utilizzata esclusivamente come terapia dei neonati pretermine di basso peso, si sta diffondendo oggi anche come cura dei neonati sani a termine. La transizione dalla vita fetale a quella neonatale rappresenta un evento estremamente dinamico e potenzialmente dannoso del ciclo umano. La precoce fase postnatale è caratterizzata da elevati livelli di stress, testimoniati dai livelli incrementati di catecolamine e cortisolo e da una labile regolazione neuro-comportamentale.

E’ chiaro che il persistere delle comuni pratiche adottate nei centri nascita, che non favoriscono il precoce contatto madre-bambino e l’allattamento nell’immediato postnascita, ha conseguenze potenzialmente negative per il comportamento sia della madre che del bambino.

Le azioni dunque, in grado di stabilizzare, facilitando la regolazione e l’adattamento del neonato alla vita extrauterina, potrebbero essere clinicamente utili.

In un recente studio pilota condotto da Ferber e Makhoul sono stati valutati gli effetti neuro-comportamentali della Marsupioterapia condotta in un gruppo di neonati sani a termine immediatamente dopo il parto.

Gli autori hanno ipotizzato che la KMC fosse in grado di favorire nel neonato la stabilizzazione durante questa fase di passaggio alla vita extrauterina, suggerendo che l’immediato contatto madre-bambino potesse stabilire una funzione protettiva nei confronti degli stimoli esterni.

In questo studio controllato, randomizzato sono stati arruolati 46 neonati sani a termine. Tutti i neonati subito dopo la nascita sono stati posti sulla pancia della mamma per 5-10 minuti mentre veniva effettuato il taglio del cordone ombelicale e la placenta veniva espulsa; di questi, una metà continuava la KMC rimanendo in contatto pelle-a-pelle con la madre per 60 minuti, l’altra metà (gruppo di controllo) invece, veniva portata subito in nursery dove era sottoposta alle comuni pratiche di assistenza neonatale. Dopo un’ora di osservazione a 4 ore dalla nascita (fig4) i risultati hanno evidenziato che i neonati trattati con la KMC dormivano più a lungo, piangevano di meno e si trovavano in uno stato di quiete maggiore; presentavano inoltre un maggior numero di movimenti flessori e un minor numero di movimenti estensori.

I risultati dello studio mostrano che la KMC contribuisce a favorire nel neonato la regolazione del sistema motore, dell’organizzazione del sonno e dell’adattamento neurologico dopo la nascita alla vita extrauterina.

Gli autori concludono che la KMC praticata subito dopo la nascita, sembra influenzare positivamente l’adattamento neuro-comportamentale del neonato a termine alla vita extrauterina; riduce inoltre lo stress associato alla nascita, favorendo l’attaccamento madre-bambino. 

L’ American Academy ha stabilito nelle ultime linee guida sull’assistenza neonatale in sala parto che i neonati sani a termine non devono essere separati dalla madre alla nascita, ma devono essere lasciati in contatto diretto pelle a pelle con la madre, immediatamente dopo il parte fino a quando la prima suzione non sia instaurata. Si può provvedere alla termoregolazione ponendo il neonato direttamente sulla pancia della mamma coprendolo con un lenzuolo. La madre rappresenta un’ ottima fonte di calore per il bambino Il neonato vigile, sano è in grado di attaccarsi al seno senza un’assistenza specifica entra la prima ora dopo la nascita. Asciugare il bambino, assegnare il punteggio di Apgar e attuare una prima valutazione medica sono operazioni che vanno effettuate mentre il bambino è con la madre. La pesatura, la misurazione , il bagnetto, le punture con aghi e la profilassi oculare possono essere posticipate fino a dopo che la prima suzione sia stata completata.

Nel suo insieme vivere l’esperienza della KMC è un evento stimolante e di grande intensità, che aiuta la madre e la famiglia intera ad abituarsi e a renderli partecipi e coinvolti in maniera attiva nelle cure del neonato specie se pretermine e di basso peso. La KMC in una dimensione ancora più ampia ha il privilegio di promuovere un approccio più sensibile e umano alla cura dei neonati a tutti i livelli, in controtendenza ad un processo di medicalizzazione eccessiva che ha preso piede negli ultimi due decenni.

“Quasi due decadi di esperienza e di ricerca hanno reso chiaro come la KMC
sia 
molto di più che un’alternativa alle cure con l’incubatrice.
La KMC è stato dimostrato essere efficace per il controllo della temperatura, per
l’allattamento e l’attaccamento in tutti i neonati, indipentemente dal luogo di
nascita, 
dal peso, dall’età gestazionale e dalle condizioni cliniche.”

 

Conclusioni

La marsupio dobbiamo proporla il prima possibile dopo una nascita prematura,avvolte anche quando è intubato ,cipap etc, ma soprattutto proporla quando il prematuro non è piu’ in incubatrice,molti lavori hanno messo in evidenza che il neonato cresce di piu’ se tenuto in marsupio,quindi fare grandi sforzi quando il piccolo è intubato ,ma continuare dopo quando è in culla e poi a casa.

Continuare a casa sia con la mamma che con il papa’.

 

“Madre e figlio hanno lavorato nove mesi per fare questo”