Aiuto, mi si è rotto l’esofago

La rottura spontanea dell’esofago o sindrome di Boerhaave è la rottura completa a tutto spessore della parete esofagea in un esofago sano e si verifica quando la pressione all’interno dell’esofago aumenta in maniera improvvisa, in particolare in occasione di episodi di vomito.

La parte più comunemente coinvolta è la postero laterale sinistra inferiore, poco sopra la giunzione esofagogastrica o cardias.

Si tratta di una sindrome relativamente rara, recenti dati di uno studio islandese riportano 3.1 casi per milione per anno e costituisce cica un terzo di tutte le perforazioni esofagee.

In un recente lavoro britannico appena comparso sul BMJ, gli Autori descrivono il caso di un uomo di 50 anni presentatosi un pronto soccorso per dolore toracico e difficoltà respiratoria insorti dopo un episodio di vomito.

Visitato il paziente, febbrile, ed eseguita una radiografia del torace è stata posta diagnosi di polmonite con versamento pleurico e sono stati somministrati antibiotici. Il giorno dopo le condizioni del paziente sono peggiorate ed una nuova radiografia ha dimostrato un aumento del versamento pelurico e la presenza di aria libera nel mediastino.A questo punto una tac toracica ha dimostrato la presenza della lacerazione esofagea che è stata trattata, una volta stabilizzato il paziente, con terapia chirurgica e drenaggio.

La rarità della patologia e la non specificità dei sintomi iniziali che spesso orientano verso altre condizioni costituiscono le ragioni più comuni del ritardo diagnostico.Una revisione della casistica di un centro con grande esperienza ha evidenziato una diagnosi corretta al momento della presentazione del paziente solo in 17 su 51 casi, quindi nel 33.3.%. Le patologie più comunemente confuse sono state la polmonite, il pneumotorace, l’infarto del miocardio, l’embolia polmonare ed altre patologie digestive. L’assenza, in passato, di un esame fondamentale come la tac rendeva ancora maggiore la possibilità di diagnosi errata o tardiva.

La presentazione classica prevede uno o più episodi di vomito spesso dopo abbondante assunzione di cibo o alcool e la successiva comparsa di dolore toracico retrosternale severo.Questo quadro tuttavia si verifica solo nella metà dei casi e il dolore può essere modesto o aspecifico e mal localizzato. Anche il vomito nel 23% dei casi di un’altra revisione di casistica è risultato assente.

Alla visita il paziente ha in genere aumentata frequenza respiratoria e cardiaca, è febbrile ed in 2/3 dei casi presenta il cosiddetto enfisema sottocutaneo, rilevabile all’esame obiettivo.

La radiografia del torace dimostra un versamento pleurico nel 90% dei casi, in genere a sinistra, ma la tac del torace con contrasto è l’esame fondamentale per confermare la diagnosi.

Una volta correttamente diagnosticato, la terapia prevede il riequilibrio emodinamico, la somministrazione di antibiotici ed antimicotici ed in genere una terapia chirurgica che deve prevedere il drenaggio della zona interessata e la riparazione della lesione, eventualmente anche utilizzando una protesi esofagea.

In certi casi è necessaria l’esofagectomia, ovvero la asportazione dell’esofago.

In conclusione, pur trattandosi di una rara evenienza, la rottura spontanea dell’esofago va sempre sospettata in presenza dei sintomi descritti soprattutto se il paziente ha vomitato prima della loro comparsa. Una radiografia del torace è utile ma la tac andrebbe sempre eseguita in caso di dubbio essendo l’esame fondamentale per la conferma diagnostica.

Fonte: Spontaneous oesophageal rupture Blencowe N S et al, BMJ, 2013; 346:f3095