Il protocollo "Marino" per la cura dell' Occhio Secco è oggi condiviso in tutta Europa
Il primo approccio con un paziente con occhio secco è sicuramente il dialogo, l'uso di un questionario dettagliato che descriva abitudini, comportamenti, alimentazione, attività sportiva e sociale è sempre molto utile. Come sempre fondamentale la compilazione di un diario da parte del paziente, da fornire al medico oculista (esperto di dry eye) a tutte le varie visite di controllo.
prof.ssa Lisa Messmer Clinica Oculistica Universitaria di Monaco e Luigi Marino MD PhD
Congresso ESCRS 2016 Copenaghen "DRY EYE SPECIALISTS INTERNATIONAL MEETING"
test di Schirmer tipo 1 (da preferire al 2)
Molto spesso fatti rilevanti per il medico oculista vengono tralasciati dal paziente; io insisto molto in questa fase che ritengo fondamentale.
Test al Rosso Fenolo
Questo test è molto migliore dello Schirmer, perchè fornisce valori più vicini alla secrezione lacrimale basale, è molto più rapido e molto meno invasivo, quindi più sopportabile da parte del paziente.
Nel trattare un paziente con occhio secco, il medico oculista deve trasformarsi in un vero amico, in una persona di famiglia perchè il paziente deve sentirsi sempre a proprio agio, e la famiglia deve condividere tutti i vari momenti anche di crisi psicologica, di ansia, di "depressione" con il medico oculista (esperto di occhio secco).
Tutti insieme bisogna collaborare per il goal finale che è quello di migliorare le condizioni cliniche e sintomatologiche del paziente e di rassenerare lui e la sua famiglia.
Dopo una lunga chiacchierata, nella quale si studia la frequenza e le modalità di ammiccamento palpebrale del paziente, la sua postura, l'apertura della sua rima palpebrale, la sua mimica faciale, passo ad osservare molto attentamente gli occhi del paziente alla lampada a fessura digitalizzata: vado a cercarmi l’angolo esterno della palpebra inferiore, il punto più critico, guardo bene il margine palpebrale anteriore e soprattutto posteriore, controllo i dotti delle ghiandole del Meibomio, ma do anche uno sguardo alle ghiandole di Zeis, Moll ed alla situazione delle ciglia.
Poi passo ad osservare e studiare la congiuntiva e infine la cornea ad alto ingrandimento.
Si passa poi ad eseguire i test strumentali: preferisco il TBUT, il But strumentale perchè meglio riproducibile, lo studio delle ghiandole del meibomio con LIPIVIEW e SIRIUS della CSO, il tear lab per Osmolarità. l'inflammadry, il Polaris della CSO per il flim lacrimale e preferisco sempre il test al rosso fenolo al test di Schirmer perchè meno invasivo, più sopportabile per il paziente e più vicino a fornire i valori di secrezione basale.
Infine passo ad eseguire il test di Korb-Marino.
Coloro con una goccia di fluoresceina sterile in collirio monodose (FLUOROFTA) il sacco congiuntivale.
Nella fase iniziale valuto la quantità di lacrima, la sua distribuzione, misuro la lunetta (menisco)lacrimale se e’ inferiore a 2 mm (la dimensione minima della lampada a fessura) abbiamo sicuramente una grave ipolacrimia.
Nelle fasi più avanzate della colorazione (come avviene nella fluorangiografia retinica) studio i movimenti di questo fluido lacrimale colorato e fluorescente e la sua disposizione: sia come si deposita il film lacrimale sulla congiuntiva, esaltando le irregolarità, quasi a vedere "piccoli laghetti" e "colline", la presenza o meno di congiuntivocalasi, l'episclerite, le cisti congiuntivali, la presenza di pinguecole.
Studio poi come la fluorescenza dia i suoi segni sulla cornea: DRY SPOT, colorazioni di aree di abrasione e di usura corneale sino ad arrivare in qualche caso a lesioni profonde stromali.
Anche la secrezione lacrimale può essere studiata controllondo la sua qualità: schiumosa, mucosa, ricca di detriti, filamentosa...totalmente assente.
Tutto questo avviene alla lampada a fessura digitale usando il filtro blu della luce di wood e con la quale scatto numerose foto e addirittura faccio anche un breve filmato.
Questo lungo momento diagnostico alla lampada a fessura è fondamentale non solo per studiare ed analizzare dettagliatamente ogni cosa, ma anche per poter paragonare miglioramenti o insuccessi terapeutici e soprattutto per coinvolgere il paziente ed i suoi cari sulla conoscenza dello "stadio" del nostro occhio secco e dei punti critici su cui dobbiamo lavorare tutti insieme.
Una volta diagnosticata una alterazione quantitativa o qualitativa del film lacrimale, passo se necessario alle normali manovre di squeeze e di probing, per sbloccare ed aprire i dotti delle ghiandole di Meibomio: per questa fase preferisco strumenti monouso della Janach.
Sono semplici manovre che generalmente eseguo alla lampada a fessura, ma che in casi selezionati ed oggi sempre molto piû spesso preferisco aitarmi con un Microscopio operatorio ed un lettino.
Il paziente è così più tranquillo ed il lavoro del medico oculista (esperto di occhio secco) più preciso e dettagliato.
Queste manovre (squeeze e di probing) non sono mai molto dolorose, ci si aiuta comunque sempre con una goccia di collirio anestetico.
In genere i pazienti che giungono alla mia osservazione hanno già una lunga storia, spesso molto "traumatica "di “lacrime e sangue”, hanno girato varie città, piu’ studi oculistici, nella migliore delle ipotesi hanno provato solo 4-5 tipi di lacrime atificiali, sono pazienti molto spesso incompresi , preoccupati del loro stato di salute e che soffrono davvero molto.
L'occhio secco è di fatto una malattia "cronica" infiammatoria e da sempre dolore, bruciore,fotofobia, a volte anche lacrimazione paradossa, sensazione di corpo estraneo, fastidio sempre... giorno e notte.
L'esame del film lacrimale, delle sue componenti e lo studio dell'ammiccamento
con iil LIPIVIEW distribuito in Italia dalla New Tech Spa
Il mio primo atto terapeutico e’ quello di far sospendere al paziente qualsiasi terapia locale di tipo aggressivo, a meno che non siano colliri necessari per il glaucoma o farmaci per via generale per il controllo dell'ipertensione arteriosa, per il diabere o per patologie gravi.
Il rapporto con i farmaci antidepressivi e ansiolitici va dosato bene collaborando tra medico oculista frequentemente con il medico di base o lo specialista psichiatra curante.
La giusta strategia terapeutica sarà scelta mai guardando l'occhio da solo ma sempre inserito in tutto l'organismo, con tutti i suoi rapporti intimi, gli aspetti vascolari, immunologici, reumatologici, endocrinologici e dei fitti collegamenti ed influenze dell'apparato nervoso sia Centrale che Simpatico e Parasimpatico.
Una lunga chiacchierata conclusiva su come cambiare o solo migliorare alcune abitudini a casa e sul lavoro puo' essere sempre utile prima di congedare il paziente.
Ad esempio un paziente con occhio secco deve sempre monitorare l'umidità dell'ambiente dove vive o lavora anche con atti molto semplici,: posizionando una piantina sul tavolo del computer in ufficio,
mettendo una bacinella con acqua in camera da letto...
In genere, io parto nel prescrivere una terapia locale aggiungendo un unguento, un gel o una pomatina oftalmica la sera per almento 15 gg.
il POLARIS della CSO utilissimo per lo studio della qualità del film lacrimale
Questa terapia notturna è necessaria per "restaurare" la cornea lesionata e la congiuntiva irritata e ci permette di controllare meglio il lagoftalmo e le malocclusioni palpebrali primarie o secondarie che siano.
In questo modo il paziente esegue meglio la terapia, anche se a volte la pomata non è ben tollerata dal punto di vista più psicologico che pratico (benda oculare = occlusione = non ci vedo più, sono grave?)
Ma questa riparazione notturna di congiuntiva, cornea e palpebre fa davvero miracoli e migliora molto la condizione del paziente e da più serenità a tutta la sua famiglia.
In genere consiglio una pomata antibiotica (senza cortisone) per le prime 2 settimane e poi passo a una lacrima densa o a una pomatina ricca di vitamine e aminoacidi tipo VITAN pomata oftalmica o
Kerato Vit A unguento oftalmico.
lo studio della lunetta lacrimale (menisco) può avvenire con strumenti che abbiamo già in studio
questa e' una immagine colta con il CIRRUS ZEISS (OCT SLO)
Vanno molto bene anche prodotti in gel tipo il BLU GEL A collirio, ma dipende molto dalla condizione del paziente, a volte una sola applicazione di gel non basta a lubrificare e proteggere l'occhio per tutta la notte.
Durante il giorno sempre all'inizio della terapia, prescrivo una associazione antibiotico + cortisone per 4 volte al di per 15 gg, preferisco sempre collirio monodose, senza conservanti.
Quindi i primi giorni 15 giorni di terapia sono caratterizzati da pomatina la sera (a volte anche con bendaggio) e collirio monodose antibiotico + cortisone per 4 volte al di (ad esempio COMBITIMOR collirio monodose va benissimo).
Se ho la possibilità di visitare il paziente dopo queste prime 2 settimane, controllo sempre il tono oculare (per il cortisone) e ne approfitto per capire con il paziente quali frutti (o anche insuccessi) sta dando la nuova terapia.
Dopo le prime settimane abbandono o scalo il collirio cortisonico e passo ad una terapia con collirio antinfiammatorio: va bene il Voltaren collirio per 3 volte al di, ma oggi preferisco sempre il Nevanac collirio da 1 a 3 gocce al giorno secondo la diversa formulazione .
Uso molto spesso anzi quasi sempre prescrivere il Lactoyal collirio che contiene acido lattobionico un potente battericida (come il lisozima) e con proprietà anche antinfiammatorie in una posologia di 3 gocce al giorno per un lungo periodo di tempo.
Con il collirio antinfiammatorio (Nevanac) vado avanti 1 mese o due, con il Lactoyal anche 6 mesi perchè molto ben tollerato, soprattutto dal paziente anziano.
Questo approccio terapeutico strategico non può compiersi completamente senza l'uso di una o più lacrime artificiali sempre molto complete ed arricchite da aminoacidi o vitamine, una delle lacrime da me prescritte deve sempre contenere acido ialuronico, prodotto fondamentale per una buona terapia e soprattutto devono essere prive di conservanti.
Un prodotto rivoluzionario nella terapia del Dry Eye sia per i casi medi che gravi (ma oggi ancora molto caro) è IKERVIS collirio, una ciclosporina, un immunomodulatore, che va usato per almeno 6 mesi.
Ikervis collirio suggerisco di somministrarlo una goccia per 2 volte al di, mattina e sera e dopo 30-40 giorni si vedono certamente i primi buoni risultati.
(La scuola tedesca della Clinica Universitaria di Monaco diretta dalla prof.ssa Messmer indica in 3 gocce al di la scelta terapeutica migliore e piu' efficace, ma in Germania Ikervis e' a carico SSN)
Il LIPIFLOW (distribuito in Italia da New Tech Spa) ottimo strumento per sbloccare le ghiandole del Meibomio ed i suoi dotti e per miglioare la situazione di blefariti croniche e congiuntiviti ricorrenti tipiche del paziente con DRY EYE
La mia prescrizione terapeutica non può prescindere da alcuni ultimi consigli dietetici e comportamentali.
Se possibile sempre sottolineo l'importanza di una accurata igiene palpebrale, semmai massaggiando delicatamente il bordo libero palpebrale favorendo così la disostruzione delle ghiandole del Meibomio.
L'uso di pezzoline calde la sera è sempre molto utile.
EYEGIENE disribuito in Italia da New Tech Spa
Sempre necessari ed utilissimi sono i lavaggi con soluzione fisiologica sterile.
In studio procedo spesso all'inserimento di punctum plug, riassorbibili o meno.
Prof. Shigeru Kinoshita e Luigi Marino MD PhD
"Dry Eye Experts International Meeting Kyoto JAPAN 2016"
Lo strumento di LUCE PULSATA (distribuito da JANACH) ha anche una fase di 15 minuti di una
maschera a raggi infrarossi, questa fase e' percepita molto bene da parte del paziente.
Io eseguo anche spesso un "WASH OUT" con la Morgan Lens (Marino AIMO 2015 SILO 2015 ) semmai dopo aver praticato un trattamento di luce pulsata con le nuove macchine a ridotta intensità, a tal proposito io sono dell'idea di ridurre il numero di Spot a 3 per occhio, ma fare trattamenti a cadenza mensile, questo nuovo protocollo per la luce pulsata da migliori frutti del precedente.
(Marino ESCRS 2016 WINTER ESCRS 2017 VCR 2016 AIMO 2016 SILO 2017
AICCER 2017 ALOeO 2017 ESASO 2017).
Lo strumento di LUCE PULSATA E-EYE IRLP (distribuito in Italia da New Tech Spa, che uso con
successo da 2 anni, io ora preferisco fare un minore numero di spot, ma tutti i mesi.
Buon successo terapeuto in tutto il mondo (soprattutto in USA) ha anche il LIPIFLOW anche se la procedura ha ancora costi molto elevati qui in Italia, per il monouso che e' molto caro.
Naturalmente una dieta ricca e integratori (omega 3) e vitamine vanno molto bene
basta solo 1 cp al mattino per migliorare la situazione.
Naturalmente bere acqua, mangiare frutta e verdure fresche di stagione va sempre molto bene.
Ultimamente consiglio anche di ascoltare buona musica, dedicandosi un attimo di tranquillita'
questi 15 minuti di relax con l' ascolto di buona musica, probabilmente attraverso le vie e
ssefernti del lobo frontale migliora la lacrimazione riflessa e normalizza quella basale.
Provare per credere!
(L uigi Marino ESCRS 2016 WINTER ESCRS 2017 VCR 2016 AIMO 2016 SILO 2017 AICCER 2017
ALOeO 2017 ESASO 2017 Barcellona).
Una fase del trattamento dello strumento EPI -C di LUCE PULSATA
(distribuito in italia da JANACH)
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