Utente 317XXX
Professori
Mia nonna 90enne (completamente autonoma, e deambulante. . .viveva da sola), 1 mese fa ha subito un ricovero urgente per grave carenza di sodio. Negli ultimi 30anni è sempre stata ipertesa con terapia che a fatica, negli ultimi tempi, riusciva a controllare la pressione alta.
Durante il ricovero per iponatriemia, che è velocemente rientrata nel giro di 2/3giorni, è stata sottoposta a 2 TAC, 1 RM ed 1 EEG tutti con esito negativo (per quanto riguarda gli ultimi eventi): si escludono ictus, ischemie, etc.. ma si evidenzia una stato cronico pregresso (ci dicono) imputabile all’età ed alla lungo periodo di ipertensione di “vasculopatia cerebrale” e che l’iponatriemia ha fatto emergere . . .
La problematica maggiore sia durante P.S. che successivo ricovero è stato l’improvviso cambiamento nel suo stato mentale: afasia fluente continua, agitazione ossessiva permanente, aggressività sia verbale che (a tratti) fisica, momenti di presunta semi-lucidità, cambi repentini di umore. Era ricoverata in medicina ma sono stati richiesti due consulti neurologici ed due psichiatrici.
Dopo 10gg di ricovero è stata dimessa con terapia specifica (oltre alla cura dell’ipertensione) di cardiaoaspirina, 5gg di “Serenase” 3 volte al dì, 1 cp “Seroquel” la sera e1 cp di “cardioasapirina”. Talofen all’occorrenza . . .
A casa è rimasta completamente allettata e quasi immobile con stato di sonnolenza quasi continua aveva enormi difficoltà non solo a mangiare e bere ma in generale a deglutire il curante dato uno stato di blocco urinario ha provveduto a inserire catetere. Non vi erano differenze tra notte e giorno. La terapia, su consulto sempre del curante, è stata sospesa. Cerchiamo di metterla sulla “comoda” per qualche ora al pomeriggio con enormi difficoltà
Ha ripreso a bere e mangiare ma lo stato di aggressività e di agitazione continua (ha parlato quasi ininterrottamente per 36ore) è ripreso con maggior vigore, agita le mani e sembra vedere cose e persone inesistenti, a tratti riconosce i familiari. I farmaci per “tranquillizzarla” e per “passare la notte” ovvero il Talofen (anche 15 gg 3/4volte al dì) ed i sonniferi (prima Endormin poi Stilnox) sembrano del tutto inefficaci (dorme solo dalle 22:30 alle 01:00 di notte e poi inizia a parlare/urlare ed agitarsi)
Riteniamo di dover riprendere in qualche modo la terapia impostata in ospedale ma per ora attendiamo il consulto a domicilio di uno psichiatra-psicologo ed in seguito di un geriatra.
Oltre a temere per la salute fisica del paziente (agitazione ed afasia fluente continua), abbiamo seri problemi di gestione e non conosciamo più il termine “dormire di notte”

[#1] dopo  
Dr. Salvatore Bartolotta

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Gent. Utente come capirà è molto difficile esprimere un giudizio a distanza e tantomeno consigliare terapie .

In presenza di una simile sintomatologia l'approccio si basa inizialmente sul cercare di escludere che vi siano cause curabili dei sintomi neurologici.
In età geriatrica infatti è molto comune che varie patologie o squilibri ( metabolici, elettrolitici, infettivi, endocrini , effetti collaterali dei farmaci) abbiano conseguenze neurologiche e cognitive.

Considerato che la Signora è stata ricoverata in ospedale credo che siano state escluse le cause organiche e potenzialmente reversibili ( ma vale la pena di verificare nella relazione di dimissione o nella cartella clinica) .

Nel periodo dopo la dimissione sono stati ricontrollati gli elettroliti ematici?
E stata indagata la tiroide?
Oltre alla terapia neurologica la paziente assume nuovi farmaci?
E' stata assicurata una corretta idratazione?

In questa fase di delirio acuto spesso si ottengono buoni risultati con il serenase , ma a dosaggi più corposi di quelli che le sono stati consigliati.

Il seroquel non è un farmaco autorizzato per trattare le psicosi correlate alle demenze.
Il talofen non funziona con tutti i pazienti e talvolta innesca reazioni paradosse.
Lo stilnox può essere usato solo per breve tempo e non è molto efficace in questa categoria di pazienti.
Ricordi che questi farmaci richiedono una valutazione dell' ECG (per misurare l'intervallo QT) prima di essere somministrati.

In questi pazienti il raggiungimento di un compenso richiede tempo e monitoraggio continuo , e passa attraverso vari tentativi e variazioni terapeutiche e posologiche.

Le ricordo che prima di iniziare una terapia antipsicotica è presupposto fondamentale ( e anche etico) cercare di identificare eventuali cause organiche curabili del sintomo neurologico .

Con i limti del consulto a distanza.

Cordiali saluti




Dr. Salvatore Bartolotta

[#2] dopo  
Utente 317XXX

Gent.mo Dott. BARTOLOTTA
La ringrazio molto per la sua risposta ovviamente nei limiti del consulto a distanza
Quanto segue per chiarire ed approfondire seguendo i suoi spunti . . .
-Ad oggi anche con ulteriori consulti ed indagini, sono state escluse "cause curabili" e la diagnosi rimane "vasculopatia cerebrale ischemica cronica ed atrofia cerebrale"
-Sono espressamente escluse cause metaboliche, elettrolitiche, endocrine, etc... ed è stata successivaemnte sottoposta ad ulteriori indagini ematiche (inoltre ogni 20gg esegue esami sangue). Non si è, sino ad ora, resa necessaria la reidrataione con flebo. Non sono stati introdotti "nuovi" farmaci ed oltre a quanto evidenziato (Serenase+Seroquel) prende Norvasc ed un gastroprotettore
-Il sodio è normale come gli altri parametri . . .
-Dosaggi più corposi di "Serenase" la fanno entrare in uno stato di sonnolenza quasi continua e non le permettono di idratarsi e di mangiare ("bloccata" la deglutizione).
-Per il Seroquel, sia il neurologo che anche ultimamente un recentissimo consulto Psichiatrico da noi richiesto ne ha confermato la prescrizione: 25mg la sera alle 21
-La valutazione ECG (intervallo QT) è stata fatta

-Tutti i medici da noi interpellati purtroppo . . . concordano sul fatto che le condizioni neurologiche sono permanenti senza possibilità di remissione ed anzi ci suggeriscono di non tenere la nonna a casa ma di ricercare un ricovero in RSA . . . cosa che vorremmo con tutte le nostre forze evitare!
-Considerando che sia Talofen sia Stilnox non raggiungo il risultato di farla riposare la notte . . . esistono altri farmaci da potere sottoporre all'attenzione del nostro curante?

La ringrazio per l'attenzione e la risposta nei limiti di quanto possibile

[#3] dopo  
Dr. Salvatore Bartolotta

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Gentile Signora come capirà non è eticamente accettabile consigliare farmaci a distanza.

Esistono molteplici opzioni terapeutiche , ma bisogna anche tenere presente che talvolta non si riesce a trovare un compenso efficace e bisogna accettare come inevitabili gli eventuali effetti collaterali ( soonolenza principalmente)

Trovare il giusto regime terapeutico richiede un monitoraggio costante e un costante adeguamento posologico , se monitorato strettamente quasi sempre si riesce a trovare un valido compromesso.

Il Seroquel non è approvato per il trattamento delle psicosi correlate alle demenze .



Cordiali saluti
Dr. Salvatore Bartolotta