Irc stadio iv kdoqi, ipert. art.,anemia ipocr.microcitica, iperuricemia
Buongiorno.
Mio figlio di anni 26, altezza 156, peso 54 kg., corporatura esile, nel mese di giugno è stato ricoverato in seguito al rialzo della creatinina, 2,44 associato alla proteinuria e microematuria, valori pressori altrettanto alti 180/110. Eseguita biopisia renale eco guidata veniva dimesso con la diagnosi in oggetto.
Terapia e controllo dopo 20 gg.
Antra 20 mg 1 cp 0re 8,00
Deltacortene 25 mg 1 cp a giorni alterni 0re 8,00
Bicarbonato di sodio 2 grammi/die
Lederfolin 1 cp 0re 8,00
Ca carbonato 500 mg 1 cpx2 ai pasti principali
Triatec 10 mg 1 cp ore 8,00
Adalat crono 30 mg 1 cp ore 20,00
Zyloric 300 mg 1/2 cp ore 14,00
Eprex 4000 UI
1 fl s.c. x 3/settimana.
Gli esami eseguiti al controllo erano rientrati di pochissimo e la creatinina si era stabilizzata a 3,1. Il nefrologo consigliava di sospendere il calciocarbonato e assumere Foznol 1000 mg e ridurre Eplex 4000 1flx2 settimana. Per il resto continua terapia in atto.
I successivi analisi al controllo del 19/7/2011 sono:
Urea 81
Creatinina 3,0
Acido urico 5.7
Proteine totali 7.0
Potassio (K) indiretto 4,5
Calcio (ca) 9,7
Fosforo inorganico (P) 3,9
Diuresi nelle 24h 2.250
Sodio Urinario 108
In seguito a tali risultati il nefrologo consigliava di ridurre Eprex 4000 1fl. a settimana.
e di eseguire una dieta aproteica con prodotti farmaceutici "aproten".
Il successivo controllo è previsto il giorno 20 agosto prossimo e sono già in possesso dei risultati delle analisi da portare allo specialista.
Azotemia 78,0
Glicemia 76
Creatininemia 3,60
Colosterolemia tot. 174
Colosterolo hdl 47
calcemia 10,60
Fosforemia 5,20
Sodiemia 141,0
Potassiemia 4,90
Creatinuria 76,0 creatinuria nelle 24h 1,7
Clearance della Creatinina 33,0
Proteinuria 162 mg/dl 3645 mg/24h
Diuresi 24h 2250
Non capisco i valori di questi ultimi esami che tra l'altro variano tra laboratori ed aspetto con ansia la prossima visita. Chiedo pertanto un consulto alla SS.VV poichè la creatinina, valore significativo dell'IRC sia potuto aumentare in pochi giorni nonostante la terapia in atto e la dieta drastica che segue alla lettera la grammatura.
Mio figlio ha molta fiducia e c'è la sta mettendo tutta, ha un carattere molto forte e sa di non poter guarire, ma perlomeno spera di bloccare la progressione della malattia e che se non dovesse riuscire perché deve ricorrere alla dialisi, ha detto che preferisce suicidarsi.
In famiglia siamo molto preoccupati per quello che ha detto.
Chiedo ora:
E' possibile un aumento della creatinina in pochi giorni;
Sarà sbagliata la terapia
Mi chiedo per ultimo come mai nonostante con una dieta drastica e costosa non ha avuto miglioramenti o stabilità?
E' possibile che nella dieta deve consumare 400 gr. di verdure ogni giorno? Non mi convince.
Attendo con ansia Vs. risposte. Grazie
Mio figlio di anni 26, altezza 156, peso 54 kg., corporatura esile, nel mese di giugno è stato ricoverato in seguito al rialzo della creatinina, 2,44 associato alla proteinuria e microematuria, valori pressori altrettanto alti 180/110. Eseguita biopisia renale eco guidata veniva dimesso con la diagnosi in oggetto.
Terapia e controllo dopo 20 gg.
Antra 20 mg 1 cp 0re 8,00
Deltacortene 25 mg 1 cp a giorni alterni 0re 8,00
Bicarbonato di sodio 2 grammi/die
Lederfolin 1 cp 0re 8,00
Ca carbonato 500 mg 1 cpx2 ai pasti principali
Triatec 10 mg 1 cp ore 8,00
Adalat crono 30 mg 1 cp ore 20,00
Zyloric 300 mg 1/2 cp ore 14,00
Eprex 4000 UI
1 fl s.c. x 3/settimana.
Gli esami eseguiti al controllo erano rientrati di pochissimo e la creatinina si era stabilizzata a 3,1. Il nefrologo consigliava di sospendere il calciocarbonato e assumere Foznol 1000 mg e ridurre Eplex 4000 1flx2 settimana. Per il resto continua terapia in atto.
I successivi analisi al controllo del 19/7/2011 sono:
Urea 81
Creatinina 3,0
Acido urico 5.7
Proteine totali 7.0
Potassio (K) indiretto 4,5
Calcio (ca) 9,7
Fosforo inorganico (P) 3,9
Diuresi nelle 24h 2.250
Sodio Urinario 108
In seguito a tali risultati il nefrologo consigliava di ridurre Eprex 4000 1fl. a settimana.
e di eseguire una dieta aproteica con prodotti farmaceutici "aproten".
Il successivo controllo è previsto il giorno 20 agosto prossimo e sono già in possesso dei risultati delle analisi da portare allo specialista.
Azotemia 78,0
Glicemia 76
Creatininemia 3,60
Colosterolemia tot. 174
Colosterolo hdl 47
calcemia 10,60
Fosforemia 5,20
Sodiemia 141,0
Potassiemia 4,90
Creatinuria 76,0 creatinuria nelle 24h 1,7
Clearance della Creatinina 33,0
Proteinuria 162 mg/dl 3645 mg/24h
Diuresi 24h 2250
Non capisco i valori di questi ultimi esami che tra l'altro variano tra laboratori ed aspetto con ansia la prossima visita. Chiedo pertanto un consulto alla SS.VV poichè la creatinina, valore significativo dell'IRC sia potuto aumentare in pochi giorni nonostante la terapia in atto e la dieta drastica che segue alla lettera la grammatura.
Mio figlio ha molta fiducia e c'è la sta mettendo tutta, ha un carattere molto forte e sa di non poter guarire, ma perlomeno spera di bloccare la progressione della malattia e che se non dovesse riuscire perché deve ricorrere alla dialisi, ha detto che preferisce suicidarsi.
In famiglia siamo molto preoccupati per quello che ha detto.
Chiedo ora:
E' possibile un aumento della creatinina in pochi giorni;
Sarà sbagliata la terapia
Mi chiedo per ultimo come mai nonostante con una dieta drastica e costosa non ha avuto miglioramenti o stabilità?
E' possibile che nella dieta deve consumare 400 gr. di verdure ogni giorno? Non mi convince.
Attendo con ansia Vs. risposte. Grazie
[#1]
Dr. Remo Luciani
Nefrologo
839 52 6
Egregio Utente,
ho letto con interesse la vostra segnalazione:dai dati da Voi segnalati non è presente la diagnosi istologica relativa alla biopsia renale eseguita da vostro figlio.Risulta di fondamentale importanza suddetto dato,al fine di dare dei numeri precisi in termini di prognosi.
Per quanto riguarda la variabilità degli esami di laboratorio,essi effettivamente possono variare in termini di qualche decimale,da un laboratorio all'altro;in tale contesto è utile ripetere i controlli degli esami ematochimici sempre nello stesso laboratorio.
Per quanto riguarda la dieta ed il consumo di verdure,tale datop dipende dal tipo di verdure (più o meno ricche di potassio);sarebbe utile saper quali verdure sono prese in considerazione.
I miei più cordiali saluti resto in attesa delle infomazioni suddette
ho letto con interesse la vostra segnalazione:dai dati da Voi segnalati non è presente la diagnosi istologica relativa alla biopsia renale eseguita da vostro figlio.Risulta di fondamentale importanza suddetto dato,al fine di dare dei numeri precisi in termini di prognosi.
Per quanto riguarda la variabilità degli esami di laboratorio,essi effettivamente possono variare in termini di qualche decimale,da un laboratorio all'altro;in tale contesto è utile ripetere i controlli degli esami ematochimici sempre nello stesso laboratorio.
Per quanto riguarda la dieta ed il consumo di verdure,tale datop dipende dal tipo di verdure (più o meno ricche di potassio);sarebbe utile saper quali verdure sono prese in considerazione.
I miei più cordiali saluti resto in attesa delle infomazioni suddette
Dr. Remo Luciani
[#2]
dopo
Utente
Egr. dr. Luciani, innanzitutto grazie per aver risposto.
Purtroppo non sono a conoscenza dei risultati della biopsia, e non ho ancora la cartella clinica. Mi dicono che il risultato della biopsia è in fase di refertazione. Tuttavia a mio figlio è stato detto che trattasi di GLOMERULONEFRITE DI IGA. Per quanto riguarda le analisi, gli è stato detto di ripeterli come giustamente dice Lei. Infatti, proprio dopodomani li farà e poi il 30 agosto ritorna a visita.
Per quel che riguarda la dieta, purtroppo le verdure cotte non li gusta e le mangia crude. Anche la dietologa del renal diet è stata messa a conoscenza di questo, in vero trattasi di: Cetrioli -carote -pomodori - radicchio rosso -scarola -pan di zucchero insalata riccia.
Attendo con ansia Sua risposta.
Saluti.
Purtroppo non sono a conoscenza dei risultati della biopsia, e non ho ancora la cartella clinica. Mi dicono che il risultato della biopsia è in fase di refertazione. Tuttavia a mio figlio è stato detto che trattasi di GLOMERULONEFRITE DI IGA. Per quanto riguarda le analisi, gli è stato detto di ripeterli come giustamente dice Lei. Infatti, proprio dopodomani li farà e poi il 30 agosto ritorna a visita.
Per quel che riguarda la dieta, purtroppo le verdure cotte non li gusta e le mangia crude. Anche la dietologa del renal diet è stata messa a conoscenza di questo, in vero trattasi di: Cetrioli -carote -pomodori - radicchio rosso -scarola -pan di zucchero insalata riccia.
Attendo con ansia Sua risposta.
Saluti.
[#3]
Dr. Remo Luciani
Nefrologo
839 52 6
Egregia Signora,
per quanto riguarda la patologia "glomerulonefrite da IgA" va vista la tipologia ed il grado di aggressività della patologia documentato dalla biopsia.In base al grado si dà un giudizio prognostico in merito.
Sulla dieta alcune considerazioni: prima di tutto è opportuno dire che una buona gestione della dieta,permette di garantire non la guarigione ma un rallentamento della progressione;il potassio di suo figlio sembra ben controllato e quindi il programma dietetico sembra ben bilanciato;in tal senso ridurrei il consumo di pomodori crudi e cetrioli più ricchi di potassio.In generale,a parte i valori di creatinina che di fatto sono solo un indice di ridotto funzionamente dei reni,gli altri parametri (emoglobina,metabolismo calcio fosforico,potassio) risultano nei limiti.Quindi ritengo la gestione della terapia conservativa ottimale.
resto a disposizione per chiarimenti
per quanto riguarda la patologia "glomerulonefrite da IgA" va vista la tipologia ed il grado di aggressività della patologia documentato dalla biopsia.In base al grado si dà un giudizio prognostico in merito.
Sulla dieta alcune considerazioni: prima di tutto è opportuno dire che una buona gestione della dieta,permette di garantire non la guarigione ma un rallentamento della progressione;il potassio di suo figlio sembra ben controllato e quindi il programma dietetico sembra ben bilanciato;in tal senso ridurrei il consumo di pomodori crudi e cetrioli più ricchi di potassio.In generale,a parte i valori di creatinina che di fatto sono solo un indice di ridotto funzionamente dei reni,gli altri parametri (emoglobina,metabolismo calcio fosforico,potassio) risultano nei limiti.Quindi ritengo la gestione della terapia conservativa ottimale.
resto a disposizione per chiarimenti
[#4]
dopo
Utente
Buongiorno dottore.
Come Le dicevo non abbiamo ancora la cartella clinica, ma appena è nelle ns possibilità la ricontatterò.
E' vero, mio figlio mangia troppo pomodori e cetrioli, e se la ragione è questa non sappiamo come sostituirli, d'altra parte deve consumare 400 grammi di verdure al giorno tra pranzo e cena e diventa difficile. Ho visto che ci sono già i finocchi, cosa consiglia dr?
Grazie
Come Le dicevo non abbiamo ancora la cartella clinica, ma appena è nelle ns possibilità la ricontatterò.
E' vero, mio figlio mangia troppo pomodori e cetrioli, e se la ragione è questa non sappiamo come sostituirli, d'altra parte deve consumare 400 grammi di verdure al giorno tra pranzo e cena e diventa difficile. Ho visto che ci sono già i finocchi, cosa consiglia dr?
Grazie
[#5]
Dr. Remo Luciani
Nefrologo
839 52 6
Egregia Signora,
prima di tutto la tranquillizzo nuovamente sui livelli di potassio di suo figlio che da quanto riportato sono nella norma.In merito ad i cetrioli e pomodori il mio consiglio teneva conto del fatto che di solito di questi due alimenti si abusa soprattutto nel periodo estivo.In generale sia pomodori che cetrioli contengono quantità accettabili di potassio (pomodori da insalata 204 mg/100 g e cetrioli 147 mg/100 grammi).Considerando che vs figlio non mangia verdure cotte considerate anche per variare i seguenti alimenti: ravanelli (233 mg/100 grammi) sedano (260 mg/100 grammi) la cipolla (146 mg/100 grammi).I finocchi hanno un quantitativo più alto (414 mg/100 grammi e quindi vanno mangiati con moderazione.
Io consiglierei quindi ad esempio: a pranzo lattuga (247 mg/100 grammi) con pomodori da insalata per un peso complessivo (insalata+pomodori) di 200 grammi e a cena un pinzimonio con ravanelli e sedano e cetrioli.Al limite i cetrioli possono essere aggiunti nella lattuga al posto dei pomodori.Consiglio inoltre di non divenire schiavi della grammatura 20 grammi in più o meno non cambiano nulla.
A disposizione per chiarimenti la saluto
prima di tutto la tranquillizzo nuovamente sui livelli di potassio di suo figlio che da quanto riportato sono nella norma.In merito ad i cetrioli e pomodori il mio consiglio teneva conto del fatto che di solito di questi due alimenti si abusa soprattutto nel periodo estivo.In generale sia pomodori che cetrioli contengono quantità accettabili di potassio (pomodori da insalata 204 mg/100 g e cetrioli 147 mg/100 grammi).Considerando che vs figlio non mangia verdure cotte considerate anche per variare i seguenti alimenti: ravanelli (233 mg/100 grammi) sedano (260 mg/100 grammi) la cipolla (146 mg/100 grammi).I finocchi hanno un quantitativo più alto (414 mg/100 grammi e quindi vanno mangiati con moderazione.
Io consiglierei quindi ad esempio: a pranzo lattuga (247 mg/100 grammi) con pomodori da insalata per un peso complessivo (insalata+pomodori) di 200 grammi e a cena un pinzimonio con ravanelli e sedano e cetrioli.Al limite i cetrioli possono essere aggiunti nella lattuga al posto dei pomodori.Consiglio inoltre di non divenire schiavi della grammatura 20 grammi in più o meno non cambiano nulla.
A disposizione per chiarimenti la saluto
[#6]
dopo
Utente
Grazie per le tempestive risposte dr.Luciani.
Giusto per la precisione dr., io sono il padre del ragazzo, ma mia moglie e altrettanto preoccupata per la salute di ns figlio. Di sicuro Lei capisce il ns. stato d'animo in questi mesi ed ogni confronto ci aiuta tutti ad andare avanti.
Grazie ancora dr. faremo come Lei ci ha consigliati, e poi Le faccio anche sapere i risultati delle prossime analisi.
Buona giornata e buon lavoro.
Giusto per la precisione dr., io sono il padre del ragazzo, ma mia moglie e altrettanto preoccupata per la salute di ns figlio. Di sicuro Lei capisce il ns. stato d'animo in questi mesi ed ogni confronto ci aiuta tutti ad andare avanti.
Grazie ancora dr. faremo come Lei ci ha consigliati, e poi Le faccio anche sapere i risultati delle prossime analisi.
Buona giornata e buon lavoro.
[#8]
dopo
Utente
Salve dr. Luciani.
Come Le avevo detto, riporto l'esito degli ultimi esami:
azotemia76
glicemia 65
uricemia 6,40
creatininemia 3.2
colesterolomia totale 161
calcemia 10,10
fosforemia 4,30
sodiemia 141,0
potassiemia 4,80
proteinuria 102 mg/dl 2116 mg/ 24 h
diuresi 24/h 2075 cc (questo dato risulta errato, quello giusto è 2,750 cc.)
ESAME URINE COMPLETO:
emoglubina +- 0.03
bilirubina - 0.0 mg/dl
ph 7
peso specifico 1,0007
proteine +2 150 mg/dl
urobilinogeno +- 0.2
ESAME DEL SEGMENTO
eritrociti 62
leucociti 7
batteri 628
cellule basse vie 2
ossalati di calcio 44
Come vede dr. i valori sono leggermente rientrati, grazie anche anche al Suo suggerimento, in più, ha bevuto circa 2,00 lit. di acqua al giorno. Il prossimo contro è per il 2 ottobre. Il nefrelogo ha consigliato di assumere per la pressione 2 cpr al dì di adalat 30 mg e una cpr di triatec 5 mg.
Cosa ne pensa dr?
La saluto cordialmente
Come Le avevo detto, riporto l'esito degli ultimi esami:
azotemia76
glicemia 65
uricemia 6,40
creatininemia 3.2
colesterolomia totale 161
calcemia 10,10
fosforemia 4,30
sodiemia 141,0
potassiemia 4,80
proteinuria 102 mg/dl 2116 mg/ 24 h
diuresi 24/h 2075 cc (questo dato risulta errato, quello giusto è 2,750 cc.)
ESAME URINE COMPLETO:
emoglubina +- 0.03
bilirubina - 0.0 mg/dl
ph 7
peso specifico 1,0007
proteine +2 150 mg/dl
urobilinogeno +- 0.2
ESAME DEL SEGMENTO
eritrociti 62
leucociti 7
batteri 628
cellule basse vie 2
ossalati di calcio 44
Come vede dr. i valori sono leggermente rientrati, grazie anche anche al Suo suggerimento, in più, ha bevuto circa 2,00 lit. di acqua al giorno. Il prossimo contro è per il 2 ottobre. Il nefrelogo ha consigliato di assumere per la pressione 2 cpr al dì di adalat 30 mg e una cpr di triatec 5 mg.
Cosa ne pensa dr?
La saluto cordialmente
[#9]
Dr. Remo Luciani
Nefrologo
839 52 6
Egregia signora,
Sicuramente le analisi risultano meglio compensate dopo una fase iniziale.A questo punto alcune domande: il ragazzo ha fatto boli di cortisone? Se fatti a che dosaggio? Il risultato della biopsia e' disponibile? Solo con questo si puo' dare un giudizio prognostico corretto.
In attesa di suddetti dati vi saluto.
Sicuramente le analisi risultano meglio compensate dopo una fase iniziale.A questo punto alcune domande: il ragazzo ha fatto boli di cortisone? Se fatti a che dosaggio? Il risultato della biopsia e' disponibile? Solo con questo si puo' dare un giudizio prognostico corretto.
In attesa di suddetti dati vi saluto.
[#10]
dopo
Utente
Caro dottore, ancora non conosciamo il risultato della biopsia. Proprio stamattina ho sollecitato il rilascio della cartella clinica.
Non ha mai fatto boli di cortisone, solo dopo le dimissione gli è stato prescritto il deltacortene da 25 mg. una compressa a giorni alterni ed il primo mese ha avuto qualche dolorino alle gambe, ora sembra sia sparito.
La saluto.
Non ha mai fatto boli di cortisone, solo dopo le dimissione gli è stato prescritto il deltacortene da 25 mg. una compressa a giorni alterni ed il primo mese ha avuto qualche dolorino alle gambe, ora sembra sia sparito.
La saluto.
[#11]
dopo
Utente
Egr. dr. Luciani,.
Come le dicevo riporto integralmente il risultato della biopsia eseguita il 18.6.2012:
IMMUNOFLUORESCENZA: positiva per IgA e C3 (1+/4) a livello capillare glomerulare.
MICROSCOPIA OTTICA:
Glomeruli: sono presenti 13 glomeruli, di cui 8 globalmente sclerotici. Nei rimanenti si apprezza diffusa espansione della matrice mesangiale, accompagnata da incremento della cellularità mesangiale. In un glomerulo si osserva semiluna semicircilare ed in un altro semiluna interessante il 25% del flocculo glomerulare.
Tubolo-interstizio: diffusa atrofia tubolare. Diffusa fibrosi interstiziale di grado moderato-severo.
Arteriole, arterie: le arteriole mostrano ialinosi medio-intimale con riduzione del lume vascolare. Le arterie mostrano lieve iperplasia della tonaca media.
CONCLUSIONI.
Quadro istologico compatibile con glomerulonefrite IgA mesangiale in un contesto di nefropatia cronica avanzata.
RISULTATI ULTIMI ANALISI DEL 28 SETTEMBRE.
Azotemia 81,0
Uricemia 7,00
Creatinemia 3,00
Calcemia 9,80
Fosforemia 4,80
Sodiemia 139,0
Potassiemia 5,40
Proteine totali 6,3
Proteinuria 69 m/g 2242 mg/ 24H
Diuresi 24H 3250 cc
ESAME URINE COMPLETO:
emoglubina +- 0.03
bilirubina - 0.0 mg/dl
ph 6,5
peso specifico 1,008
proteine +2 100 mg/dl
urobilinogeno +- 0.2
ESAME DEL SEDIMENTO
eritrociti 34
leucociti 5
batteri 490
cellule basse vie 1
ossalati di calcio 24
ULTIMA TERAPIA CONSIGLIATA:
Antra 20 mg 1 cp 0re 8,00
Deltacortene 1/2 cp da 25 mg a giorni alterni 0re 8,00
Bicarbonato di sodio 2 grammi/die
Lederfolin 1 cp 0re 8,00
Foznol 1000 mg 3 cp. al dì pasti principali
Triatec 1/2 cp. da 10 mg ore 8,00
Adalat crono 30 mg 2 cp al dì
Zyloric 300 mg 1 cp ore 14,00
Eprex 6000 UI 1 fiala a settimana
Prossimo controllo il 20 novembre.
Cosa ne pensa dr.??
Come le dicevo riporto integralmente il risultato della biopsia eseguita il 18.6.2012:
IMMUNOFLUORESCENZA: positiva per IgA e C3 (1+/4) a livello capillare glomerulare.
MICROSCOPIA OTTICA:
Glomeruli: sono presenti 13 glomeruli, di cui 8 globalmente sclerotici. Nei rimanenti si apprezza diffusa espansione della matrice mesangiale, accompagnata da incremento della cellularità mesangiale. In un glomerulo si osserva semiluna semicircilare ed in un altro semiluna interessante il 25% del flocculo glomerulare.
Tubolo-interstizio: diffusa atrofia tubolare. Diffusa fibrosi interstiziale di grado moderato-severo.
Arteriole, arterie: le arteriole mostrano ialinosi medio-intimale con riduzione del lume vascolare. Le arterie mostrano lieve iperplasia della tonaca media.
CONCLUSIONI.
Quadro istologico compatibile con glomerulonefrite IgA mesangiale in un contesto di nefropatia cronica avanzata.
RISULTATI ULTIMI ANALISI DEL 28 SETTEMBRE.
Azotemia 81,0
Uricemia 7,00
Creatinemia 3,00
Calcemia 9,80
Fosforemia 4,80
Sodiemia 139,0
Potassiemia 5,40
Proteine totali 6,3
Proteinuria 69 m/g 2242 mg/ 24H
Diuresi 24H 3250 cc
ESAME URINE COMPLETO:
emoglubina +- 0.03
bilirubina - 0.0 mg/dl
ph 6,5
peso specifico 1,008
proteine +2 100 mg/dl
urobilinogeno +- 0.2
ESAME DEL SEDIMENTO
eritrociti 34
leucociti 5
batteri 490
cellule basse vie 1
ossalati di calcio 24
ULTIMA TERAPIA CONSIGLIATA:
Antra 20 mg 1 cp 0re 8,00
Deltacortene 1/2 cp da 25 mg a giorni alterni 0re 8,00
Bicarbonato di sodio 2 grammi/die
Lederfolin 1 cp 0re 8,00
Foznol 1000 mg 3 cp. al dì pasti principali
Triatec 1/2 cp. da 10 mg ore 8,00
Adalat crono 30 mg 2 cp al dì
Zyloric 300 mg 1 cp ore 14,00
Eprex 6000 UI 1 fiala a settimana
Prossimo controllo il 20 novembre.
Cosa ne pensa dr.??
Questo consulto ha ricevuto 12 risposte e 3.1k visite dal 14/08/2012.
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