Utente 263XXX
Gent.mo Professore vorrei un parere sul risultato della TAC eseguita da mia madre (anni 59) nell’ambito del normale follow-up, dopo aver subito 2 anni fa (febbraio 2005) gastroresezione subtotale e colecistestomia per adenoCA scarsamente differenziato dello stomaco (T2-N0-Mx).
Le sue condizioni generali sono ottime, non presenta segni di ittero e l’oncologo che la segue sembra abbastanza disorientato.

17/01/2007 - TC ADDOME INFERIORE E SUPERIORE CON MDC
Si conferma la marcata dilatazione delle vie biliari intra ed extra-epatiche. A livello dell’ilo epatico è presente del tessuto solido, ipodenso, di natura eteroformativa che avvolge a manicotto il coledoco e l’arteria epatica comune. Il coledoco a monte dell’ostacolo presenta un diametro di 14 mm.
Piccoli linfonodi del diametro di circa 1 cm sono presenti nell’intercavo aorta-cava ed a livello della radice del mesentere.
Modica quantità di versamento nello scavo di Douglas.
Non alterazioni densiometriche a carico di milza, pancreas, surreni e reni.
Nulla da segnalare a carico degli organi pelvici.

23/01/2007 - ESAMI EMATOLOGICI
ldh 406 (150-450)
urea 0.29 (0.18-0.50)
creatinina 0.8 (0.6-1.1)
calcio 8.9 (8.4-10.2)
sodio 140 (135-148)
potassio 3.8 (3.5-5.3)
got 44 (2-40)
gpt 52 (2-40)
bilirubina totale 0.97 (0.15-1)
bilirubina diretta 0.06 (0.00-0.25)
proteine totali 7.1 (6.2-8.3)
ferro 102 (55-140)
ca 19-9 11 (0-31)
cea 5.3 (0-5)

25/01/2007 - GASTROSCOPIA
Esiti di gastroresezione subtotale, la mucosa residua appare rosea esente da lesioni, ben accessibile l’ansa afferente che appare breve ed elastica.

La ringrazio per la collaborazione e per i suggerimenti che potrà darmi.
Lucia

[#1]  
Dr. Carlo Pastore

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Cara Lucia,

sembra trattarsi di una ripresa di malattia a livello dell'ilo epatico. Sarebbe utile la trascrizione completa dell'esame istologico iniziale. Io procederei nel modo seguente: 1. in primo luogo si dovrebbe procedere ad una stadiazione completa con una TC total body + cranio con m.d.c (e non solo addome-pelvi), 2. è opportuno valutare la possibilità o meno di un secondo intervento chirurgico (qualora il resto dell'organismo non sia stato macroscopicamente interessato dalla malattia), 3. una chemioterapia mi sembra indicata (sia che si proceda ad intervento sia che non vi si proceda). Utile inoltre una valutazione radioterapica, in caso non si intervenga, per verificare (immagini TC alla mano) se vi è spazio per una irradiazione.

Sempre a disposizione per ulteriori delucidazioni e consigli,

un caro saluto

Dr. Carlo Pastore
Dr. Carlo Pastore
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[#2]  
Prof. Filippo Alongi

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Gentile signora,
concordo con il collega sulla la gestione del caso dando la priorità alla chirurgia(se fattibile)+chemioterapia(pre o post intervento), qualora la malattia manifesti la ripresa di malattia solo in quella sede. In caso di non operabilità, la radioterapia troverebbe uno spazio di applicabilità, previa valutazione del sito da trattare con TC di centratura con mdc o possibilmente con TC/PET con FDG, in modo da aggiungere una "sovradose" di radiazioni sulla sede di maggiore attività metabolica. E' inoltre possibile che siano utili metodiche più avanzate di radioterapia per proteggere maggiormente gli organi sani circostanti(Tomoterapia o Radioterapia ad intensità modulata-IMRT).

Cordiali saluti
dr.Filippo Alongi
Prof. Filippo Alongi
Professore associato di Radioterapia
Direttore Radioterapia Oncologica, Ospedale S.Cuore Don Calabria di Negrar(Verona),

[#3]  
25413

Cancellato nel 2013
Gentile Utente,
quello che scrive fa seriamente pensare ad una drammatica ripresa di malattia, anche se originariamente la neoplasia era in uno stadio relativamente basso (T2N0M0).
Non mi stupisce che l'endoscopia sia negativa perché la ripresa di malattia dopo una neoplasia gastrica di solito NON è sul moncone gastrico quanto a livello peritoneale.
Una ripresa limitata al peduncolo epatico non è verosimile, piuttosto la presenza di linfonodi in sede interaortocavale e di versamento libero in addome sono segni molto probanti di carcinosi peritoneale.
In queste condizioni non è ragionevolmente pensabile alcun tipo di intervento chirurgico, se non una esplorazione laparoscopica che, se possibile, definisca meglio la situazione. Dico "se possibile" perché siamo sicuramente davanti ad un quadro addominale caratterizzato da multiple aderenze viscerali, quindi l'accesso laparoscopico può non essere praticabile.
Anche nella augurabile (ma sfortunatamente non probabile) ipotesi che i linfonodi e il versamento non siano neoplastici ma solo reattivi, un "encasement neoplastico" del peduncolo epatico non è trattabile chirurgicamente. Qualora dovesse insorgere ittero, l'unica possibilità palliativa è il posizionamento di una endoprotesi nella via biliare per via endoscopica.
Una PET-TAC può essere una valida alterativa all'esplorazione laparoscopica.
Giovanni D. Tebala

[#4]  
Dr. Giovanni Piazza

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Gentile Utente,
la presenza di adenopatia ilare epatica,in un paziente come la Signora in oggetto è verosimilmente sintomatica di secondarismo.
Dico verosimile e non sicura poichè nonostante il quadro radiologico non vi è movimento dei marcatori, ed inoltre non si segnalano quadri radiologici suggestivi di interessamento peritoneale che, spesso sono l'anticamera di una drammatica evoluzione.
Look chirurgico? A dire il vero non mi sento di eseguire debulking linfonodale su una paziente asintomatica con unico riscontro radiologico! Sono convinto che una indagige PET potrebbe essere più esaustiva di altre metodiche.
Inoltre l'eventuale prima linea per malattia metastatica da primito gastrico può spostare l'ago della bilancia della sopravvivenza globale, ma non concordo su un trattamento radiante che non farebbe altro che agevolare la manifestazioni di complicanze attiniche difficili da gestire a questo livello.
Cordialmente Dr.Giovanni Piazza
Dr. Giovanni Piazza
Chirurgo Oncologo
www.Gruppopalermomedica.blogspot.com
www.drgiovannipiazza.blogspot.com

[#5] dopo  
Utente 263XXX

Grazie di cuore a tutti per le vostre sollecite risposte.
In effetti proprio ieri mia mamma ha eseguito un indagine PET, di cui avremo il risultato tra una settimana.
Nel frattempo ha ripetuto gli esami ematologici che hanno mostrato un completo rientro nella normalità dei parametri epatici (bilirubina, GOT e GPT)con un unico valore alterato, quello delle GAMMA GT a 170, parametro che non era stato analizzato in precedenza (vuol dire qualcosa?).
Riporto, per completezza del quadro, il risultato dell'esame istologico eseguito dopo l'intervento di gastroresezione:
"Adenocarcinoma scarsamente differenziato, con aree mucinose (muco extracellulare), ulcerato, infiltrante a tutto spessore la muscolatura propria della parete gastrica con interessamento di stromi periparietali e di strutture vascolari.Istiocitosi dei seni, NON infiltrazione neoplastica di 10 linfonodi della piccola curva, 6 linfonodi sottopilorici, 3 linfonodi della grande curva, 6 linfonodi del tripode, 2 linfonodi renali..NON infiltrazione neoplastica ai margini superiore ed inferiore della resezione e omento.PT2b N0 Mx".
Grazie ancora per quello che potrete dirmi.

[#6]  
Dr. Carlo Pastore

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Cara Lucia,

attendiamo a questo punto l'esito dell'esame PET, anche se a mio avviso bisogna procedere secondo i punti che ho sottolineato nel precedente consulto. Infatti la PET può aggiungere delle informazioni di attività della lesione ma comunque tale formazione va trattata con qualche modalità.

Sempre a disposizione,

cari saluti

Dr. Carlo Pastore
Dr. Carlo Pastore
https://www.ipertermiaitalia.it/

[#7] dopo  
Utente 263XXX

Gentilissimi Dottori,
vi trascrivo l'esito della PET di mia mamma:
La tomografia per emissione di positroni con tracciante di metabolismo glucidico, eseguita mediante correzione dell’attenuazione con impiego di tecnica TC, visualizza una distribuzione del tracciante, notevolmente disomogenea in ambito epatico, per la presenza di aree non focali, relativamente ipofissanti. In particolare, risulta a basso gradiente di concentrazione la formazione dell’ilo epatico segnalata all’esame anatomico di riferimento.
Non significativamente captanti i piccoli linfonodi nell’intercavo aorta-cava e del ventaglio mesenterico.
Niente altro da segnalare nel restante ambito corporeo esplorato, dalla base cranica al terzo prossimale degli arti inferiori.
Conclusione: i reperti descritti, visto il basso gradiente di concentrazione, appaiono di non univoca interpretazione. La modesta attività metabolica, potrebbe dipendere, almeno in parte, dalla bassa affinità del tracciante alla malattia nota.
Che cosa significa???
Cosa è meglio fare adesso?
Grazie per la vostra disponibilità.

[#8]  
Prof. Filippo Alongi

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Cara Signora,
il referto PET risulta, riportato in questo modo, poco significativo per le interpretazioni del caso. Infatti la dicitura "..nell'ambito epatico.."significa, ad esempio, ben poco ai nostri fini.
Le consiglio vivamente di far visionare le immagini dall'oncologo che la segue. Solo da una visione diretta e con un raffronto con le immagini della TC si possono dirimenre i dubbi legati alle sedi di sospetta ripresa di malattia. E' importante capire il SUV utilizzato per rilevare queste "lesioni ipocaptanti" refertate, un parametro di notevole interesse, che probabilmente il suo oncologo potrà ottenere dall'incartamento delle lastre PET.
Cordialità
Dr.Filippo Alongi
Prof. Filippo Alongi
Professore associato di Radioterapia
Direttore Radioterapia Oncologica, Ospedale S.Cuore Don Calabria di Negrar(Verona),