Carcinoma polmonare non a piccole cellule

Gentile Utente,
Pur considerando che non spetta allo specialista via web esprimere giudizi sulle scelte di colleghi che hanno potuto visitare il paziente e valutare da vicino tutti gli esami eseguiti, posso dire, giusto in linea di principio che:
1. In genere si attende una tipizzazione diagnostica precisa prima di iniziare una chemioterapia, sempre che vi sia una possibilità di approntare rapidamente una procedura diagnostica bioptica che permetta di ottenere rapidamente una precisazione sull'istotipo e magari su dati molecolari come la mutazione di EGFR (per gli adenocarcinomi).
2. La presenza di sintomi rilevanti o la richiesta di cura prima possibile da parte del paziente, può portare a derogare da quanto detto sopra scegliendo alternative come quella descritta che tuttavia va pesata anche sulle condizioni generali del paziente, sulle eventuali patologie concomitanti e sull'età.
Personalmente, in assenza di problematiche rilevanti come quelle indicate al punto 2 preferisco agire come indicato al punto 1.

Cordiali Saluti

Dr Vito Barbieri
direttore Struttura Complessa di Oncologia
Azienda Ospedaliera Pugliese-Ciaccio - Catanzaro

Gentile Dr. Barbieri,
innanzitutto grazie mille per la rapida risposta.
La malattia di papà (58 anni e nessun'altra patologia concomitante) è abbastanza asintomatica. Gli unici fastidi sono: una leggera tosse e dispnea nei casi in cui esegue un'attività motoria più impegnativa (come salire le scale).

La nostra paura più grande è che non essendo definito bene il tipo di lesione la chemioterapia al cisplatino possa non portare alcun beneficio se non gli effetti collaterali della terapia stessa.

Intanto dalla data della diagnosi sono passate un paio di settimane e abbiamo difficoltà a prendere una decisione perché noi vorremmo la diagnosi esatta mentre il medico sostiene che è fondamentale avviare la chemio e fra qualche mese rieseguire la broncoscopia affinché possa essere affiancato al cisplatino un farmaco più specifico.

Devo insistere affinché papà venga risottoposto a broncoscopia? O considerato il tempo gia trascorso conviene avviare la chemio col cisplatino?
Che tempi generalmente occorrono per ottenere una caratterizzazione precisa della lesione?

Ancora grazie per la risposta

Non posso conoscere i tempi per questo percorso diagnostico nella sede in cui si trova, tuttavia in genere bastano pochi giorni per ottenere una broncoscopia ed altri 7-10 gg per il risultato istologico (magari ancora altri 10 gg se si vuole attendere anche una evetuale analisi molecolare). Il tutto per aver indicazioni più precise su quale farmaco aggiungera fin dall'inizio al cisplatino (che rappresenta essenzialmente la base di quasi tutte le chemioterapie in questa neoplasia).

L'opzione scelta è una possibile, come è anche possibile iniziare comunque con un farmaco aggiunto al cisplatino (doppietta), da sostituire in caso l'esame istologico ne facesse risultare un po' più attivo un altro. Non si può però dire che il cisplatino da solo non debba sortire alcun effetto (!!).
Rimane l'opzione già detta sopra, trattandosi di malattia non sintomatica (salvo altri elementi di urgenza noti ai medici curanti), di fare rapidamente il percorso diagnostico necessario per iniziare con tutte le informazioni (istologiche).
Cordiali Saluti

Gentile dottore,
io devo ringraziarla ancora una volta per la disponibilità e la chiarezza con la quale mi ha fatto comprendere il potenziale percorso terapeutico.

provo a riassumerlo brevemente:
con una diagnosi di solo "carcinoma non a piccole cellule" si può iniziare una terapia con cisplatino; una maggiore informazione sull'istotipo consentirebbe di aggiungere al cisplatino farmaci chemioterapici più specifici (doppietta); infine l'eventuale indagine molecolare, compresa la mutazione EGFR, consentirebbe di continuare la terapia con farmaco biologico.

Giusto?

Non proprio.
La cosa migliore è sapere dall'inizio se c'è la mutazione attivante l'EGFR per iniziare subito la terapia con il farmaco specifico.
In caso di negatività dell'esame molecolare conviene iniziare con la combinazione chemioterapica, meno spesso con monochemioterapia (paziente molto anziano o in condizioni un po' scadute).
Se invece si inizia con la chemioterapia ed il risulato positivo dell'indagine molecolare dovesse arrivare molto in ritardo bisogna decidere se cambiare terapia in funzione di quanto la chemioterapia in corso stia funzionando e risulti tollerata.
questa sarebbe la procedura standard, salvo eccezioni personalizzate per motivi molto particolari.
Cordiali Saluti

Gentile Dr. Barbieri,
volevo aggiornarla sui trattamenti che mio padre sta ricevendo.
Ci hanno confermato che lo scarso materiale prelevato tramite broncoscopia non è stato sufficiente a determinare l'istotipo preciso del carcinoma non a piccole cellule ne se esiste una mutazione EGFR.
In ogni caso il mio papà è stato sottoposto a 3 cicli di chemioterapia (cisplatino + vinorelbina) e rieseguito PET/TC che ha mostrato una riduzione di circa il 40 % della lesione principale e delle linfoadenopatie pur continuando, la PET, a captare radiofarmaco in diversi segmenti ossei (ma fortunatamente non ha mai accusato alcun dolore). Gli oncologi hanno quindi ritenuto di poter proseguire con altri 3 cicli di cisplatino + vinorelbina ma alla successiva PET/TC la brutta sorpresa: non siamo ritornati al punto di partenza ma quasi; la lesione principale è nuovamente cresciuta di dimensioni.
Io immaginavo che a questo punto avrebbero risottoposto papà ad una nuova broncoscopia per determinare meglio il tipo di lesione e l'eventuale presenza di alterazioni EGFR ma invece no. La settimana prossima comincerà nuovamente la chemioterapia ma questa volta a base di taxani.
Potrebbe gentilmente esprimere un giudizio in merito a questo iter terapeutico?
Ancora una volta intendo ringraziarla per tutte le informazioni che con tanta professionalità e umiltà ha saputo fornirmi.
Saluti

A questo punto, considerato che la chemioterapia con taxani (docetaxel) rappresenta la scelta a più ampio raggio di azione, capisco l'intento dei colleghi che seguono suo padre.
Non sapendo quali sono le sue condizioni e le problematiche logistiche sul posto, non posso neppure ragionare sull'opportunità di tentare di avere altro tessuto neoplastico attraverso una nuova broncoscopia o altra procedura bioptica. Il senso di questi esami poteva essere ottenere l'informazione su EGFR ma anche una eventuale precisazione dell'istotipo che poteva aprire la scelta anche su di un altro farmaco chemioterapico.
Cordiali Saluti

Gentile Dr. Barbieri,
grazie per la celere risposta. Le condizioni di papà sono tutto sommato buone; l'emocromo è perfetto e le sue condizioni fisiche non gli limitano alcuna attività. Consideri che si reca a lavoro quotidianamente. L'unico fastidio è una moderata dispnea quando tornando a casa deve raggiungere il secondo piano utilizzando le scale; inoltre non accusa alcun dolore.

Se davvero ci sono farmaci chemioterapici che hanno una significativa risposta su determinati istotipi non mi conviene insistere (magari rivolgendomi altrove) affinché a mio padre venga caratterizzata la lesione attraverso un nuovo esame bioptico?

Grazie ancora Dr. Barbieri.

Gentile Utente, questa scelta va pesata da un oncologo che valuti il caso da vicino nella sua interezza fatta di documentazione di tutti gli esami disponibili e soprattutto di visita clinica. Solo così si può capire se vale la pena chiedere un ulteriore accertamento istologico oppure no.
Va ammesso che se si trattasse di un istotipo adenocarcinoma, fare la ricerca di mutazioni quali EGFR ed alk permetterebbe di considerare, in caso di positività, la possibilità di una terapia biologica orale. In questo istotipo, in assenza di una delle mutazioni citate, la chemioterapia rimane la stessa con una leggerissima preferenza per un altro chemioterapico secondo esperti del settore.

Grazie Dottore,
in realtà il dubbio che non mi fa dormire tranquillo è il seguente: ho letto su internet che in caso di non fumatori ( come papà) la possibilità che ci sia mutazione EGFR è molto alta. Non vorrei che papà non stia ricevendo la giusta terapia solamente per evitargli un nuovo esame bioptico.

Se la terapia biologica ha dei riscontri molto più alti rispetto alla chemioterapia tradizionale penso sia giusto non negare questa possibilità al mio papà.
Ma poi mi dica ... davvero questi farmaci biologici sono molto più efficaci?

Grazie ancora.

Mi pare di aver espresso nei precedenti post l'importanza dell'analisi mutazionale per EGFR ( e magari anche alk) proprio in linea con quanto sta affermando.
Per darle delle informazioni semplici mi posso riferire non solo all'esperienza ma anche a quanto evidenziato dalle sperimentazioni cliniche.
Consideri che gli inibitori di EGFR permettono di ottenere il doppio delle risposte ed un prolungamento della sopravvivenza anch'esso circa del doppio di quanto accade in pazienti nelle stesse condizioni trattati con chemioterapia.

Grazie delle informazioni. Mi stupisce a questo punto che gli oncologi che lo seguono intendano proseguire con chemioterapia a base di taxani e non risottoporlo nuovamente a esame bioptico.

Ma nell'eventualità è possibile fare la broncoscopia durante un trattamento chemioterapico in corso ? Lui inizierà la chemio la prossima settimana.

Grazie come sempre

Certo che si può.

Salve Dottore,
volevo informarla che papà ha iniziato nuovi cicli di CT ma con paclitaxel anziché docetaxel. È lo stesso principio attivo?

Grazie

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