Utente 424XXX
Gentili Dottori,
Vi scrivo perché sento il disperato bisogno di avere dei chiarimenti da parte di persone competenti dopo la perdita della mia cara zia; poco più di un mese fa, a quest'ultima, le è stata diagnosticata una neoplasia tra pancreas e vie biliari all'apparenza resecabile. Qualche giorno prima dell'intervento chirurgico di duodenocefalopancreasectomia le è stata fatta un eco-endoscopia che confermava la neoplasia e il chirurgo, pur avendo il sospetto che si trattasse di una neoplasia "dubbia", ovvero avanzata, ha comunque optato, con il consenso della paziente, di procedere con l'intervento chirurgico. Durante l'intervento si è però accorto che la neoplasia aveva già infiltrato l'arteria mesenterica con metastasi nell'intestino..lui ha tentato comunque di asportare il tumore ma sono sorte complicazioni (al cuore, la pressione si è abbassata, c'è stata la necessità di più trasfusioni di sangue) e, cosa più compromettente, è subentrato un infarto intestinale. La zia è stata portata subito in rianimazione dove è morta poi il giorno seguente. Ora io sono piena di dubbi: e se non fosse stata operata? Cosa sarebbe successo? Sarebbe morta comunque? L'infarto intestinale sarebbe in ogni caso subentrato? Perché non le è stata consigliata prima una chemioterapia neoadiuvante? Premetto che quando è stata ricoverata (circa un mese prima dell'intervento) presentava ittero (le è stao poi infatti inserito uno stent), prurito, feci chiare, urine scure e calo ponderale di peso.
Nella speranza di una Vostra gentile risposta, Vi invio i miei più cordiali saluti

[#1]  
Dr. Giorgio Enrico Gerunda

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Gentile signore la neoplasia era avanzata ed infiltrava l'arteria mesenterica superiore. Il chirurgo se ha tentato di asportare il tumore può aver sezionato l'arteria o ha fatto un pontaggio sezionando solo la parte infiltrata. In un caso o nell'altro è mancato un apporto adeguato di sangue all'intestino e questo può aver provocato l'infarto intestinale. Oppure il chirurgo ha tolto il tumore dalla arteria e l'arteria è andata in contro ad una trombosi perchè invasa dal tumore e questo ha provocato l'infarto. Infine una altra causa può essere stata il sanguinamento che ha determinato una abbassamento della pressione sanguigna che ha ridotto in modo drastico l'afflusso di sangue all'intestino e questo su arterie forse malandate , ha provocato l'infarto. Come vede le ipotesi sono molteplici, certo è che il tumore era avanzato. Non so se una chemioterapia avrebbe portato dei benefici apprezzabili, perchè era troppo avanzato. Cordiali saluti
Prof.Giorgio Enrico Gerunda Professore Ordinario di Chirurgia Generale Università di Modena e Reggio Emilia

[#2] dopo  
Utente 424XXX

Gentile dott. Gerunda,
anzitutto La ringrazio per la tempestiva e dettagliata risposta, ma quindi, secondo Lei, mia zia sarebbe morta comunque per un infarto intestinale (avendo la neoplasia già infiltrato l'arteria mesenterica)? Anche se non fosse stata operata?

[#3]  
Dr. Giorgio Enrico Gerunda

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Gentile signore mi è difficile dirlo. Ma L'infiltrazione della arteria mesenterica superiore avrebbe comportato questo rischio in tempi ravvicinati.
Prof.Giorgio Enrico Gerunda Professore Ordinario di Chirurgia Generale Università di Modena e Reggio Emilia

[#4] dopo  
Utente 424XXX

Gentile dott.Gerunda,
ancora grazie per la sua risposta...ma quindi si può dire che forse l'operazione, anche se le è stata fatale, le ha evitato il dolore e la sofferenza di un possibile infarto intestinale che, probabilmente, si sarebbe comunque verificato? Perlomeno dopo l'operazione era sedata e addormentata in rianimazione e non ha sentito nulla...

[#5]  
Dr. Giorgio Enrico Gerunda

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Gentile signore la cosa è verosimile ma non dimostrabile. Il datobobiettivo è che l'arteria era infiltrata e quindi è ragionevole pensarlo. Cordialmente
Prof.Giorgio Enrico Gerunda Professore Ordinario di Chirurgia Generale Università di Modena e Reggio Emilia

[#6] dopo  
Utente 424XXX

Gentile dottore,
quindi posso allontanare il dubbio che il chirurgo che ha deciso di operare mia zia possa aver preso una decisione sbagliata o, addirittura, possa aver commesso un errore durante l'intervento? Noi ci siamo pienamente fidati di questo chirurgo poiché specializzato in questo tipo di interventi e, nonostante sapessimo che un intervento di duodenocefalopancreasectomia fosse il più difficile tra gli interventi di chirurgia addominale, non ci saremo mai aspettati che la zia non si sarebbe addirittura più svegliata.

[#7]  
Dr. Giorgio Enrico Gerunda

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Gentile signore la mia impressione è che il chirurgo abbia fatto il possibile in una situazione obiettivamente estremamente complessa. Se non ci fosse stata questa complicanza ragionevolmente la signora avrebbe potuto avere un periodo di discreta salute, anche se la gravità della malattia non avrebbe permesso una sopravvivenza non superiore all'anno. Cordiali saluti
Prof.Giorgio Enrico Gerunda Professore Ordinario di Chirurgia Generale Università di Modena e Reggio Emilia

[#8] dopo  
Utente 424XXX

Ancora grazie per la Sua risposta dottore..se mi permette un'ultima domanda Le chiederei se, attraverso l'eco-endoscopia e la tac, non era possibile vedere che la neoplasia era già così avanzata tanto da aver già
infiltrato l'arteria mesenterica?

[#9]  
Dr. Giorgio Enrico Gerunda

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Gentile signore verosimilmente con una TAC fatta a fette molto sottili e di ultima generazione probabilmente si poteva vedere o per lo meno sospettare questa situazione. Ma bisogna vedere se l'apparecchio era di ultima generazione e se era stata fatta a fette sottili. In ogni modo è evidente che a posteriori e a mente fredda le cose appaiono sempre più chiare. Cordiali saluti
Prof.Giorgio Enrico Gerunda Professore Ordinario di Chirurgia Generale Università di Modena e Reggio Emilia

[#10] dopo  
Utente 424XXX

Gentile dott.Gerunda,
torno a scriverle dopo aver ricevuto la cartella clinica della zia. L'esame istologico riporta queste diagnosi:
- carcinoma a cellule mucoformative con nucleo "ad anello con castone":
infiltrazione della parete del colon trasverso.
- biopsia nodulare epatica con infiltrato fibro-infiammatorio.
- carcinoma duodenale poco differenziato, a cellule non coesive con nucleo ad anello con castone diffusamente infiltrativo la parete ed esteso al pancreas, all'adipe peri -viscerale ed al colon destro, senza metastasi a 27 linfonodi loco regionali.
Cosa mi può dire a proposito?
Cordiali saluti

[#11]  
Dr. Giorgio Enrico Gerunda

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Gentile signore il tumore duodenale è molto raro e tendenzialmente meno aggressivo di quello ad origine pancreatica. Nel caso specifico il tumore presenta una attività mucosecernente con nucleo ad anello a castone che rappresenta una variante molto aggressiva del tumore. Inoltre è un tumore poco differenziato e quindi anche in questo caso la forma più aggressiva e meno rispondente alla chemioterapia. Infiltra infine il colon e quindi è un tumore aggressivo sul piano infiltrativo. L'unica cosa positiva è che 21 linfonodi asportati sono esenti da contaminazione neoplastica. Ritengo che la prognosi non sia buona, anche in considerazione dei problemi che ha avuto nel postoperatorio. Cordiali saluti
Prof.Giorgio Enrico Gerunda Professore Ordinario di Chirurgia Generale Università di Modena e Reggio Emilia

[#12] dopo  
Utente 424XXX

Gentile dott.Gerunda,
infatti la zia è deceduta il giorno successivo all'intervento dopo essere stata portata in rianimazione per shock ipovolemico post-emorragico intraoperatorio DCP. Quindi, secondo lei, è stato fatto tutto il possibile dall'equipe medica che l'ha seguita?
Cordiali saluti

[#13]  
Dr. Giorgio Enrico Gerunda

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Gentile signore, penso che il chirurgo abbia fatto veramente il possibile sfortunatamente con un esito infausto. Cordiali saluti
Prof.Giorgio Enrico Gerunda Professore Ordinario di Chirurgia Generale Università di Modena e Reggio Emilia

[#14] dopo  
Utente 424XXX

Gentile dott. Gerunda,
se mi permette un'ultima domanda, secondo Lei, in base anche ai risultati dell'esame istologico che le ho precedentemente riportato, a che stadio era il tumore?
Cordiali saluti

[#15]  
Dr. Giorgio Enrico Gerunda

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Gentile signore poichè il tumore infiltrava l'arteria mesenterica superiore si deve definire al terzo stadio, se c'erano come dice metastasi all'intestino (carcinosi? o infiltrazione) il tumore passa al quarto stadio. Cordiali saluti
Prof.Giorgio Enrico Gerunda Professore Ordinario di Chirurgia Generale Università di Modena e Reggio Emilia

[#16] dopo  
Utente 424XXX

Oltre all'infiltrazione dell'asse arterioso mesenterico superiore, c'era un'infiltrazione della parete del colon trasverso ed era esteso al pancreas, all'adipe peri-viscerale ed al colon destro. Quindi era al quarto stadio? E' possibile stabilire da quanto tempo la paziente poteva essere malata?
Cordiali saluti

[#17]  
Dr. Giorgio Enrico Gerunda

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Gentile signore penso che possa essere catalogato come quarto stadio. Per quanto riguarda il tempo, consideri che mediamente un tumore tende a raddoppiarsi di volume tra i 4 e gli otto mesi, quindi se fa una media di sei il tumore era in sede da almeno due anni. La sua formazione cellulare ovviamente è cominciata molto prima, di quanto non so. Purtroppo i tumori pancreatici danno segni di se quando o comprimono la via biliare ed il paziente diventa giallo, oppure quando invadono le strutture nervose (DOLORE) o il duodeno (vomito). per questo la maggior parte dei tumori viene diagnosticata ancora oggi tardi. Cari saluti
Prof.Giorgio Enrico Gerunda Professore Ordinario di Chirurgia Generale Università di Modena e Reggio Emilia

[#18] dopo  
Utente 424XXX

Gentile dott.Gerunda,
davvero La ringrazio per l'accuratezza delle Sue risposte. Quindi deduco che, dato lo stadio avanzato del tumore e la sua aggressività, anche qualora la zia non fosse stata operata non sarebbe andata avanti molto giusto? Indicativamente si può stabilire quanto?
Cordiali saluti

[#19]  
Dr. Giorgio Enrico Gerunda

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Gentile signore sicuramente senza intervento la prognosi sarebbe stata di pochi mesi, a meno che non fosse intervenuto un infarto intestinale che avrebbe fatto peggiorare in modo irreversibile la situazione in qualunque momento. Cordiali saluti
Prof.Giorgio Enrico Gerunda Professore Ordinario di Chirurgia Generale Università di Modena e Reggio Emilia

[#20] dopo  
Utente 424XXX

Gentile dott.Gerunda,
e se invece l'intervento fosse riuscito la prognosi sarebbe stata migliore? In questo caso, quanto sarebbe potuta sopravvivere?
Cordiali saluti

[#21]  
Dr. Giorgio Enrico Gerunda

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Gentile signore la presenza della infiltrazione della arteria mesenterica è in genere un fattore che limita fortemente la sopravvivenza. chiaramente avrebbe potuto sopravvivere sicuramente dei mesi più che decentemente. Peraltro l'intervento sulle arterie si effettua quando ci si trova all'interno dell'addome e rappresenta un reperto inaspettato. Questo è successo al chirurgo in questione. cari saluti
Prof.Giorgio Enrico Gerunda Professore Ordinario di Chirurgia Generale Università di Modena e Reggio Emilia

[#22] dopo  
Utente 424XXX

Gentile dott.Gerunda,
nonostante il ritardo, volevo ringraziarLa per le Sue risposte sempre tempestive ed esaurienti, che mi hanno aiutata ad avere un quadro clinico più completo...Inoltre Le porgo i miei auguri di buon anno.
Cordiali saluti

[#23]  
Dr. Giorgio Enrico Gerunda

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Grazie per la sua cortesia
gerunda
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