Dolore addominale e subdiaframmatico
G.le Dottore/i,
mio padre operato di carcinoma squamoso dell'esofago nel Luglio 2007 (parte media-inferiore sostituita con tubulizzazione gastrica), ha avuto un postoperatorio infelice, con deiscenza di un punto in 18a giornata, mediastinite e permanenza in terapia intensiva per due mesi per il verificarsi di infezioni in particolare alla pleura.
Nel Dicembre 2008 purtroppo la TAC indica va una possibile recidiva alla pleura parietale dex in corrispondenza della costotomia e una PET intensa attività metabolica in quella sede e in corrispondenza di un linfonodo sovraclaveare. La biopsia a livello pleurico confermava poi la recidiva. Ora vengo al motivo di questo consulto.
Mio padre ha sempre avuto problemi dopo il pasto sin da quando ha reiniziato a nutrirsi per via naturale. I sintomi sono andati peggiorando e nel Marzo 2008 ha subìto un allargamento del piloro che invece di migliorare ha peggiorato le sue condizioni, divenendo costretto a stendersi dopo mangiato per una sindrome che non sono riuscita a capire se fosse la dumping. Di fatto aveva alterazioni del ritmo cardiaco, fenomeni vasomotori, senso di debolezza forte.
Oggi sta facendo chemioterapia, ha avuto un crollo fisico notevole e sembra che ci sia anche un interessamento delle coste. Quello per cui scrivo è cercare di capire perchè quest'uomo non riesce più a nutrirsi per via naturale senza andare incontro ad un dolore che lo prostra notevolmente. Sta facendo oxicontin 40 mg mattino e 40 alla sera perchè avverte dolore in corrispondenza dello stomaco e delle coste che si accentua notevolmente in posizione eretta (gli si scatena anche nausea e talora vomito se cerca di stare in piedi) e dopo aver mangiato o anche solo bevuto. A volte basta anche la sola acqua con cui ingoia le pillole per scatenargli questa sintomatologia dolorosa che gli toglie il fiato. Faccio presente che da una recentissima gastroscopia a cui si è voluto sottopore non è risultato nulla che spieghi questo dolore, ha il piloro beante e solo una modesta gastrite e duodenite.
Siamo in attesa di una rivalutazione sugli effetti della chemioterapia che sarà fatta a breve.
Potersi nutrire e giovarsi di almeno il piacere di qualcosa che soddisfa il palato, senza essere torturato dal dolore, sarebbe molto utile per lui anche psicologicamente. Attualmente stiamo ricorrendo alla nutrizione parenterale, per consentirgli di non spegnersi di cachessia, cerca di mangiare ogni tanto ma si limita alla colazione e a macedonia e gelato durante il giorno.
Apprezzerei molto un vostro parere sulle possibili cause del dolore scatenato dal cibo e sulla terapia antalgica che sta facendo che comunque lo costringe a riprendere al bisogno anche una compressa di Depalgos (di nuovo ossicodone con associato paracetamolo).
Ringraziandovi per l’attenzione porgo cordiali saluti
mio padre operato di carcinoma squamoso dell'esofago nel Luglio 2007 (parte media-inferiore sostituita con tubulizzazione gastrica), ha avuto un postoperatorio infelice, con deiscenza di un punto in 18a giornata, mediastinite e permanenza in terapia intensiva per due mesi per il verificarsi di infezioni in particolare alla pleura.
Nel Dicembre 2008 purtroppo la TAC indica va una possibile recidiva alla pleura parietale dex in corrispondenza della costotomia e una PET intensa attività metabolica in quella sede e in corrispondenza di un linfonodo sovraclaveare. La biopsia a livello pleurico confermava poi la recidiva. Ora vengo al motivo di questo consulto.
Mio padre ha sempre avuto problemi dopo il pasto sin da quando ha reiniziato a nutrirsi per via naturale. I sintomi sono andati peggiorando e nel Marzo 2008 ha subìto un allargamento del piloro che invece di migliorare ha peggiorato le sue condizioni, divenendo costretto a stendersi dopo mangiato per una sindrome che non sono riuscita a capire se fosse la dumping. Di fatto aveva alterazioni del ritmo cardiaco, fenomeni vasomotori, senso di debolezza forte.
Oggi sta facendo chemioterapia, ha avuto un crollo fisico notevole e sembra che ci sia anche un interessamento delle coste. Quello per cui scrivo è cercare di capire perchè quest'uomo non riesce più a nutrirsi per via naturale senza andare incontro ad un dolore che lo prostra notevolmente. Sta facendo oxicontin 40 mg mattino e 40 alla sera perchè avverte dolore in corrispondenza dello stomaco e delle coste che si accentua notevolmente in posizione eretta (gli si scatena anche nausea e talora vomito se cerca di stare in piedi) e dopo aver mangiato o anche solo bevuto. A volte basta anche la sola acqua con cui ingoia le pillole per scatenargli questa sintomatologia dolorosa che gli toglie il fiato. Faccio presente che da una recentissima gastroscopia a cui si è voluto sottopore non è risultato nulla che spieghi questo dolore, ha il piloro beante e solo una modesta gastrite e duodenite.
Siamo in attesa di una rivalutazione sugli effetti della chemioterapia che sarà fatta a breve.
Potersi nutrire e giovarsi di almeno il piacere di qualcosa che soddisfa il palato, senza essere torturato dal dolore, sarebbe molto utile per lui anche psicologicamente. Attualmente stiamo ricorrendo alla nutrizione parenterale, per consentirgli di non spegnersi di cachessia, cerca di mangiare ogni tanto ma si limita alla colazione e a macedonia e gelato durante il giorno.
Apprezzerei molto un vostro parere sulle possibili cause del dolore scatenato dal cibo e sulla terapia antalgica che sta facendo che comunque lo costringe a riprendere al bisogno anche una compressa di Depalgos (di nuovo ossicodone con associato paracetamolo).
Ringraziandovi per l’attenzione porgo cordiali saluti
[#1]
Dr. Carlo Pastore
Oncologo
3.9k 133 1
Gentile Utente,
in effetti va ricercata con più accuratezza la motivazione locale di dolore al transito del cibo. Probabilmente una massa esterna al lume dei visceri esercita compressione oppure vi è un disturbo funzionale legato all'intervento pregresso. Direi che è opportuno studiare il transito intestinale nella sua interezza. Senza dubbio occorre anche rivedere la terapia del dolore con i colleghi terapisti del dolore. Con la nuova rivalutazione strumentale poi riguardo la malattia si avranno certamente nuovi elementi di giudizio.
un caro saluto
Carlo Pastore
www.ipertermiaroma.it
in effetti va ricercata con più accuratezza la motivazione locale di dolore al transito del cibo. Probabilmente una massa esterna al lume dei visceri esercita compressione oppure vi è un disturbo funzionale legato all'intervento pregresso. Direi che è opportuno studiare il transito intestinale nella sua interezza. Senza dubbio occorre anche rivedere la terapia del dolore con i colleghi terapisti del dolore. Con la nuova rivalutazione strumentale poi riguardo la malattia si avranno certamente nuovi elementi di giudizio.
un caro saluto
Carlo Pastore
www.ipertermiaroma.it
Dr. Carlo Pastore
https://www.ipertermiaitalia.it/
[#2]
dopo
Utente
Gentilissimo dottor Pastore, ringraziandola della prontissima risposta precedente, vengo a inquadrarle la situazione attuale
Dopo terapia con docetaxel (130 mg totali) e 5-FU (350 mg/giorno x 4giorni) (altezza 1.85 m e 65 Kg) iniziata a fine Gennaio e ripetuta ogni 21 giorni, per 4 volte, è stata rieseguita la TAC torace addome con mdc in data 29-5-2009, con il seguente esito:
Al controllo si apprezza incremento volumetrico dell’infiltrato solido del piano costale dx (circa 24mm (ex 15mm); tale formazione presenta estesa componente tissutale ipodensa che si approfonda nei piani superficiali retrostanti, determinando rimaneggiamento strutturale delle porzioni sottostanti della IX e X costa, coinvolgendo i muscoli intercostali corrispondenti e la porzione posteriore del muscolo dentato anteriore omolaterale.
Concomita falda di versamento pleurico omolaterale.
A carico del parenchima epatico si segnala comparsa di focalità ipodensa di circa 12 mm al V segmento, sospetto di secondarismo. Invariati tutti i restanti reperti.
Nella precedente TAC torace eseguita per forte dolore toracico in data 11-3-2009 non si rilevavano addensamenti parenchimali con carattere di attività, c’erano già dati d’infiltrazione della parete toracica e veniva evidenziato un linfonodo di circa 1 cm paraesofageo prossimale a dex ed alcuni subcentimetrici interaortopolmonari.
A mio padre da circa dieci giorni è venuta una voluminosa protuberanza nel torace (circa 3 cm di lunghezza e due di spessore) poco al di sotto dell’ascella dex, sicuramente da attribuire all’infiltrato e al versamento pleurico.
Sta facendo 40 mg al mattino + 40 alla sera di oxicontin e depalgos (10 mg di oxicodone + 325 mg paracetamolo) 3 volte al giorno. Gli hanno dato anche del cortisonico (Medrol) sempre per il dolore.
Il medico oncologo che lo ha visto venerdì scorso ha deciso di proseguire la chemioterapia tornando al cisplatino, che mio padre aveva fatto come chemioterapia adiuvante (con 5-FU) insieme alla radio (45Gy) prima dell’intervento nel 2007, con buoni risultati anche se parziali (il lume dell’esofago era tornato libero, ma la risposta istologica dell’intervento rilevava sempre la malattia nella parete dell’esofago stesso e in uno dei tanti linfonodi asportati)
Alla mia richiesta di eventuale radioterapia, l’oncologo ha risposto che gli fa fare un pò’ di Roentgen terapia.
Faccio presente che a mio padre in seguito all’operazione all’esofago diagnosticarono con la biopsia una cirrosi ad attività lieve.
Ora gentile dottor Pastore le chiedo:
-Non si può fare nulla per il versamento pleurico e per l'infiltrato, essendo così esterno? So che l’ipertermia in questo caso non è indicata. Se la terapia con cisplatino desse qualche risultato e si risolvesse il versamento pleurico diverrebbe possibile un trattamento ipertermico?
-Cosa ne pensa dell’osteoplastica che ho visto poter essere utilizzata anche nelle metastasi ossee?
-E’ utile usare secondo lei il Depalgos contenente paracetamolo data la situazione epatica preesistente di mio padre? E’possibile che l’area focale epatica possa ricondursi ad un peggioramento dell’aspetto cirrotico e non a metastasi?
-Ritornando al quesito postole in passato per quanto riguarda la difficoltà a nutrirsi, (nonostante abbia voglia di mangiare ha malessere subito dopo anche con pochissimo, talora di più, talora di meno; ha forte nausea anche quando tenta di stare in piedi per un pò) pensa che abbia attinenza con la Sindrome di Dumping? Abbiamo recentemente fatto una gastroscopia, come le avevo già detto, ed è risultato tutto a posto, piloro beante, nessuna traccia di recidiva locale (verificata anche con brushing dell’anastomosi). La terapia con octreotide può essere indicata in questo caso ed è compatibile con la chemioterapia?
Mi scuso per questo fiume di domande, quello che mi spinge a cercare ancora forse l’impossibile è lo spirito di cui sento armato mio padre, che quando non ha dolore pensa al futuro con relativo ottimismo.
La ringrazio infinitamente per l’attenzione e la pazienza.
Dopo terapia con docetaxel (130 mg totali) e 5-FU (350 mg/giorno x 4giorni) (altezza 1.85 m e 65 Kg) iniziata a fine Gennaio e ripetuta ogni 21 giorni, per 4 volte, è stata rieseguita la TAC torace addome con mdc in data 29-5-2009, con il seguente esito:
Al controllo si apprezza incremento volumetrico dell’infiltrato solido del piano costale dx (circa 24mm (ex 15mm); tale formazione presenta estesa componente tissutale ipodensa che si approfonda nei piani superficiali retrostanti, determinando rimaneggiamento strutturale delle porzioni sottostanti della IX e X costa, coinvolgendo i muscoli intercostali corrispondenti e la porzione posteriore del muscolo dentato anteriore omolaterale.
Concomita falda di versamento pleurico omolaterale.
A carico del parenchima epatico si segnala comparsa di focalità ipodensa di circa 12 mm al V segmento, sospetto di secondarismo. Invariati tutti i restanti reperti.
Nella precedente TAC torace eseguita per forte dolore toracico in data 11-3-2009 non si rilevavano addensamenti parenchimali con carattere di attività, c’erano già dati d’infiltrazione della parete toracica e veniva evidenziato un linfonodo di circa 1 cm paraesofageo prossimale a dex ed alcuni subcentimetrici interaortopolmonari.
A mio padre da circa dieci giorni è venuta una voluminosa protuberanza nel torace (circa 3 cm di lunghezza e due di spessore) poco al di sotto dell’ascella dex, sicuramente da attribuire all’infiltrato e al versamento pleurico.
Sta facendo 40 mg al mattino + 40 alla sera di oxicontin e depalgos (10 mg di oxicodone + 325 mg paracetamolo) 3 volte al giorno. Gli hanno dato anche del cortisonico (Medrol) sempre per il dolore.
Il medico oncologo che lo ha visto venerdì scorso ha deciso di proseguire la chemioterapia tornando al cisplatino, che mio padre aveva fatto come chemioterapia adiuvante (con 5-FU) insieme alla radio (45Gy) prima dell’intervento nel 2007, con buoni risultati anche se parziali (il lume dell’esofago era tornato libero, ma la risposta istologica dell’intervento rilevava sempre la malattia nella parete dell’esofago stesso e in uno dei tanti linfonodi asportati)
Alla mia richiesta di eventuale radioterapia, l’oncologo ha risposto che gli fa fare un pò’ di Roentgen terapia.
Faccio presente che a mio padre in seguito all’operazione all’esofago diagnosticarono con la biopsia una cirrosi ad attività lieve.
Ora gentile dottor Pastore le chiedo:
-Non si può fare nulla per il versamento pleurico e per l'infiltrato, essendo così esterno? So che l’ipertermia in questo caso non è indicata. Se la terapia con cisplatino desse qualche risultato e si risolvesse il versamento pleurico diverrebbe possibile un trattamento ipertermico?
-Cosa ne pensa dell’osteoplastica che ho visto poter essere utilizzata anche nelle metastasi ossee?
-E’ utile usare secondo lei il Depalgos contenente paracetamolo data la situazione epatica preesistente di mio padre? E’possibile che l’area focale epatica possa ricondursi ad un peggioramento dell’aspetto cirrotico e non a metastasi?
-Ritornando al quesito postole in passato per quanto riguarda la difficoltà a nutrirsi, (nonostante abbia voglia di mangiare ha malessere subito dopo anche con pochissimo, talora di più, talora di meno; ha forte nausea anche quando tenta di stare in piedi per un pò) pensa che abbia attinenza con la Sindrome di Dumping? Abbiamo recentemente fatto una gastroscopia, come le avevo già detto, ed è risultato tutto a posto, piloro beante, nessuna traccia di recidiva locale (verificata anche con brushing dell’anastomosi). La terapia con octreotide può essere indicata in questo caso ed è compatibile con la chemioterapia?
Mi scuso per questo fiume di domande, quello che mi spinge a cercare ancora forse l’impossibile è lo spirito di cui sento armato mio padre, che quando non ha dolore pensa al futuro con relativo ottimismo.
La ringrazio infinitamente per l’attenzione e la pazienza.
[#3]
Dr. Carlo Pastore
Oncologo
3.9k 133 1
Gentile Utente,
le domande non sono mai troppe quando ci si trova in difficoltà e rispondo con piacere sperando di portare un pò di sollievo. Innanzitutto mi piacerebbe avere un riassunto di tutti i farmaci antitumorali che sono stati somministrati nel caso di papà. Questo perchè magari si può trovare un altro schema che non riproponga il cisplatino al quale verosimilmente le cellule sono ormai divenute resistenti essendo già stato adoperato in passato. Difatti le chemioterapie passano tra le cellule ammalate come un rastrello selezionando quelle ad esse resistenti; pertanto assai difficilmente la riproposizione di farmaci già eseguiti può dare un risultato apprezzabile. Il paracetamolo non porterà problemi epatici apprezzabili (in relazione al quadro generale). Per quanto riguarda la difficoltà ad alimentarsi così, a distanza, è assai difficile dire cosa sta accadendo nell'organismo ma credo che debba essere instaurata una nutrizione con sondino naso-gastrico e comunque che la situazione vada gestita da un esperto di nutrizione clinica. L'ipertermia si può fare, magari anche drenando con toracentesi il liquido (se abbondante). Se la falda è modesta si può fare anche senza drenarlo. Per impiegare l'octreotide occorre dimostrare la presenza di componente neuroendocrina nella neoplasia: o con un valore di cromogranina A elevato o con un octreoscan positivo (molte informazioni, dettagliate, a riguardo le puoi trovare sul mio sito www.ipertermiaroma.it ). Spero di essere stato utile.
Resto a disposizione, un caro saluto
Carlo Pastore
www.ipertermiaroma.it
le domande non sono mai troppe quando ci si trova in difficoltà e rispondo con piacere sperando di portare un pò di sollievo. Innanzitutto mi piacerebbe avere un riassunto di tutti i farmaci antitumorali che sono stati somministrati nel caso di papà. Questo perchè magari si può trovare un altro schema che non riproponga il cisplatino al quale verosimilmente le cellule sono ormai divenute resistenti essendo già stato adoperato in passato. Difatti le chemioterapie passano tra le cellule ammalate come un rastrello selezionando quelle ad esse resistenti; pertanto assai difficilmente la riproposizione di farmaci già eseguiti può dare un risultato apprezzabile. Il paracetamolo non porterà problemi epatici apprezzabili (in relazione al quadro generale). Per quanto riguarda la difficoltà ad alimentarsi così, a distanza, è assai difficile dire cosa sta accadendo nell'organismo ma credo che debba essere instaurata una nutrizione con sondino naso-gastrico e comunque che la situazione vada gestita da un esperto di nutrizione clinica. L'ipertermia si può fare, magari anche drenando con toracentesi il liquido (se abbondante). Se la falda è modesta si può fare anche senza drenarlo. Per impiegare l'octreotide occorre dimostrare la presenza di componente neuroendocrina nella neoplasia: o con un valore di cromogranina A elevato o con un octreoscan positivo (molte informazioni, dettagliate, a riguardo le puoi trovare sul mio sito www.ipertermiaroma.it ). Spero di essere stato utile.
Resto a disposizione, un caro saluto
Carlo Pastore
www.ipertermiaroma.it
[#4]
dopo
Utente
G.le Dr. Pastore,
le rispondo con ritardo per problemi personali. Grazie intanto per la sua nuova e velocissima e utilissima risposta.
I farmaci chemioterapici che mio padre ha fatto, fino ad oggi, sono:
Cisplatino + 5-FU da febbraio fino a Giugno 2007,prima dell’intervento avvenuto a fine luglio;
Docetaxel +5-FU da febbraio fino a fine maggio 2009.
Sono contenta del fatto che può fare l’ipertermia, ora mi informo su un centro vicino a noi (La Spezia) e se le condizioni di mio padre lo consentono farò il possibile perché possa farla.
L’Octreotide l’ho citato non come antineoplastico, ma come farmaco utilizzato sembra con efficacia in casi di sindrome di dumping (Ho trovato un opuscolo in inglese http://www.healthsystem.virginia.edu/internet/digestive-health/nutritionarticles/UklejaArticle.pdf).
In questi ultimi giorni mio padre probabilmente per la lontananza dall’ultima chemioterapia è stato meglio, si è rialzato a mangiare, anche se appena mangiato si deve stendere per questa crisi di cui le parlavo. Le sue forze sono poche ma lo sento molto più sollevato, è contento di quelli che considera dei piccoli progressi.
Lo stiamo aiutando con nutrizione parenterale che fa solo di notte (600 Kcal).
Mi ha riferito però che per due volte ieri e oggi, si è svegliato con forti dolori alle costole dex nonostante oxicontin e depalgos. Quello che mi preoccupa è che al dolore si sono associati rialzo di temperatura (ieri fino a 37.9) e brividi scuotenti. Ha fatto subito del lixidol i.m. che, rapidamente, lo ha fatto stare meglio. Cosa può essere che scatena questa condizione? Ha fatto fino a pochi giorni fa, dopo che è venuto fuori evidente il versamento pleurico, un antibiotico prescrittogli dal suo medico curante, se non sbaglio il difloxacin, portato avanti per una settimana. E’ meglio proseguire con la copertura antibiotica?
Un caro saluto anche a lei
le rispondo con ritardo per problemi personali. Grazie intanto per la sua nuova e velocissima e utilissima risposta.
I farmaci chemioterapici che mio padre ha fatto, fino ad oggi, sono:
Cisplatino + 5-FU da febbraio fino a Giugno 2007,prima dell’intervento avvenuto a fine luglio;
Docetaxel +5-FU da febbraio fino a fine maggio 2009.
Sono contenta del fatto che può fare l’ipertermia, ora mi informo su un centro vicino a noi (La Spezia) e se le condizioni di mio padre lo consentono farò il possibile perché possa farla.
L’Octreotide l’ho citato non come antineoplastico, ma come farmaco utilizzato sembra con efficacia in casi di sindrome di dumping (Ho trovato un opuscolo in inglese http://www.healthsystem.virginia.edu/internet/digestive-health/nutritionarticles/UklejaArticle.pdf).
In questi ultimi giorni mio padre probabilmente per la lontananza dall’ultima chemioterapia è stato meglio, si è rialzato a mangiare, anche se appena mangiato si deve stendere per questa crisi di cui le parlavo. Le sue forze sono poche ma lo sento molto più sollevato, è contento di quelli che considera dei piccoli progressi.
Lo stiamo aiutando con nutrizione parenterale che fa solo di notte (600 Kcal).
Mi ha riferito però che per due volte ieri e oggi, si è svegliato con forti dolori alle costole dex nonostante oxicontin e depalgos. Quello che mi preoccupa è che al dolore si sono associati rialzo di temperatura (ieri fino a 37.9) e brividi scuotenti. Ha fatto subito del lixidol i.m. che, rapidamente, lo ha fatto stare meglio. Cosa può essere che scatena questa condizione? Ha fatto fino a pochi giorni fa, dopo che è venuto fuori evidente il versamento pleurico, un antibiotico prescrittogli dal suo medico curante, se non sbaglio il difloxacin, portato avanti per una settimana. E’ meglio proseguire con la copertura antibiotica?
Un caro saluto anche a lei
[#5]
Dr. Carlo Pastore
Oncologo
3.9k 133 1
Gentile Utente,
difficile dire da dove derivi questa nuova situazione. Certamente pazienti con neoplasie in fase diffusiva possono avere molte complicanze anche infettive (a maggior ragione se hanno eseguito trattamento antitumorali specifici). Si, l'octreotide può essere impiegato anche in questo tipo di sindrome. Immagino che l'antibiotico prescritto sia il levoxacin (levofloxacina); io lo proseguirei per altri 3 giorni e poi interromperei. Occorre magari sottoporlo a degli accertamenti strumentali per capire meglio cosa sta accadendo o quantomeno ad una visita clinica. Per quanto riguarda l'ipertermia puoi avere delucidazioni su dove eseguirla chiamando l'Assie. (www.assie.it) . Puoi chiedere a mio nome del Sig. Rolando che ti indicherà il Centro terapeutico più vicino al tuo domicilio.
Resto a disposizione, un caro saluto
Carlo Pastore
www.ipertermiaroma.it
difficile dire da dove derivi questa nuova situazione. Certamente pazienti con neoplasie in fase diffusiva possono avere molte complicanze anche infettive (a maggior ragione se hanno eseguito trattamento antitumorali specifici). Si, l'octreotide può essere impiegato anche in questo tipo di sindrome. Immagino che l'antibiotico prescritto sia il levoxacin (levofloxacina); io lo proseguirei per altri 3 giorni e poi interromperei. Occorre magari sottoporlo a degli accertamenti strumentali per capire meglio cosa sta accadendo o quantomeno ad una visita clinica. Per quanto riguarda l'ipertermia puoi avere delucidazioni su dove eseguirla chiamando l'Assie. (www.assie.it) . Puoi chiedere a mio nome del Sig. Rolando che ti indicherà il Centro terapeutico più vicino al tuo domicilio.
Resto a disposizione, un caro saluto
Carlo Pastore
www.ipertermiaroma.it
[#7]
Dr. Carlo Pastore
Oncologo
3.9k 133 1
Questo consulto ha ricevuto 7 risposte e 3.7k visite dal 21/05/2009.
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