Utente 154XXX
Salve,

chiedo cosulto per un mio parente.

Da una prima diagnosi di epilessia, avendo già provato 3 antiepilettici (farmacoresiste)con scarsi risultati ci siamo rivolti ad un nuovo neurologo.

i problemi derivano da cloniche del capo e degli arti, assenze, pupilla dilatata, allucinazioni uditive.

Nel passato uso di droghe chimiche : cocaina - estasy - cannabis.
Crisi affettive in età infantile (tratteneva il fiato per ogni bizza)

Dopo aver visto sia eeg eseguite che Rm ha espresso il suo parere mettendo in dubbio problemi legati all epilessia. Trauma cranico irrilevante ed EEg importante anche se alterato. Posso fornire gli esiti se richiesto.

Ipotizza pseudocrisi. Non mi è chiaro come un problema psichiatrico possa cosi incidere su i problemi descritti in precedenza.

Il problema è piu di un anno che affligge il paziente.

Potrei avere una spiegazione della possibile situazione?

grz1000.

saluti.

[#1]  
Dr. Francesco Saverio Ruggiero

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Scusi

io non ho ben capito se e' stata fatta una diagnosi psichaitrica (che sarebbero le pseudocrisi) oppure e' in corso una diagnosi di tipo neurologico (epilessia).

Potrebbe descrivere le "crisi" come avvengono in modo piu' dettagliato?

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[#2] dopo  
Utente 154XXX

Epilessia è stata la diagnosi nel maggio 2009 da un primo neurogolo. Iniziata cura antiepilettica. Provati tre farmaci senza buoni risultati. Chiesto altro parere.

Secondo neurologo mette in dubbio che si tratti di epilessia, pensando ad un problema psichiatrico.

Descrizione problemi comportamentali:
Tutti i problemi elencati sono andati a scomparire ad ogni inizio nuova terapia antiepilettica (non andate poi a buon fine) e in concomitanza della scomparsa delle crisi cloniche. Via,via che la cura perdeva d’effetto ricomparivano problemi di tipo psichiatrico.

Iniziali (Aprile 2009)
•Pensa che la famiglia per causa sua abbia dovuto vendere la casa, per dover pagare un risarcimento dovuto ad aver attaccato mononucleosi a un collega con la moglie incinta.
•Parla a volte scherzando (ma sembra crederlo per davvero, ricercando anche su internet qualche notizia al riguardo), “altro che epilessia, devo avere un microcip in testa”. Mimando una tastiera, dove per ogni tasto corrisponde una parte del corpo : “Testa ..Gamba.. Braccio!!”
• Vuole prendere una pistola per difendersi.
• Pensa che i colleghi, maggior parte extra comunitari, lo vogliano picchiare. Si sente perseguitato. Si giustifica dicendo “gira voce”.
•Fa sparire tutte le chiavi di casa mettendole nel suo cassetto. Senza dare spiegazioni.
•Chiude e controlla le porte esterne della casa, lasciando le porte interne sempre aperte specialmente di notte. Ammette di aver paura che qualcuno posso fare del male alla famiglia.
•In ferie, dopo una crisi bella forte, al suo risveglio, si piazza fuori casa, perché sentiva rumori sul tetto. Ha paura che qualcuno possa entrare in casa.
•Vuole una pistola da tenere in casa per difendersi.
•Si lamenta di aver sentito la voce dello zio che gli diceva “Buco” (gay), andando su di giri, scaldandosi in maniera esagerata. Non ha piu voluto avere rapporti con lo zio.
•Smette di avere rapporti con gli amici, senza una giustificazione ben precisa. Gli amici lo cercano ripetutamente, lui si fa negare.
•Esce nel pazziale di casa vociando contro qualcuno. Si pensa in relazioni alle voci che potrebbe sentire.
•Parla fra se dicendo frasi strane e ripetitive del tipo “luca bravo.. bravo..bravo”.. “sono epilettico.. luca epilettico”.
•Dopo prime visite psicologo, luca si rifiuta di continuare. Fa commenti e versi strani, legati a questa esperienza.
•Speranza ossessiva di aprire un attività in Thailandia. Nessuno puo contraddirlo al riguardo, facendolo ragionare su eventuali difficoltà (nonostante la famiglia lo appoggi).

Attuali

•Tutte le sere chiude la porta di casa tenendo la chiave inserita dall’interno (in modo che nessuna possa aprire se avesse una chiave).
•Parla fra se dicendo frasi strane e ripetitive del tipo “luca bravo.. bravo..bravo”
•Fa capire di sentire delle voci.. è capitato che mia madre lo invitasse a non fare una cosa.. lui ha risposto : “dagli anche ragione a lui a loro”
•Fissazione per l’ordine maniacale.
•Incattivimento verso Extra comunitari e contro tifoseria Fiorentina. (E’ Milanista)
•Dorme aprendo tutte le porte di casa senza preoccuparsi della privacy della famiglia.
•Senza la famiglia non si muove.
•Alcune volte, apparenti voci in concomitanza con crisi cloniche.
•Parla sempre e solo delle solite cose : Calcio e Thailandia.

Descrizione problemi movimento :
•scatti muscolari del collo con movimento della testa. Da sinistra verso destra piu o meni forti della durata a volte anche di ore.
•scatti muscolari della gamba e del braccio meno evidenti, difficili da descrivere.

Descrizione problemi fisici lamentati dal paziente :
•informicolio delle dita mano sx
•gli tirano i nervi della gamba sx.

Crisi di movimento fino ad una settimana fa..quasi ogni gg. Ai soliti orari.

se serve altro..sempre disponibile.

grz1000.per ora.

[#3]  
Dr. Francesco Saverio Ruggiero

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Se e' esclusa la presenza di una massa cerebrale in modo chiaro, la sintomatologia e' di tipo psichiatrico e lo specialista a cui far riferimento e' lo psichiatra.

La presenza di alterazioni EEG e la presenza di sintomi lamentati in un solo lato del corpo deve pero' escludere la presenza di masse cerebrali che possono comportare tali alterazioni.

Sarebbe anche da valutare la eventuale presenza di un ritardo mentale che puo' essere responsabile di tali manifestazioni soprattutto nelle forme lievi.
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[#4] dopo  
Utente 154XXX

Mi scusi dottore ma vorrei avere piu chiara la situazione.
Le devo porre altri quesiti al riguardo.

Intanto per chiarezza le dico che il paziente verrà presto ricoverato per effettuare 4gg di monitoraggio con EEG video, per vedere cosa succede al momento della crisi.
Il paziente verrà seguito in struttura ospedaliera e verrà visionato anche da psichiatra (neurologo e psichiatra lavoreranno insieme). Dovrà essere rieffettuata un RM perche quelle fatte fino ad ora non sono chiare secondo il neurologo. Questo proprio per escludere la presenza di masse cerebrali che possono comportare tali alterazioni.
Ancora non possiamo escludere niente con sicurezza.

1.Secondo la sua esperienza, è possibile che le crisi che il paziente ha siano riconducibili a problemi psichiatrici??
2.Per ritardo mentale cosa intende? Il paziente non è assolutamente un cima di inteligenza ma pensare addirittura ad un ritardato, anche se non sono certo un dottore per poter tirare questo tipo di conclusioni, mi sembra esagerato!?

grz ancora per la disponibilità.
saluti

[#5]  
Dr. Francesco Saverio Ruggiero

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Si deve attendere la nuova valutazione che puo' essere risolutiva per la diagnosi.


Il ritardo mentale non vuol dire "essere ritardato" ma vuol dire che si e' al di sotto di uno standard di intelligenza prestabilito da alcune tabelle specifiche.

Dal suo racconto sembrerebbe una forma lieve di ritardo che puo' comportare tutti i sintomi che descrive, pero' la valutazione diretta deve escludere questo quadro.
Alcune forme di "ritardo" si possono ritrovare come forme secondarie ad alcune patologie psichiatriche tipo la depressione.

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[#6] dopo  
Utente 154XXX

grzie per le sue risposte.
avrei ancora dei quesiti. spero di non abusare della sua pazienza.

1.L uso di droghe potrebbe aver complicato una situazione instabile!? E in che modo?

2. Con l esclusione dei danni cerebrali. Come si potrebbe spiegare un alterazione persistente dell'eeg? Il nuovo neurologo le ha descritte come onde lente in zona frontale.
Per la psichiatria questo avrebbe un senso? Esistono patologie che prevedono questo tipo di alterazioni?

3.Se il paziente si rifiutasse di seguire una terapia psicologica (sedute)..la cura farmacologica lo aiuterebbe comunque a risolvere questi problemi?

grz1000.
saluti.

[#7]  
Dr. Francesco Saverio Ruggiero

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1. si

2. la presenza di onde lente deve comportare delle diagnosi di esclusione per la presenza di alterazioni cerebrali

3. si, sempre che la diagnosi sia di tipo psichiatrico e non di altro tipo.

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[#8] dopo  
Utente 154XXX

Salve dottore,

ancora un quesito per capire meglio la situazione.

intanto le dico che dopo consulto con altro neurologo sembra quasi certa non esista una alterazione cerebrale,
anche se non escluso la presenza di problemi epilettici (vorrebbero vedere meglio le crisi prima di esporsi completamente), tutto ci indirizza verso il bisogno di una analisi psichiatrica.

arriviamo alla domanda:

partendo da questi dati :
Risultati della Spet del paziente eseguita nel nov 09
troviamo la seguente descrizione : “Asimmetria
diprerfusione nelle regioni insulari con possibile
interessamento del giro di Heshl con relativa maggiore
per fusione a sn.”

e prendendo in considerazione anche questa spiegazione inerente sempre ai dati sopra riportati :
"il disturbo allucinatorio complesso potrebbe essere sia
di natura epilettica che psichiatrica. Infatti un
deficit di perfusione, cioè di ossigenazione, del giro
di Heschl potrebbe giustificare sia la presenza di un
focolaio epilettogeno (da ipossia), sia un'origine
psichiatrica perchè è stato visto che in alcune malattie
psichiatriche, come la schizofrenia, un'alterazione di
tale giro può provocare allucinazioni visive."

Riporto anche il commento della RM eseguita maggio 09 :
Esito RM con contrasto (Omniscan):
.. Normalmente rappresentati gli spazi liquorali
periencefalici della base e della convessità. Non si
apprezzano alterazioni strutturali e di segnale di tipo
focale se non per millimetriche areole focali iperintese
nelle sequenze a TR lungo e non visibili nelle sequenze
T1 pre-contrasto a carico della sostanza bianca frontale
e bilateralmente che non mostrano alcun potenziamento
contrastografico dopo m.d.c. reperti del tutto
aspecifici… (Normale o nei limiti il resto.)


Potrebbe darmi una spiegazione in merito!? Qualcosa in piu da aggiungere al riguardo!? Dalla RM riesce a capire qualcosa in piu??

la ringrazio dell'attenzione.
sperando in una risposta esauriente la saluto.

[#9]  
Dr. Francesco Saverio Ruggiero

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Viene valutata la possibilita' di entrambe le origini, psichiatrica e neurologica.
In realta' la competenza e' neurologica in quanto e' evidente una alterazione morfologica di un'area cerebrale che porta poi a dei sintomi che vanno trattati farmacologicamente (epilessia o allucinazioni o entrambe).


Dato per giusto il fatto che il problema cerebrale possa provocare allucinazioni visive, dalla sua descrizione non sono considerate le allucinazioni visive.

Valuterei la possibilita' di un trattamento esclusivamente di tipo neurologico per l'epilessia.

Credo che chi lo cura voglia vedere le crisi, quindi e' probabile che per ora non verra' inserito un trattamento.
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[#10] dopo  
Utente 154XXX

Dottore mi scusi ancora, solo qualche precisazione.

Il problema è presente da piu di un anno.

Informazioni sull esodo del problema apr 09 :
"Sconvolto, si sente soffocare dalla situazione.
Presenta assenza, inattività, non rispondendo alle domande. Ha Problemi nel linguaggio e nello scrivere (anche rispondere ad un sms). Non riesce a dormire. E’ rigido. Pupilla dilatata. Bocca storta. Sintomi quasi continui in tutta la giornata.
Mai visionate in questo periodo cloniche al collo e agli arti."

Inizialmente pensavamo fosse un problema psichiatrico.
Ha seguito per 2 mesi una cura psichiatrica che sembrava, anche se molto lentamente stesse migliorando la situazione (Mutabon e Xeristar)poi dopo accertamenti fatti dal Vecchio neurolgo ci siamo precipitati, dopo i primi esami fatti, su di un problema di natura epilettica.
Ed è da allora che il paziente segue una cura antiepilettica. Non avendo avuto risultati ci siamo messi in contatto con il Nuovo neurologo che sta rivendendo tutta la situazione e che pensa appunto ad un problema psichiatrico e/o psichiatirco-epilettico.

Abbiamo provato ben 3 farmaci anti-epillettici (depakin, tolep, keppra), singolarmente e in associazione.

I risultati si sono visti solo per un mese circa, poco meno, facendolo star meglio sia da un punto di vista comportamentale che di numero di crisi di movimento Questo, mi dicono, potrebbe anche essere motivato da un effetto placebo, legato alle aspettative che il paziente può avere da un nuuovo farmaco.

Capisco che online non sia facile poter dare una consulenza adeguata. Ma..
Detto questo possiamo considerare che una cura pschiatrica possa dare giovamento?!? Cosa farebbe al riguardo!?

grz1000 ancora.

Saluti.


[#11] dopo  
Utente 154XXX

Le invio anche il commento del neurologo sui fenomeni allucinatori del paziente, cosi che possa avere un altro elemento in piu.

"il modo in cui questi fenomeni si verificano in genere è tale da indurre la persona a riconoscere l'evento come estremamente strano e preoccupante e quindi la persona lo descrive come qualcosa di disturbante, che però solitamente non determina una modificazione del comportamento. Intendo dire che di solito nelle allucinazioni uditive complesse di tipo epilettico non ci sono voci commentanti che dicono di fare qualcosa o che raccontano cose inesistenti o mai acadute, facendo arrabbiare la persona e facendole adottare comportamenti strani verso i familiari o gli estranei. Sintomi di questo tipo sono più tipicamente di natura psichiatrica."

Infatti il paziente è convinto che gli episodio allucinatori siano reali. E' incredulo quando i familiari cercano di convincerlo del contrario o almeno riescono ma con molta fatica.

[#12]  
Dr. Francesco Saverio Ruggiero

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[#13] dopo  
Utente 154XXX

Ha 27anni.
Il problema di cui stiamo parlando si è manifestato a fine 2008 continuando poi a peggiorare e nel 2009 arrivato al culmine.
Abbiamo un passato con uso sporadico di droghe :

17-20 anni : ecstasy
14-25 anni : cannabis
20-25 anni :cocaina


18 anni : problema psicologico – paranoie. non riesce a dormire. Si rivolge alla madre che lo rassicura passando il periodo critico.

21 anni :

Parte per un viaggio in Australia per un mese tornando pochi gg dopo per via della ragazza.
Tornato Spende e Spande assentandosi dal lavoro per 6 mesi circa. Comportamento anomalo.
Uso quasi regolare di cocaina per un periodo di 6mesi.
Paranoie, ha paura di essere tradito dalla ragazza.
Si chiude e parla poco. Poi torna in carreggiata.

spero che anche questi dati possano esserle utili.

vorrei sottolineare che il paziente non tossico dipendente. Ha fatto solo uso sporadico di queste potendo tranquillamente smettere al momento dei problemi descritti in precedenza.

Grz1000.

saluti.

[#14]  
Dr. Francesco Saverio Ruggiero

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Allora si evidenzia una diagnosi psichiatrica gia' precedentemente ora complicata dalle allucinazioni e le cosiddette crisi epilettiche.

Potrebbe anche essere che il danno l'ha provocato l'uso di sostanze.
Non bisogna essere tossicodipendenti, basta una sola volta per poter avere dei danni.

Comunque le diagnosi sono miste, neurologica per la parte delle crisi epilettiche e psichiatrica per il resto.

L'uso di farmaci psichiatrici per le allucinazioni puo' avere effetti epilettogeni, quindi la situazione va seguita in contemporanea da entrambe le figure.
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[#15] dopo  
Utente 154XXX

Mi scuso ancora per l assillo dottore.

Il neurologo che lo segue, pensa che sia molto difficile per i dati fino ad oggi registrati si possa parlare di epilessia, supponendo che le crisi non siano epilettiche.
Ecco perche volerle visionare.

Per ora nessuno dei medici tranne i parenti è riuscito a visionarle. E noi non siamo dottori.

Il neurologo che lo ha seguito in precendenza, invece suppone che le crisi epilettiche siano ormai trattate con i farmaci e coperte e che il paziente ora abbia solamente crisi non epilettiche.

Hanno escluso entrambi farmacoresistenza per il tipo di crisi e per i dati raccolti dagli encefalogrammi.

Tutte supposizioni da dover verificare.

Riporto i due eeg che sono stati fatti prima e dopo cura con antiepilettico, la situazione dal primo al secondo mi hanno detto che era migliorata :

prima :
Ritmo posteriore a 10 hz reattivo. Sulle derivazioni frontali con chiara prevalenza dx si evidenziano potenziali parossistici isolati, a tipo PO lenta, inparte evocati della polipnea.
C: focalità epilettogena frontale dx.

dopo : cura con depakin 1500mg
Attività posteriore a 10 hz, reagente all’apertura degli occhi. Attività theta a 5-6 hz, riunita in brevi bouffees, sincrone e simmetriche sulle derivazioni temporali, senza prevalenza di lato, accentuate dalla polipnea, a cui si associano sporadici ed isolati elementi a tipo sharp waves sulle derivazioni fronto temporali dx..

DOMANDA:
Lei cosa ne pensa??
Cosa le fa pensare che i disturbi di movimento siano esclusivamente di natura epilettica?

Mi scusi per l insistenza ma è solo per riuscire a capire se i medici che lo seguono stanno ancora arrancando nel buoio oppure stiamo seguendo una giusta pista.

[#16]  
Dr. Francesco Saverio Ruggiero

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"Cosa le fa pensare che i disturbi di movimento siano esclusivamente di natura epilettica?"

Io non penso questo anche perche' non ho visto il paziente.

Una volta stabilita la diagnosi va seguito il trattamento.

Se sono crisi epilettiche lo devono sapere i neurologi che lo visitano.
Se non lo sono comunque il trattamento stabilizzante e' indicato.
Ad esso va comunque considerato un trattamento per la sintomatologia residua.

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[#17] dopo  
Utente 154XXX

Salve dottore.

Terapia all ingresso in ospedale :
1800mg tolep + 250mg keppra

Lunedi c è stato il ricovero del paziente.
E' uscito oggi. E' stato monitorato (video EEG) per tutto il periodo di ricovero. Problemi solo Lunedi con il solito scatto muscolare del collo parte dx (movimento della testa).
Inoltre dai racconti del paziente, e probabilmente era sfuggito a me, aveva scosse muscolari sugli arti sia a dx che a sx.

Lunedi l incontro con lo psichiatra (attendo i risultati per la perizia) che ha dato una cura con nuovo farmaco sin dalla prima serata. Zyprexa credo con dosaggio di 5mg, non sono pero ancora sicuro del farmaco, lo ho sentito nominare solo una volta e non mi è restato molto impresso poi cercando, sapendo il dosaggio e piu o meno il nome sono arrivato a questa conclusione. Da verificare.

Giovedi hanno scalato il keppra e oggi il tolep portandolo a 1500mg in due volte di tolep + 5mg di "zyprexa" la sera.

Nessuna crisi da Lunedi. Gli ultimi tempi le crisi si manifestavano con una media di 1gg si e uno no (es 3gg si e 3 no). Aspettiamo per poter parlare.

Rimangono da fare RM e Pet per verifica.

Dai tracciati il neurologo non vede niente possa far pensare ad epilessia, ma non si è sbilanciato molto bisogna attendere.

Tanto per informarla e per chiederle cosa ne pensa!?

Saluti.

[#18] dopo  
Utente 154XXX

Si il farmaco è zyprexa e la nuova cura è la seguente :
- 900x2 mg tolep (che gli avevano calato anche il tolep
lo aveva detto il paziente, probabilmente si sbagliava
lui)
- 5x2 mg zyprexa

Pensa che rimarra questa la cura definitiva??

le crisi non si sono ancora ripresentate ma nel caso lo facessero!? Per il momento è presto per poter dire di essere fuori pericolo!??

Come poter avere una conferma assoluta della diagnosi.
Sentire altri pareri!? Con la documentazione raccolta non dovrebbe essere un problema poter sentire il parere di un altro professionista??

[#19] dopo  
Utente 154XXX

Buongiorno dottore,

richiedo ancora una volta un parere psichiatrico, aggiornandovi di quanto
successo dal 21maggio ad ora.

un estate "felice" anche se alternata con qualche disturbo del comportamento solo
in casi isolati.

Il neurologo ha finalmente chiuso il ricovero, dopo aver controllato la pet eseguita,
con il seguente esito :
nessun danno cerebrale e da qui la diagnosi definitiva :
non è epilessia, problema psichiatrico.. che ha diagnosticato Disturbo bipolare.

lo psichiatra a preso in mano la situazione cambiando come di seguito la terapia :

4 luglio
Mattina - ½ pasticca Zyprexa 10 mg + 900 mg Tolep
Sera – 1 pasticca Zyprexa 10 mg + 900 mg Tolep. Rivotril pasticca.
4 Agosto
Mattina - 900 mg Tolep
Sera – 1 + 12 pasticca Zyprexa 10 mg + 900 mg Tolep. Rivotril 12 pasticca
7 Agosto
Mattina - 600 mg Tolep
Sera – 1 + 12 pasticca Zyprexa 10 mg + 900 mg Tolep Rivotril 12 pasticca
31 Agosto
Mattina - 600 mg Tolep
Sera – 1 + 12 pasticca Zyprexa 10 mg + 600 mg Tolep
Rivotril 12 pasticca

Fino a fine Settembre tutto bene.
Solo qualche comportamento anomale in alcuni giorni.

Inizio ottobre è stata levato Rivotril.

E’ da allora che luca ricomincia a non stare piu tanto bene. Tornano le
scosse muscolari e qualche assenza.
Quasi sempre intorno all’ora di cena, poco prima e sino a dopo cena,
con una frequenza di 1gg si e 1gg no.

Quasi sicuramente verrà ritoccata nuovamente la terapia lunedi, bisogna
incontrare lo psichiatra. immagino gli aumenteranno il tolep.

le scrivo per avere una delucidazione su due quesiti :
- ho cercato info sul disturbo bipolare e non mi pare
che tra i sintomi vengano presi in considerazione
disturbi del movimento (scatti muscolari del collo e
arti).
a volte capita di vederlo tranquillo, senza mostrare
comportamenti strani, sereno ma con queste scosse.
Vorrei sapere teoricamente come possono essere
collegate le cose?
- come mai il paziente soffre di questi disturbi sempre
nelle solite ore del giorno?

la ringrazio dell'attenzione e la saluto dottore,
sperando in una sua risposta.