In questo ultimo decennio l’endoscopia ha dato una svolta determinante nel campo della diagnosi e della terapia dell’esofago di Barrett. Dal punto di vista diagnostico gli attuali endoscopi ad alta definizione, unitamente a sofisticate tecniche complementari, consentono una chiara delimitazione della mucosa di Barrett e delle eventuali lesioni displastiche/neoplastiche associate. Dal punto di vista terapeutico le affidabili tecniche endoscopiche di resezione/ablazione sono considerate una valida alterativa terapeutica all’esofagectomia quando la lesione può essere asportata totalmente e quando il rischio di metastasi è nullo o trascurabile (displasia grave, adenocarcinoma T1a).

 

Definizione di Barrett e rischio di degenerazione

L’esofago di Barrett, complicanza del reflusso gastroesofageo (o duodeno-gastro-esofageo) cronico, è una condizione in cui la mucosa dell’esofago viene sostituita da una mucosa ghiandolare di tipo intestinale (=metaplasia intestinale). La metaplasia intestinale viene considerata una condizione precancerosa per la sua possibile progressione a displasia lieve, grave fino al cancro (Fig. 1).

Questa alterazione si osserva in circa il 10-20 % dei soggetti con storia di malattia da reflusso gastroesofageo e, non accompagnandosi a sintomi specifici, non è possibile fare diagnosi su base clinica.

Il paziente con esofago di Barrett ha un rischio di sviluppare il cancro esofageo da 30 a 100 volte superiore rispetto alla popolazione generale, mentre il rischio annuale dell’adenocarcinoma sul Barrett è dello 0,5 % (1% per la displasia grave). Nei pazienti con displasia lieve il rischio è molto basso, mentre è elevato in presenza di displasia grave. Il rischio, inoltre è correlato direttamente alla lunghezza dell’esofago di Barrett che viene distinto in long (> 3 cm), short (< 3 cm) e ultra-short (< 1 cm): maggiore è l’estensione, maggiore sarà la possibilità di sviluppare un cancro.

L’incidenza dell’adenocarcinoma esofageo è in crescita nelle popolazioni occidentali e questo andamento è correlato con il contemporaneo aumento della prevalenza della malattia da reflusso.

 

Come individuare i pazienti con Barrett?

Quanto detto giustifica l’individuazione dei soggetti con esofago di Barrett e la loro sorveglianza per la prevenzione dell’adenocarcinoma. Non è possibile però individuare tali pazienti in base alla sintomatologia. I pazienti con Barrett non hanno una sintomatologia tipica, ma i sintomi sono quelli del reflusso. In considerazione del fatto che la metaplasia intestinale tende a ridurre o far scomparire i disturbi tipici del reflusso, la diagnosi è spesso occasionale durante il controllo endoscopico di pazienti con lunga storia di reflusso ( che richiedono, almeno una volta nella vita, di un controllo endoscopico).

Diverse sono le condizioni che possono aumentare il rischio di Barrett: il sesso maschile, la razza caucasica, bianchi, l’età superiore ai 50 anni, il sovrappeso, fumo, consumo di alcol, lunga storia di malattia da reflusso gastro-esofageo e duodeno-gastrico, ritardo della terapia medica dal momento della diagnosi. Alcuni lavori evidenziano come l’eradicazione dell’Helicobacter Pylori potrebbe contribuire all’incremento del Barrett e del cancro. Infatti, l’infezione da HP può essere causa di gastrite che comporta una riduzione della secrezione gastrica e, quindi, del reflusso gastroesofageo e delle sue complicanze.

 

Diagnosi endoscopica

La normale mucosa esofagea si presenta liscia e bianco-grigiastra, mentre quella gastrica ha un colore rosa salmone ed un aspetto vellutato. Il confine tra le due mucose (giunzione esofago-gastrica) è segnato da una linea frastagliata denominata linea “Z” (Fig. 2). Q uando questa linea si disloca, in parte o completamente, verso l’alto si genera il sospetto dell’Esofago di Barrett. Oltre alla mucosa gastrica intestinalizzata è possibile riscontrare due altri tipi di mucosa (cardiale e fundica) che, però, hanno una bassa incidenza/prevalenza di neoplasia. Per tali motivi i programmi di controllo vengono ristretti solamente ai casi di metaplasia intestinale.


Fig. 2: a sinistra: linea “Z” (linea di confine fra mucosa gastrica e mucosa esofagea);
al centro: esofago di Barrett; a destra: valutazione del Barrett secondo la Classificazione di Praga.

La diagnosi di Esofago di Barrett è solo istologica e non endoscopica per cui l’endoscopista può solo parlare di “sospetto Barrett” (ESEM – Endoscopically Suspected Esophageal Metaplasia).

Identificato il “sospetto Barrett” l’endoscopista deve procedere alla descrizione morfologica adottando dei criteri internazionali, come la Classificazione di Praga e procedere al campionamento bioptico per la definizione istologica.

La Classificazione di Praga (Fig. 2) descrive la topografia/dislocazione di mucosa “vellutata” in esofago indicando (in cm dalla giunzione esofago-gastrica) il margine superiore del tratto “circonferenziale” (“C”) e il margine superiore dell’estensione a “fiamma” della mucosa di tipo metaplastico (“M”).

 

Per ottenere poi la conferma istologica del Barrett bisogna effettuare delle biopsie multiple rispettando uno scrupoloso protocollo (protocollo di Seattle), con prelievi sui vari quadranti e sui vari livelli di estensione dell’epitelio sospetto.

Le biopsie (Fig. 3) devono tenere conto anche dei differenti aspetti con cui si può presentare la mucosa “sospetta” Barrett:

a) mucosa vellutata a “fiamma”;

b) “isole” di mucosa vellutata;

c) mucosa vellutata “circonferenziale”;

d) mucosa velluatata “circonferenziale” associata a “fiamme” e a “isole”.

Bisogna inoltre cercare (e biopsiare) eventuali zone di irregolarità mucosa (zone nodulari e/o ulcerati) che possono essere possibili sedi di displasia grave o di neoplasia.

Da tutto ciò si deduce l’importanza di effettuare delle biopsie multiple e, soprattutto, non casuali. Nell’ottica di “indirizzare” correttamente i prelievi e di cercare di individuare, nel contesto della metaplasia, eventuali zone di displasia/neoplasia, ecco che negli anni sono state messe a punto delle metodiche complementari più o meno sofisticate, come la Cromoendoscopia e le Tecniche endoscopiche avanzate.


Fig. 3: biopsia su epitelio “sospetto” per Barrett

 

Cromoendoscopia convenzionale

Consiste nell’impiego di alcuni coloranti che mettono in risalto l’epitelio patologico migliorando, quindi, il campionamento bioptico.

  • La soluzione di Lugol (5%) reagisce con i granuli di glicogeno della mucosa esofagea normale che si colora in giallo ocra-marrone, mentre la mucosa intestinalizzata non reagisce al colorante. Tale colorazione è particolarmente indicata per evidenziare il confine fra la mucosa esofagea e la mucosa intestinalizzata (Barrett) e, quindi, l’estensione del Barrett (Fig. 4).

 
Fig. 4: colorazione con Lugol. La normale mucosa esofagea si
colora in giallo ocra-marrone mentre la mucosa gastrica e
l’epitelio di Barrett non assumono il colorante.
  • Soluzione di Blu di Toluidina  (1%). Questo colorante si lega elettivamente agli acidi nucleici presenti nelle cellule neoplastiche, determinando una colorazione bluastra delle aree patologiche (neoplasia non-invasiva di alto grado e adenocarcinoma).

  • Blu di Metilene . E’ un colorante che viene assorbito dalle cellule di tipo intestinale, e colora elettivamente (in blu) l’epitelio metaplasico dell’Esofago di Barrett, mentre l’epitelio esofageo e la mucosa di tipo gastrico non assorbono il colorante.

  • Acido acetico 1%. Può essere considerato un colorante “reattivo” in quanto, spruzzato sulla mucosa, determina una denaturazione reversibile e a breve termine delle proteine intracellulari del citoplasma. Tale reazione, unitamente alla magnificazione endoscopica, mette ben in risalto i sottili dettagli della superficie mucosa (Fig. 5).

 
Foto 5: Impiego dell’acido acetico: a sinistra, epitelio “sospetto” per Barrett;
al centro, dopo la reazione con l’acido acetico;
a destra una visione ravvicinata che mette in evidenza le caratteristiche dell’epitelio metaplastico.

 

Tecniche endoscopiche avanzate

FICE (Flexible Spettral Imaging Colon Enhancement - Fujinon); NBI (Narrow Band Imaging - Olympus); i-Scan (Pentax).

E’ una nuova tecnica endoscopica ad alta risoluzione (fino a 150x), già inserita negli endoscopi di ultima generazione, che non utilizza coloranti vitali. Il sistema si basa sul fatto che la profondità di penetrazione della luce dipende dalla sua lunghezza d’onda: maggiore è la lunghezza d’onda, più profonda la penetrazione (la luce blu penetra superficialmente, quella rossa penetra in profondità). Mutando la lunghezza d’onda nel corso dell’esame di una lesione è possibile arricchire di particolari la valutazione morfologica della stessa. In pratica è come utilizzare i coloranti tradizionali senza coloranti liquidi ( “colorazione a secco) (Fig. 6). La vascolarizzazione viene messa in evidenza ed in tal modo è possibile differenziare le aree patologiche (vascolarizzazione anomala).

 
Fig.6: cromoendoscopia elettronica (FICE): nell’immagine a destra, dopo attivazione del FICE, è possibile rilevare i particolari della vascolarizzazione in un normale quadro di metaplasia intestinale.

 

Endomicroscopia con laser Confocale

Si basa sull’utilizzo di un endomicroscopio confocale, in grado di visualizzare  in vivo  ed in tempo reale la struttura istologica del campo esplorato. Lo strumento impiegato è un video-endoscopio sul cui terminale viene applicato uno scanner confocale miniaturizzato. Per generare le immagini endomicroscopiche viene spruzzato localmente un agente di contrasto (la fluoresceina). In base al disegno dell’architettura ghiandolare e vascolare si possono definire i pattern endomicroscopici di normalità, di iperplasia e di neoplasia (Fig. 7). L’endomicroscopio è uno strumento costoso e disponibile solo in pochi Centri in Italia.


Fig.7: Endomicroscopia con Laser Confocale. Confronto fra immagine endomicroscopica (in alto)
e quadro istologico (in basso). A sinistra il normale aspetto della metaplasia intestinale;
a destra l’aspetto del Barrett con displasia di alto grado.

 

Quando effettuare i controlli e quando ripeterli

Le biopsie esofagee possono rilevare diversi gradi di esofago di Barrett (Fig. 8).

  1. Barrett con sola metaplasia intestinale (IM). In pratica è presente solo mucosa di tipo intestinale.

  2. Displasia indeterminata.

  3. Displasia di basso grado (LGD-IM). Meno del 50% delle cellule presentano delle alterazioni (dimensione, forma, organizzazione, aumento della velocità di crescita) ma si trovano ancora all’interno del tessuto di rivestimento superficiale dell’esofago.

  4. Displasia di alto grado (HGD-IM). Le alterazioni di cui sopra sono ancora più intense ed in oltre il 50% delle cellule, ma ancora confinate all’interno del rivestimento dell’esofago.

  5. Adenocarcinoma (cancro esofageo). Le cellule anormali presentano una crescita rapida ed incontrollata ed invadono gli strati più profondi dell’esofago.

    
Fig. 8: rappresentazione schematica dei vari gradi di alterazione cellulare nel Barrett.

 

Per “Displasia indeterminata” si intendono quelle lesioni in cui non è possibile distinguere con certezza tra alterazioni displastiche di basso grado ed alterazioni iperplastico-rigenerative degli epiteli ghiandolari. Questo può succedere quando vengono effettuati dei prelievi bioptici in presenza di lesioni infiammatorie (Fig. 9) o su tessuto in fase di guarigione. Poiché la displasia non può essere esclusa i pazienti devono essere sottoposti a controllo dopo opportuno periodo di terapia antireflusso.


Fig. 9: Sospetto epitelio di Barrett con evidente stato infiammatorio della mucosa. Per evitare il rischio di una falsa interpretazione istologica è conveniente eseguire i prelievi bioptici dopo un adeguato ciclo di terapia con antisecretivi per ottenere la scomparsa dello stato infiammatorio.

Bisogna considerare che la diagnosi istologica di displasia (lieve e grave) è frequentemente caratterizzata da ampia variabilità inter-osservatore per cui è opportuno, soprattutto in presenza di displasia grave (che condiziona la decisione terapeutica), una seconda valutazione da parte di un patologo esperto in patologia gastrointestinale.

Una volta, dunque, definite le caratteristiche istologiche del Barrett è importante che il paziente venga correttamente informato sul tipo d’intervento o sui controlli che dovrà effettuare nel tempo (follow up) al fine di scongiurare la trasformazione in adenocarcinoma. Nello schema viene riportato l’orientamento delle più importanti società scientifichedi gastroenterologia e di endoscopia digestiva.

Società Barrett senza displasia Displasia di basso grado Displasia di alto grado

American Gastroenterological Association (AGA)

Gastroscopia ogni 3-5 anni oppure trattamento endoscopico (EMR/Ablazione) su pazienti a rischio Ripetizione della gastroscopia dopo 6 mesi e, se confermata la displasia, stretta sorveglianza (6-12 mesi) o trattamento endoscopico o

Trattamento endoscopico (EMR o ablazione) oppure controlli ogni 3 mesi.

American Society of Gastrouintestinal Endoscopy (ASGE)

2 gastroscopie nel primo anno e poi controlli ogni 3 anni

Gastroscopia entro 6 mesi, poi annualmente o valutazione del trattamento endoscopico Trattamento endoscopico (EMR/Ablazione)

American College of Gastroenterology (ACG)

2 gastroscopie nel primo anno e poi controlli ogni 3 anni

Gastroscopia dopo 6 mesi e poi annuale fino a due controlli consecutivi negativi. Trattamento endoscopico (EMR/Ablazione)

AIGO – SIED - SIGE

2 gastroscopie nel primo anno e poi controlli ogni 3 anni

Gastroscopia ogni 6 mesi per 2 anni, poi annualmente.

Trattamento definitivo endoscopico o chirurgico oppure sorveglianza.

AIGO: Società Italiana di Gastroenterologia Ospedaliera – SIED: Società Italiana di Endoscopia Digestiva – SIGE: Società Italiana di Gastroenterologia (universitaria).

Nel Barrett senza displasia. L’orientamento è di effettuare un controllo dopo 3-5 anni. Le due gastroscopie nel primo anno vengono giustificate per la corretta definizione della malattia con la messa in opera (ove è possibile) delle tecniche endoscopiche complementari.

Nel Barrett con displasia lieve i primi controlli ravvicinati sono indicati, come sopra, per una corretta definizione della patologia. Una volta confermata la displasia (possibilmente da due patologi) l’atteggiamento della letteratura e delle Società scientifiche è difforme : dai controlli nel tempo all’eventuale trattamento endoscopico (AGA, ESGE). Uno studio multicentrico (Wani, Gastroenterology 2011) mette anche in discussione la possibilità evolutiva del Barrett con displasia lieve per cui suggerisce un controllo endoscopico ogni 2 anni. Recenti lavori (Pech, Endoscopy 2013) sostengono, invece, che quando la displasia lieve è confermata da un secondo patologo esperto la possibilità di progressione verso la displasia grave ed il cancro è alta (9%) per cui viene giustificato uno stretto controllo o il trattamento endoscopico.

Nel Barrett con displasia grave non ci sono dubbi sulla terapia da seguire anche in considerazione del fatto che in circa il 50-60% casi tale lesione si accompagna ad un adenocarcinoma (soprattutto in presenza di lesioni nodulari). Ciò costituisce, quindi, il razionale per intervenire endoscopicamente o chirurgicamente. Nel caso si decidesse di non intervenire (controindicazioni o rifiuto del paziente) vengono suggeriti controlli endoscopici ogni 3 mesi.

 

La terapia del Barrett

Il ricorso alla terapia nel Barrett ha due obiettivi: il controllo del reflusso nei casi non complicati per evitare la progressione della malattia (metaplasia > displasia > cancro) e il trattamento del Barrett complicato (displasia /cancro).

Controllo del reflusso

Il controllo del reflusso, fondamentale in quanto è alla base dello sviluppo del Barrett e della sua evoluzione verso il cancro, può essere ottenuto con la terapia medico o chirurgica.

Terapia medica

La terapia medica deve attuare una inibizione profonda e prolungata della secrezione gastrica in modo da mantenere l’esofago distale libero dall’infiammazione. Nel perseguire tale obiettivo bisogna considerare che metà dei pazienti con Barrett è del tutto asintomatica, quindi non ci si può orientare sui sintomi.

Per il controllo del reflusso valgono i concetti generali ben noti: terapia antisecretiva con IPP, antiacidi, procinetici, corretto stile di vita, osservazione delle norme alimentari. Poiché la terapia deve essere assunta in modo cronico è suggeribile per tali pazienti una valutazione fisiopatologica (con manometria esofagea e pH-impedenzometria/24 ore) per valutare le caratteristiche e composizione del reflusso (acido/debolmente acido, non acido), migliorando quindi le opzioni terapeutiche (antisecretivi gastroprotettori procinetici). Si noti, nella Fig. 10, il sottile sondino utilizzato per tale procedura. Ovviamente, per qualsiasi terapia cronica assunta in modo continuativo e spesso ad alto dosaggio, bisogna tenere in considerazione i potenziali rischi farmacologici.

Terapia chirurgica

L’intervento chirurgico più praticato per il controllo del reflusso è la fundoplicatio secondo Nissen (Fig. 11 ). Le indicazioni della chirurgia nel Barrett si identificano con quelle per la patologia da reflusso in genere, e possono essere così sintetizzate:

a) pazienti giovani sotto i 40 anni che rispondono bene alla terapia medica ma che non sono disponibili ad una terapia continuativa “a vita”;

b) pazienti che non rispondono alla terapia medica in quanto “intolleranti” agli IPP;

c) pazienti con rigurgito persistente;

d) pazienti con complicanze respiratorie nei quali la terapia con IPP risulta insufficiente o inefficace.


Fig. 11. Fundoplicatio secondo Nissen.

La chirurgia nei pazienti con Barrett trova particolare indicazione soprattutto nei pazienti in cui è presente un reflusso duedeno-gastro-esofageo che non è controllato dalla terapia con IPP. Dati di letteratura (ancora esigui per numero di pazienti e follow up) di confronto fra terapia medica e terapia chirurgica dimostrano che vi è un minor rischio di progressione dell’EB dopo chirurgia rispetto alla terapia medica, soprattutto quando la plastica antireflusso è eseguita con successo.

Bisogna ad ogni modo precisare che qualunque trattamento venga scelto, medico o chirurgico, la sorveglianza endoscopica risulta fondamentale in quanto il rischio di evoluzione verso il cancro, anche se diminuito, rimane.

 

Terapia del Barrett complicato

La terapia “specifica” del Barrett viene attuata quando nel contesto della mucosa intestinalizzata sono presenti lesioni preneoplastiche (displasia) o francamente tumorali.

La terapia chirurgica, di resezione parziale dell’esofago, considerata il trattamento di scelta fino a qualche tempo fa, è stata negli ultimi anni notevolmente ridimensionata dall’avvento delle nuove tecniche endoscopiche.

Ciò è motivato dal fatto che con la displasia grave il rischio di metastasi linfonodali è assente, mentre è estremamente insignificante (< 1%) per il cancro intramucoso (Tm1) e poco rilevante ( 0-8%) per il cancro che coinvolge il terzo superficiale della sottomucosa (Tsm1).

A fronte, quindi, di lesioni con nulla o scarsa possibilità di metastasi la chirurgia diventa sproporzionata per i rischi connessi: 2%-10% di mortalità e 30%-40% di complicanze.

Ovviamente bisogna tenere conto dell’esperienza dei Centri e delle condizioni dei pazienti, elementi che possono sensibilmente influenzare i risultati dell’intervento.

Nel contempo l’endoscopia ha sviluppato nell’ultimo decennio diverse tecniche endoscopiche mininvasive (resettive ed ablative) atte a rimuovere l’epitelio di Barrett (Elettrocoagulazione multipolare - MPEC, Coagulazione con Argon Plasma - APC, Ablazione con laser, la mucosectomia - EMR, Terapia fotodinamica - PDT, Ablazione termica con radiofrequenza - RFA). Le due tecniche maggiormente sviluppate e che vengono proposte per il trattamento della displasia grave e del carcinoma in fase iniziale sono l’Ablazione termica con radiofrequenza e la Resezione mucosa (vedi sotto le tecniche nel dettaglio).


Fig. 12. Stadiazione del cancro esofageo secondo la Classificazione TNM. 
T: Tumore primitivo; N: linfonodi regionali; M: metastasi a distanza; 
Tis: displasia alto grado/carcinoma in situ; T1a: il tumore invade la mucosa;
T1b: il tumore invade la sottomucosa; T2: il tumore invade la muscolaris propria;
T3: il tumore invade l’avventizia; T4: il tumore invade strutture adiacenti.

 

La terapia endoscopica

Quando effettuarla

Barrett non displastico (ossia solo metaplasia intestinale). Diversi lavori confermano l’efficacia del trattamento endoscopico nel rimuovere l’epitelio metaplastico (fino al 95% a 5 anni). Gli stessi autori comunque ritengono “eccessivo” un trattamento invasivo (non esente da complicanze) su una patologia che ha una scarsa evidenza di progressione verso il cancro. Ugualmente non ci sono lavori validi che dimostrano che il trattamento endoscopico sia più valido della sorveglianza a lungo termine. Si potrebbe considerare la terapia endoscopia solo in soggetti con familiarità per cancro esofageo o quando, in futuro, sarà possibile individuare specifici criteri di rischio (genetici, ad esempio).

Barrett con displasia lieve. La storia naturale dell’esofago di Barrett con displasia lieve (LGD) non è ancora ben conosciuta anche se i dati disponibili indicano un rischioleggermente più elevatodi progressione verso il cancro che non verso la risoluzione delle displasia. L’altra problematica è legata anche alla corretta diagnosi della displasia, per cui la conferma, prima di decidere la strategia futura, deve venire da un secondo patologo con esperienza in patologia esofagea. Come per il Barrett semplice, la terapia endoscopia di eradicazione offre ottimi risultati ma la decisione interventistica non è assoluta a livello delle Società scientifiche. Fra queste, solo l’ASGE e l’AGA considerano nelle loro linee guida l’eventuale trattamento endoscopico in pazienti selezionati ed a rischio. Recenti lavori, comunque, orientano verso uno stretto follow up o l’intervento endoscopico a causa del rischio di progressione della displasia lieve.

Barrett con displasia grave. Il trattamento endoscopio del Barrett con displasia lieve (HGD) è considerato ormai assoluto da tutte le Società scientifiche in quanto il rischio di progressione di tale lesione verso il carcinoma è di circa il 10% annuo (6-19%). Bisogna inoltre considerare che nel 50-60% circa dei casi tale lesione è già associata ad un cancro per cui, una volta confermata la displasia grave il trattamento endoscopico deve mirare alla rimozione di tutto l’epitelio di Barrett.

Barrett con adenocarcinoma (cancro intramucoso). Anche il cancro intramucoso è passibile di trattamento endoscopico e studi di confronto fra chirurgia e terapia endoscopica non hanno dimostrato differenza di recidiva tumorale a 5 anni fra le due opzioni (Prasad, Gastroenterology 2009). Ovviamente l’endoscopia ha il vantaggio rispetto alla chirurgia, di avere minori rischi legati alla procedura stessa, con la possibilità eventuale di poter reintervenire in presenza di recidiva di malattia.


Fig. 13. Sottoclassificazione dell’adenocarcinoma intramucoso (T1). Le metastasi linfonodali sono inferiori all’1% nel carcinoma intramucoso (Tm1), mentre variano dallo 0% all’8% con l’interessamento del terzo superiore della sottomucosa (T-sm1). 

L’adenocarcinoma superficiale T1 (secondo la classificazione TNM) è stadiato in base alla profondità d’invasione (Fig. 13):

  • T1a: tumore che invade la mucosa o lamina propria o muscularis mucosae (m1, m2, m3)
  • T1b. tumore che invade la sottomucosa (sm1, sm2, sm3)

Come già detto l’infiltrazione dello strato mucoso comporta un trascurabile interessamento linfonodale, mentre l’interessamento della sottomucosa è maggiormente a rischio di metastatizzazione. Quindi la corretta stadiazione del tumore è fondamentale per determinare la terapia appropriata per le neoplasie superficiali nell’esofago di Barrett.

L’Ecoendoscopia non è in grado di definire l’esatta estensione del tumore superficiale. Le sonde convenzionali di 7.5 -12 Mhz non consentono usualmente la visualizzazione della muscularis mucosae per cui non sono utilizzabili per differenziare fra T1a e T1b. Le sonde ad alta frequenza (12-30 MHz) teoricamente consentono uno studio più dettagliato degli strati mucosi, ma ad ogni modo si tratta sempre di una valutazione inferiore a quanto può consentire lo studio del pezzo asportato endoscopicamente (Larghi, Gastroent. Endoscopy 2005). In definitiva solo l’endoscopia, con l’asportazione in toto della mucosa (EMR) permette lo studio dettagliato della lesione. In tale modo l’atto endoscopico diventa diagnostico e nel contempo può essere definitivamente terapeutico. L’ecoendoscopia, ad ogni modo, potrebbe essere utile per la valutazione linfonodale.

 

Come effettuarla

Ablazione termica con radiofrequenza

Per ablazione termica si intende la distruzione del tessuto esofageo mediante una fonte di calore. Per l’ablazione con radiofrequenza il dispositivo utilizzato (Halo system, Barrx Medical)è costituito da un elettrodo bipolare usato per rimuovere lo strato superficiale della mucosa esofagea dove sia dimostrata la presenza del Barrett. L’energia viene erogata da un generatore. Sono disponibili due tipi di elettrodi: un elettrodo circonferenziale montato su un palloncino, che viene posizionato in esofago su filo guida, oppure elettrodo a spatola montato direttamente sull’endoscopio ( o con un recente sistema che viene introdotto nel canale operatore operatore dello strumento)..

In caso di Barrett circonferenziale, e che misuri 2 cm o più di lunghezza, viene posizionato il sistema a palloncino (Fig. 14) che aderisce perfettamente alla mucosa, mentre in caso di Barrett isolato (non circonferenziale e sotto i 2 cm di lunghezza) viene utilizzato l’elettrodo a spatola (fig 15).


Fig. 14. Ablazione termica con radiofrequenza (RFA) Halo System.
Elettrodo circonferenziale per il trattamento del Barrett lungo.

 

Gli impulsi di RF ad alta frequenza e di breve durata (< 1 sec.) garantiscono una uniforme profondità di trattamento con una necrosi superficiale (0,5 -1 mm) della mucosa e della lamina propria risparmiando la muscularis mucosae .


Fig. 15. Ablazione termica con radiofrequenza (RFA) Halo System.
Elettrodo a “spatola” montato direttamente sull’endoscopio per il trattamento del Barrett corto..

Grazie al sistema circonferenziale la terapia con RF consente, rispetto all’intervento di resezione endoscopica della mucosa (vedi sotto), un più facile (e meno invasivo) approccio al trattamento del Barrett lungo.

Le complicanze solo solitamente lievi (odinofagia, dolore e bruciore retro sternale) e trattabili endoscopicamente (emorragia, stenosi). A fronte di un’alta efficacia della procedura, con alti tassi di eradicazione immediata (80-98%), bisogna però registrare nei controlli un’alta recidiva dell’epitelio intestinale per cui circa 1/3 dei pazienti necessità di trattamenti successivi. La recidiva dell’epitetlio metaplastico, in base a recenti lavori ( Pech, Endoscopy 2013), sembra essere condizionata dalla maggiore lunghezza del Barrett, dall’esperienza dell’operatore e dal numero di sedute effettuate per ottenere la completa ablazione.

Per ridurre il rischio di recidiva è, quindi, importante una tecnica adeguata con stretto uno controllo endoscopico (ogni 3 mesi nel primo anno, ogni 6 mesi nel secondo anno e poi annualmente) ed una terapia con IPP a dose doppia fino a completa cicatrizzazione e poi a dose normale per il follow up.


Fig. 16. Caso clinico (esperienza personale) di trattamento con Radiofrequenza (RFA)Paziente di anni 65 con displasia grave su Barrett corto a livello sovra cardiale (prima immagine in alto a sinistra). L’elettrodo della radiofrequenza è messo a contatto con l’epitelio di Barrett che in pochi secondi viene elettrocoagulato (tessuto biancastro). Con lo stesso elettrodo il tessuto necrosato viene rimosso lasciando scoperta la sottomucosa.

Al controllo dopo 3 mesi l’epitetlio di Barrett è scomparso e completamente sostituito da normale mucosa esofagea (epitelio spinocellulare).

 

Resezione endoscopia della mucosa (EMR)

La tecnica consente la rimozione completa della mucosa e della sottomucosa per cui è possibile una corretta definizione e stadiazione della lesione asportata. La resezione della mucosa è indicata sia per la rimozione di aree di epitelio di Barrett con displasia grave sia di aree circoscritte con tumore di tipo superficiale. In presenza di aree rilevate si procede alla loro rimozione e, nel caso l’esame istologico dimostri una lesione neoplastica superficiale a basso rischio linfonodale, si procederà successivamente all’asportazione del restante tessuto metaplastico esofageo.

La resezione della mucosa può essere eseguita sia con la tecnica del “cappuccio” (Fig. 17) sia con la tecnica del “multilegatore” (Fig. 18). Quest’ultima, la più usata, prevede:

1) marcatura della lesione ai quattro punti cardiali con la punta dell’ansa diatermica;

2) eventuale infiltrazione della sottomucosa con soluzione fisiologia per sollevare la mucosa;

3) aspirazione della mucosa all’interno di un cappuccio di plastica endoscopico e legatura alla base con laccio;

4) resezione della mucosa con ansa diatermica.


Fig. 17. Resezione endoscopica della mucosa (EMR) con cappuccio. La lesione viene infiltrata alla base con soluzione salina per sollevarla dai piani sottostanti. Successivamente la lesione viene aspirata all’interno del cappuccio montato sulla punta dello strumento e viene sezionata con un’ansa diatermica fatta passare attraverso il canale operatore del gastroscopio.

Lesioni carcinomatose inferiori ai 2 cm possono essere rimosse “en-bloc”, mentre per lesioni di diametro superiore possono essere utilizzate tecniche ancora più sofisticate, come la dissezione della sottomucosa (EDS). In presenza di aree di displasia grave e/o di carcinoma superficiale è indicata l’asportazione completa dell’epitelio di Barrett. In tale circostanza trova indicazione l’impiego di una terapia ablativa (Argon Plasma o Radiofrequenza) per il trattamento delle zone di tessuto residuo dopo mucosectomia. La diagnosi e la stadiazione definitive si ottengono sui pezzi asportati per cui l’intervento costituisce l’ultimo gradino del work-up diagnostico del paziente e può rappresentare la soluzione terapeutica più efficace lasciando alla chirurgia le lesioni più avanzate.

Le complicanze sono rappresentate dall’emorragia, perforazione e stenosi. La tecnica con “multi legatore” risulta più veloce, più sicura e meno costosa. Dopo l’intervento è indicata una terapia con doppia dose di antisecrettivi per favorire la riepitelizzazione con un tessuto neosquamoso (3-6 settimane). I pazienti devono essere sottoposti a esofago scopia di controllo ogni 3 mesi per il primo anno e successivamente annualmente.


Fig. 18. Caso clinico (esperienza personale) di Resezione Endoscopica della Mucosa (EMR) con multilegatore. Paziente di 74 anni con Barrett lungo di 5 cm complicato da carcinoma superficiale. Dopo aver eseguito la cromoendoscopia con Lugol per meglio definire l’estensione del Barrett, il tessuto da rimuovere viene delimitato con la punta dell’Argon Plasma. Successivamente, con il multilegatore montato sulla punta dello strumento, la mucosa viene aspirata all’interno del cappuccio e legata alla base con un elastico. La sezione avviene con ansa diatermica fatta passare attraverso il canale operatore. Con 6 sezioni di mucosa sono stati rimossi i ¾ dell’epitelio di Barrett. Si mantiene solo una striscia di tessuto (rimossa in una seduta successiva) per evitare la stenosi del lume. Le due immagini in basso (prima e dopo colorazione di Lugol) evidenziano la completa scomparsa dell’epitelio di Barrett che è stato sostituito da normale mucosa esofagea (epitelio spino cellulare).

 

Considerazioni

Le tecniche di ablazione/resezione della mucosa esofagea sono interventi da eseguire in Centri con particolare esperienza in endoscopia operativa. E’ indispensabile, inoltre, che presso tali Centri sia attiva una valida chirurgia toracica e addominale per far fronte ad eventuali complicanze. E’ altresì importante che i pazienti siano coscienti che si tratta di interventi non definitivi e che necessitano di uno stretto follow up. Tali controlli devono necessariamente essere eseguiti sempre presso Centri nei quali sono disponibili e praticate tutte le tecniche diagnostiche ed operative esofagee in modo da garantire corretti criteri di follow up.

 

 

Per approfondire

  • Esophageal diseaseO. Pech; Endoscopy 2013; 45: 729-733.
  • Barrett’s Esophagus and Risk of Esophageal Cancer. A clinical Review. JAMA. 2013; 14: 627-636
  • Endoscopic Therapies for Barrett’s-Associeted Dysplasia. S. Komanduri. Gastroenterol Hepatol 2012; 6: 291-300.
  • The role of endoscopy in Barre tt’s esophagus. ASGE Standards of Practice Committee. Gastrointestinal Endoscopy; 2012; 76: 1087-1094.
  • Consensus Statements for Management of Barrett’ Dysplasia and Early Stage Esophageal Adenocarcinoma. Gastroenterology 2012; 143: 336-346
  • Endoscopic and Surgical Treatment of Mucosal (T1a) Esophageal Adenocarcinoma in Barrett’s Esophagus. GA Prasad, Gastroenterologogy 2009; 137:815-823
  • Esofago di Barrett. Non sempre la diagnosi è corretta. Felice Cosentino su Medicitalia.
  • Reflusso gastroesofageo: come ottenere una diagnosi perfetta. Felice Cosentino su Medicitalia.
  • Il reflusso gastroesofageo... a tavola. Felice Cosentino su Medicitalia.
  • Reflusso gastroesofageo: terapia medica o chirurgica? Felice Cosentino su Medicitalia.