La sindrome soggettiva post-traumatica –post-concussion syndome (PCS)- descrive una serie di sintomi che seguono ad un trauma cranico lieve-mild traumatic brain injury (mTBI)

Definizione di trauma cranico lieve (mTBI)

La sindrome soggettiva post-traumatica –post-concussion syndome (PCS)- descrive una serie di sintomi che seguono ad un trauma cranico lieve-mild traumatic brain injury (mTBI)- e che persistono per un periodo di tempo variabile da settimane a mesi,sebbene gli stessi sintomi possono manifestarsi in TBI di ogni grado.

E’ quindi evidente che i disturbi riferiti dal paziente possono essere inquadrati nell’ambito di una PCS solo se nella storia e’ presente un mTBI e se la sintomatologia e’ insorta con un delay variabile rispetto al trauma. La PCS non comprende pertanto i sintomi dell’encefalopatia acuta post-traumatica. L’esordio ritardato della PCS non implica però una genesi obbligatoriamente nevrotica piuttosto che organica della patologia.

I criteri che definiscono “lieve” un trauma cranico sono quelli proposti da Evans:

- Perdita di coscienza di breve durata (inferiore a 20 minuti) o assente.

- Amnesia post-traumatica di durata inferiore a 24 ore.

- Esame neurologico negativo per lesioni focali.

- EEG-TAC-RMN normali.

Esselman ha parzialmente modificato i criteri proposti da Evans:

- Perdita di coscienza di durata inferiore ai 30 minuti.

- Lacune mnesiche relative ad eventi immediatamente precedenti o immediatamente successivi al trauma con un periodo di amnesia post-traumatica inferiore a 24 ore.

- Riscontro di qualche alterazione dello stato mentale al momento dell’incidente (stordimento, disorientamento, confusione).

- Presenza di deficit neurologici,transitori o meno,solo nei casi in cui sono rispettati i tempi relativi alla perdita di coscienza ed all’amnesia post-traumatica.

Occorre comunque sottolineare che la natura “soggettiva” dei sintomi non implica necessariamente uno scarso rilievo clinico della PCS che è piuttosto frequente e discretamente disabilitante.

 

Epidemiologia

La PCS si sviluppa in circa il 50% delle vittime di mTBI anche se questa stima non è del tutto accurata perché non tutti i pazienti con mTBI giungono all’osservazione medica. E’ da tenere inoltre presente che le caratteristiche individuali di ciascun paziente possono alterare l’espressione clinica della patologia, per cui occorre che l’esaminatore sia molto accurato nell’ascrivere ciascun sintomo ad una causa o ad una classificazione.

 

Clinica

Tutti gli studi concordano sulla possibilità di distinguere una PCS “precoce” da una PCS “tardiva” o”persistente” quando i sintomi persistono oltre i 6 mesi.

E’ chiaro che nella PCS “tardiva” intervengono fattori di tipo psicologico e di “compensazione” che contribuiscono alla persistenza dei sintomi.

I principali sintomi della PCS “precoce” sono:

- Cefalea

- Segni e sintomi dei nervi cranici:

Vertigine

Acufeni

Riduzione dell’udito

Visione offuscata

Diplopia

Ipersensibilità al rumore ed alla luce

- Segni psichici e di somatizzazione:

Irritabilità

Ansia

Depressione

Modificazione della personalità

Affaticabilità

Disturbi del sonno

Riduzione dell’appetito

Riduzione della libido

- Sintomi cognitivi:

Disturbi mnesici

Riduzione dell’attenzione e della concentrazione

 

La cefalea è presente nel 30-90% dei pazienti con mTBI ed è paradossalmente più frequente e di più lunga durata di quella che insorge nelle TBI di grado più severo.

Sono possibili tutti i tipi di cefalea talora variamente combinati nello stesso paziente.

La cefalea tensiva,talora associata ad una nevralgia occipitale, rende conto di circa l’85% di tutte le cefalee post-traumatiche.

L’emicrania è meno frequente ed è riscontrabile nei bambini più che negli adulti.

Meno frequenti sono il dolore temporo-mandibolare, la nevralgia infra e sopra-orbitaria , la cefalea a grappolo,la cefalea orgasmica e quella disautonomica.

In tutti i casi la sintomatologia dolorosa non esordisce di solito immediatamente dopo il trauma ma qualche tempo dopo, in media entro 14 giorni dal trauma cranico.Si può parlare di cefalea acuta se scompare entro 8 settimane dal recupero dello stato di coscienza o comunque dal trauma se non vi è stata perdita di coscienza; le forme croniche sono invece quelle persistenti oltre le 8 settimane.Non si può invece parlare di cefalea post-traumatica nei casi di peggioramento per il trauma di una pre-esistente cefalea primaria.

Come già detto non vi è una stretta correlazione con l’entità del trauma che può essere anche irrilevante. Questo concetto è esemplificato dalla “footballer’s migraine” in giovani atleti che presentano attacchi multipli di emicrania classica. Tali attacchi sono stati descritti anche in altre discipline sportive soprattutto in atleti con storia familiare di emicrania.

Le vertigini sia soggettive che oggettive sono presenti in circa il 50% dei pazienti con PCS e nel 18% dei casi persistono per oltre 2 anni. Riconoscono una genesi comune con la riduzione dell’udito ed il tinnito essendo legate a concussione del labirinto, fistola perilinfatica,lesione della catena ossiculare. Si tratta di sintomi fortemente disbilitanti che possono contribuire all’insorgenza di una sindrome depressiva.

La visione offuscata è presente nel 14% dei pazienti. La causa più comune è un deficit di convergenza. Se invece è presente una obiettiva riduzione dell’acuità visiva occorre sospettare una neuropatia ottica contusiva.

I sintomi psichici sono piuttosto frequenti nella PCS ,complessivamente nel 15-33% ad 1 anno e nel 15% dei casi dopo 3 anni. Nella loro genesi intervengono fattori pre, peri e post-traumatici. Tra i primi sono di particolare rilievo la personalità,la presenza di difficoltà psico-sociali,l’età, le abitudini di vita. I più importanti fattori peritraumatici sono l’impatto emozionale e le circostanze del trauma. I fattori post-traumatici di maggior rilievo sono le ripercussioni emozionali,le difficoltà psico-sociali ed i meccanismi di “compensation” e “litigation” di cui si dirà più avanti.

I segni psichici più comuni sono le variazioni della personalità e del carattere, l’irritabilità,l’ansia e la depressione.

La facile stancabilità è presente in circa il 30% dei pazienti ed è legata a vari fattori tra i quali la privazione di sonno, l’impotenza rispetto alla persistenza dei sintomi, lo sforzo necessario per compensare i deficit cognitivi e lo stress connesso alle problematiche psico-sociali ed alle vertenze medico-legali ed assicurative. Questi stessi fattori contribuiscono alla riduzione della libido e dell’appetito.

I disturbi del sonno sono presenti in circa il 15% dei casi e comprendono sia le difficoltà di induzione e mantenimento sia all’opposto un incremento della durata.

Più raro è il riscontro di quadri francamente psicotici o maniacali.

I pazienti con mTBI hanno un maggior rischio di sviluppare una sintomatologia depressiva. Si tratta in genere di quadri di entità lieve-moderata fino a quadri di disturbo depressivo maggiore in casi di PCS tardiva.

I disturbi cognitivi sono presenti in circa il 20% dei pazienti. I sintomi più frequenti sono i deficit mnesici e le difficoltà di concentrazione. I test neuropsicologici consentono di individuare quadri ancore più specifici quali la riduzione della velocità dei processi di information-processing,dell’attenzione, dei tempi di reazione e della memoria di fissazione.

La PCS “persistente” o “tardiva” si caratterizza fondamentalmente per la presenza di 3 sintomi: la depressione maggiore, la sindrome da stanchezza cronica ed il dolore cronico.

I quadri di dolore cronico più frequenti sono la cefalea post-traumatica e la fibromialgia.

La fibromialgia è molto più frequente nelle donne e si associa spesso alla sindrome da stanchezza cronica. Entrambe le condizioni sono caratterizzate da un’elevata intolleranza all’esercizio fisico e dalla costante presenza di sindromi depressivi.

 

Diagnosi della PCS

La diagnosi della PCS è fondamentalmente clinica. I test neuropsicologici sono utili per cercare di obiettivare i sintomi psichici e cognitivi in particolare in ambito medico-legale.

Le tecniche di imaging tradizionali, in particolare la MR, possono rilevare reperti patologici in circa il 30% dei casi. Tale percentuale aumenta con l’utilizzo di tecniche più funzionali quali la SPECT che dimostra anche un’efficace valore predittivo sull’esito clinico. L’interpretazione dei dati richiede però particolare cautela per la loro aspecificità.

Le indagini neurofisiologiche vengono comunemente utilizzate nella valutazione dei pazienti con PCS.

L’EEG evidenzia la presenza di anomalie focali o generalizzate in una larga percentuale di pazienti con PCS (40%). Si tratta però di reperti che non consentono sicure deduzioni diagnostiche per la loro aspecificità.

I potenziali evocati acustici precoci troncoencefalici (BAEP) mostrano alterazioni funzionali a livello tronco-encefalico in circa il 10% dei casi di PCS. Tale percentuale è però quasi sovrapponibile a quella riscontrata in un gruppo di controllo e ciò induce ad escludere l’utilizzo della metodica nella valutazione medico-legale della PCS.

 

Diagnosi differenziale

I sintomi della PCS, pur se abbastanza tipici, sono relativamente non specifici e possono sovrapporsi con quelli di altre condizioni cliniche temporalmente ma non causalmente correlate al trauma. Ad esempio i traumi dei tessuti molli possono causare cefalea, irritabilità ed insonnia.

Il disturbo post-traumatico da stress (PTSD) è una risposta esasperata ad un evento per lo più catastrofico e si manifesta con una serie di sintomi sostanzialmente sovrapponibili a quelli della PCS. In questa condizione non sono però presenti i due segni cardine della PTSD ( le memorie intrusive con fenomeni di flash-backs ed incubi in relazione all’evento in contrasto con un torpore emotivo per tutto il resto).