Un aiuto a far capire ai pazienti il ruolo del medico di famiglia.

È diventato abituale, in anni recenti, che pazienti di età media richiedano al medico di famiglia di inserire il dosaggio del PSA tra gli esami di routine o da effettuare per altre motivazioni cliniche. Tale richiesta deriva da iniziative di informazione non sempre adeguate e non è eticamente giustificato accondiscendere a questa, senza aver chiarito che l’eventuale riscontro della presenza di cancro prostatico può indurre a scelte terapeutiche non scevre da importante morbilità associata, senza garantire adeguato beneficio.

Uno studio durato ben 20 anni, finanziato dalla Swedish Cancer Foundation e pubblicato di recente sul British Journal of Medicine, ha coinvolto oltre 9000 uomini di nazionalità svedese ed ha evidenziato come lo screening effettuato con il dosaggio del PSA (Antigene Prostatico Specifico) non abbia affatto diminuito, nei soggetti monitorati, la mortalità dovuta alla malattia. Non è stata infatti riscontrata alcuna differenza statistica fra i soggetti che sono stati costantemente sottoposti a screening ed il campione di controllo.

L'utilità dello screening con il PSA nella prevenzione dei tumori alla prostata è argomento controverso ed i dati in proposito sono molto dibattuti, soprattutto dopo la pubblicazione, sul New England Journal of Medicine, del lavoro riguardante i risultati dell'"European randomized study of screening for prostate cancer", avvenuta nel 2009 in concomitanza con il Congresso Europeo di Urologia (EAU).

Non è ancora giustificato che il medico di medicina generale, quindi solleciti l’adesione dei suoi pazienti ad iniziative di screening, se non inquadrate in studi clinici randomizzati e controllati; né che proponga, a titolo di ricerca di casi (case finding), l’esplorazione rettale o il dosaggio del PSA in modo sistematico a pazienti asintomatici, che si presentino per altri disturbi.

Lo screening con il PSA, anche a parere dei suoi più autorevoli sostenitori, diventa inutile negli individui che abbiano superato i 74 anni (e la sua validità è ancora tutta da dimostrare anche nei soggetti più giovani), inoltre la lentezza di sviluppo tipica della malattia rende altamente improbabile che la vita di questi soggetti possa esserne minacciata.

È opportuno invece che il medico di medicina generale:

• sappia che la familiarità diretta aumenta il rischio di sviluppare un tumore prostatico;

• conosca la tecnica dell’esplorazione rettale, per poter trarre vantaggio dalla sua esecuzione, anche quando indicata per altra patologia, non trascurando così un eventuale reperto prostatico significativo.

• tenga conto del fatto che i pazienti sottoposti a terapia chirurgica (TURP, adenomectomia) o alternativa (TUMT, TUNA) per ipertrofia prostatica benigna non sono protetti dall’insorgenza di un carcinoma prostatico; pertanto mantenga nei loro confronti un elevato indice di sospetto e non ometta qualsiasi iniziativa idonea alla diagnosi tempestiva.

In presenza del sospetto di carcinoma della prostata, il medico di famiglia prescrive gli accertamenti di prima istanza (eco prostatica trans rettale, PSA con rapporto libero/legato…) ed attiva le consulenze specialistiche appropriate (urologica, oncologica). In questa fase, la sua funzione, in base alla conoscenza delle procedure di diagnosi e di stadiazione e grazie alla comunicazione diretta con gli specialisti consultati, è quella di agevolare l’adesione alle procedure necessarie, per mezzo di un “counselling” appropriato alle caratteristiche umane e culturali del paziente, conosciute nel corso del rapporto continuativo di fiducia.

È più facile che i vantaggi superino gli svantaggi negli individui più giovani o quando, per qualsiasi motivo, c'è un sospetto clinico che la patologia sia in atto.

Sulla base delle attuali conoscenze, non è concepibile pensare ad una campagna di screening organizzato su tutta la popolazione; l'esame può avere invece ancora una notevole utilità se utilizzato in soggetti che hanno storie di tumori alla prostata fra i familiari diretti tanto da consigliarne un costante monitoraggio a partire dal quarantesimo anno di età.

Un discorso a parte merita il cosiddetto screening "opportunistico" quello cioè deciso dal medico, dopo averne condiviso l'opportunità con il paziente. Questi deve infatti essere messo al corrente che l'utilità di una diagnosi precoce, per tutte le ragioni citate in precedenza, non è dimostrata e che lo screening con PSA, nel caso il cui dosaggio risultasse elevato, potrebbe portare ad una serie di conseguenze che vanno dall'indurre ansia ingiustificata nel paziente e nei suoi familiari, ad accertamenti invasivi come ripetute biopsie.

Uno studio italiano, pubblicato sull'European Journal of Cancer Prevention, ha rivelato che, paradossalmente, la maggior parte degli uomini che oggi accetta di sottoporsi a questo test appartiene a fasce di età avanzata (70-79 o addirittura 80-89 anni), nelle quali la malattia rappresenta un pericolo reale solo in una minima percentuale dei casi.

In conclusione, a condizione che siano adottati principi più restrittivi, il test PSA è uno strumento certamente ancora valido che mi auguro possa essere presto affiancato da altre indagini che consentano di evitare tutte le enormi problematiche che possono conseguire ad un suo uso indiscriminato ed acritico".

La funzione del medico di medicina generale nella terapia prostatica è di facilitare l’adesione del paziente alle cure, sulla base della conoscenza generale degli approcci terapeutici indicati nelle varie fasi della malattia operando in connessione con i consulenti coinvolti:

• spiegando le modalità d’intervento ed il significato delle procedure proposte;

• fornendo le informazioni richieste sulle possibili sequele dei trattamenti (tipologia, probabilità, possibili procedure di recupero);

• chiarendo il rapporto tra costi e benefici e tra effetti collaterali e vantaggi della terapia;

• tenendo conto in ogni momento del sistema di valori del paziente.

In caso di terapia farmacologica, considerando la sua gestione domiciliare, il medico di medicina generale opera per promuovere la compliance ottimale per quanto riguarda i tempi e le posologie, provvedendo a gestire la terapia in regime d’integrazione (shared care) con lo specialista di riferimento. Il medico di base attua una sorveglianza attiva della possibile patologia iatrogena (effetti collaterali legati ai farmaci), trattandola in prima persona o facendo riferimento ai consulenti opportuni.

Il medico di medicina generale si integra con gli specialisti nel gestire il paziente dopo il trattamento (farmacovigilanza):

• ricerca e tratta la patologia iatrogena insorgente a distanza dal trattamento;

• mantiene un atteggiamento vigile verso i segni di recidiva locale o a distanza, avviando, nel caso, il paziente alle consulenze e agli accertamenti opportuni.