L'articolo cerca di chiarire alcuni concetti sulla diagnosi di alcolismo e sui confini del bere patologico, sul decorso da attendersi in caso di diagnosi di alcolismo e sulle strategie terapeutiche.

Cosa significa alcolismo?

La diagnosi di alcolismo nel senso di tossicodipendenza da alcolici ha il significato che ha in generale una diagnosi di tossicodipendenza. Questo significato si può riassumere nella perdita stabile della capacità di mantenere il controllo sulla spinta ad assumere alcolici secondo le proprie intenzioni. In altre parole, l’alcolista è colui che non riesce a gestire l’alcol secondo una modalità intenzionale, ma ne subisce gli effetti, con un bere che non risponde più ad un progetto, ad un piacere, né alla ricerca di effetti utili. Questo tipo di incapacità di controllo, che porta a bere “al di là” delle proprie intenzioni e a non riuscire a evitare di bere senza sforzo nonostante le proprie intenzioni, non tende a tornare indietro da solo, cioè è cronico.

A cosa corrisponde il termine “alcolizzato”?

Si usano diverse espressione per indicare colui che beve troppo o che lo fa pesantemente e regolarmente, ma l’alcolismo come tossicodipendenza è una diagnosi precisa che non equivale a “bevitore pesante abituale”. Il termine alcolizzato ad esempio indica una condizione di intossicazione abituale. L’alcolista è alcolizzato per lunghi periodi della sua vita ma può attraversare anche periodi di sospensione del bere. La differenza tra bere abitualmente, con o senza segni di intossicazione, abusare di alcol ed essere alcoldipendenti (alcolisti) è appunto il punto principale da stabilire quando si valuta un problema legato all’alcol.
Anche se di fatto è usato come una versione più colloquiale di alcolista o alcol-dipendente, di per sé il senso è quindi non uguale.

Sentirsi male quando si riduce il bere o si interrompe bruscamente significa essere alcolisti?

Avere problemi alla sospensione brusca dell’assunzione di alcol non significa essere alcolisti, ma semplicemente essere assuefatti all’alcol, il che comporta una sensibilità alla sospensione. La sindrome da sospensione da alcol può essere grave, comportare alterazioni mentali rischiose con la perdita del contatto con la realtà (allucinazioni, disorientamento spaziotemporale), denutrizione e disidratazione, e crisi epilettiche con rischio per la vita. Questo quadro, l’astinenza alcolica, non è però un sinonimo di tossicodipendenza, anche se è spesso uno degli aspetti collaterali della tossicodipendenza. La cosiddetta “dipendenza fisica”, come è talvolta chiamata l’assuefazione, suggerisce che il legame con l’alcol sia mantenuto per correggere o prevenire i sintomi alla sospensione. In verità, se un legame esiste di una certa importanza, non è lo stato di assuefazione a motivarlo, ma una spinta a continuare il comportamento. Negli alcolisti, è il desiderio di bere che provoca l’esposizione frequente all’alcol, ed è questa che produce l’assuefazione come conseguenza, non l’inverso.

L’alcolismo è una malattia che dipende da molti fattori, è vero?

La tossicodipendenza è una malattia che si riproduce da sola, per definizione. Molti fattori possono condizionare il bere nella sua fase iniziale, il passaggio ad un bere pesante, la sospensione dell’abitudine di bere o la sua prosecuzione, il disinteresse per le conseguenze. Quando però si è sviluppato il meccanismo della tossicodipendenza alcolica, questo tende a riprodursi indipendentemente dagli altri fattori. Il significato della diagnosi di alcolismo è anche prevedere che, indipendentemente da particolari fattori, nel tempo si verificherà una ricaduta anche dopo tentativi di sospensione inizialmente riusciti. Questo naturalmente se non si intraprende alcuna terapia specifica.

Chi beve nonostante problemi di salute è un alcolista?

Molte persone possono dimostrarsi riluttanti a sospendere l’assunzione di alcolici anche se avvertiti che sono in corso conseguenze per la propria salute, o che si verificheranno conseguenze più gravi se l’assunzione di alcol continua. Tipicamente questo avviene per problemi di tipo epatico. Si presuppone che un individuo in grado di controllarsi per vivere il meglio possibile non abbia poi grandi difficoltà a ridurre o smettere il bere, e sia abbastanza spaventato dall’idea di una cirrosi o di una invalidità di altro tipo. Il solo rilievo di problemi di salute legati all’abitudine di assumere alcolici non è di per sé sufficiente a diagnosticare l’alcolismo, e la resistenza a abolire l’alcol o a ridurlo sensibilmente deve essere valutato come comportamento della persona rispetto alle intenzioni maturate sulla propria salute. Alcuni bevitori che non sembrano spaventarsi di fronte a effetti negativi sulla salute possono essere non alcolisti ma persone che abusano di alcol sulla scia di un disturbo mentale associato (per esempio depressione).

Bere abitualmente o in certe quantità fa comunque male anche se non si è alcolisti?

L’alcol produce effetti tossici in rapporto alle quantità assunte e alla durata dell’assunzione regolare. Non tutti sono ugualmente sensibili all’alcol, in particolare alcune persone sviluppano danni gravi dopo periodi relativamente brevi di abuso (pancreatiti, epatiti, gastriti). In ogni caso, anche una persona che beva regolarmente in maniera controllata e senza essere alcoldipendente svilupperà una serie di problemi alcol-correlati nel tempo.

Se una persona ha dei problemi con l’alcol ma non beve regolarmente, non beve al mattino e non beve fino a ubriacarsi si può parlare di alcolismo?

Soltanto una parte degli alcolisti beve in maniera continua, ed è sempre “ubriaco” o comunque riconoscibile come bevitore. Un’altra parte beve soltanto in determinati momenti della giornata, per esempio alla sera, ed al mattino continua per lungo tempo a svolgere le normali attività. L’ubriachezza è frequente nell’alcolista, ma non è costante. L’effetto dell’alcol sul cervello non è soltanto riconoscibile come ubriachezza, ma come alterazione di vario grado che influisce sull’atteggiamento quotidiano, sulle scelte sociali e sulla capacità di gestire le tensioni, i rapporti e i rischi nei rapporti con gli altri. Una parte degli alcolisti riesce a tollerare bene l’alcol al punto che difficilmente appare ubriaca in maniera grossolana, ma l’effetto eccitante che sente condiziona in maniera ugualmente chiara il comportamento, rendendo impulsivi, insofferenti, litigiosi oppure superficiali e assurdamente ottimisti.

Perché un alcolista non riesce a “chiudere” con l’alcol?

L’alcolista può riuscire a sospendere periodicamente. Non riesce, di regola, a ridurre le quantità in maniera da recuperare un bere piacevole e controllato. La ragione che lo spinge a bere infatti non è più né una ragione di piacere reale, né una ragione di utilità (ad esempio bere per essere di umore migliore o calmarsi). Nelle spiegazioni che l’alcolista fornisce, che sono tipicamente giustificazioni di fronte agli altri e non quindi spontanee, compaiono mille ragioni, di solito coincidenti con le ragioni che avevano motivato inizialmente il bere. L’alcolista può riferire come ragioni, o “scusanti” le semplici caratteristiche della sua vita o degli eventi recenti, ma non sussiste relazione logica tra questi e un bere patologico. L’alcolista bevendo diviene “assente”, aggressivo, improduttivo o inutilmente euforico, e in questo non c’è alcun elemento desiderabile per la gestione dei problemi esterni. Anche riguardo al piacere in sé, l’idea rimane quella, ma la consumazione dell’alcol da parte di un alcolista è una specie di appuntamento mancato: l’idea è quella di un piacere necessario e unico, la realtà è di un piacere assente, latitante, e di crescenti problemi.
Sostanzialmente la ragione che spinge un alcolista a bere è una stabile modificazione di una parte del cervello, che in natura “serve” a procurarsi piacere o a ridurre il disagio, ma che sotto effetto continuato dell’alcol subisce modificazioni stabili, diventando troppo “accesa” e in maniera deviata verso l’alcol. In questo meccanismo le ragioni che facevano funzionare il richiamo dell’alcol inizialmente vanno perdute, o restano solo di contorno, e la ruota gira da sola.

Come si diventa alcolisti?

Fondamentalmente bevendo. L’esposizione prolungata alla sostanza è l’unico fattore comune in tutti i tossicodipendenti. Lunghi periodi di bere abituale, o di bere più pesante possono essere motivati da mille fattori. Attraverso questi periodi in genere si passa da un consumo controllato e in qualche modo corrispondente ad uno scopo, alla perdita non reversibile del controllo, e quindi alla dipendenza.

Il trattamento dell’alcolismo mira al cambiamento dello stile di vita?

No. Un alcolista non ha uno stile di vita inteso come scelta libera, ma come apparente esasperazione di un vizio fino alle estreme conseguenze. In realtà, si tratta di una condizione totalmente diversa dal vizio, o dal gusto dell’eccesso. Nella terapia dell’alcolismo l’obiettivo è il recupero del controllo sul comportamento rispetto all’alcol, cioè rendere la persona nuovamente in grado di realizzare le proprie intenzioni rispetto al bere.

Il trattamento dell’alcolismo mira ad una scelta di sobrietà?

L’alcolista che si cura sceglie fondamentalmente di curarsi per una condizione di non-controllo su intenzioni che possono essere di sobrietà ma anche di bere controllato. La sobrietà è spesso il risultato di una terapia dell’alcolismo, ma in questo non gioca tanto una scelta, quanto il potere che la terapia ha di rendere questa scelta realizzabile. Riuscendo a controllarsi, l’alcolista può, se vuole, non bere. Non avrebbe senso dire che se l’alcolista sceglie davvero di non bere allora riuscirà veramente a smettere: questo signicherebbe pensare un alcolista come un individuo che riesce a controllarsi secondo le proprie intenzioni.

E’ possibile un bere piacevole e controllato come risultato della terapia?

Le condizioni dell’alcolista in trattamento sono controllate dalla terapia. E’ possibile che un alcolista, anche se non cessa completamente di bere, finisca per farlo in maniera sporadica. Questo non corrisponde alla ripresa di un bere normale o controllato, è semplicemente un residuo della malattia, che dalla persona è vissuto negativamente, come una ricaduta, anche se breve. La presenza di residui di malattia non è una ragione per togliere il trattamento o criticare la persona, semplicemente è uno dei risultati probabili specialmente nella fase iniziale. In una terapia che mira alla graduale estinzione del bere sotto terapia, nel primo periodo una risposta iniziale può corrispodnere ad un bere ridotto o irregolare. Ripetiamo che questo non deve essere confuso con una ritrovata capacità di bere in maniera limitata e non nociva.

Quanto conta la forza di volontà nell’alcolismo?

Come nelle altre tossicodipendenze, questa funzione di “forza di volontà” è solo un’espressione senza un corrispettivo biologico. La volontà è espressione del funzionamento di alcuni centri che nel caso della tossicodipendenza sono “deviati” verso l’uso della sostanza. La terapia mira a controllare la volontà, allineandola alle intenzioni. Molti alcolisti confondono la forte motivazione, o lo stato d’animo di grande entusiasmo o carica per il mantenimento della sobrietà, con una forza di volontà nuova e salda che li proteggerà contro le ricadute. Questa convinzione tipicamente sostiene il rifiuto delle vere cure e predispone il terreno alle successive ricadute.

Come si misurano i risultati di una cura per l’alcolismo?

Il primo parametro è la riabilitazione delle funzioni mentali e dell’adattamento sociale. In secondo luogo il controllo sul bere. La misurazione deve essere pensata su tempi medio-lunghi. Molti alcolisti sono in grado di sospendere periodicamente il bere. Pertanto, quando si inizia una cura, è necessario osservare la persona almeno per un periodo superiore alla sua capacità di mantenere l’astinenza prima di iniziare la cura. Sia per dire che una cura funziona, sia per dire che non funziona, sono quindi necessari diversi mesi in genere, e soprattutto verificare come nel tempo cambia la durata, la modalità e la frequenza delle ricadute che si verificano. Una cura che si dichiari fallita nel momento della prima ricaduta è malgestita, così come è malgestita quella che è dichiarata riuscita dopo un periodo di settimane o pochi mesi senza ricadute.

E’ vero che si beve per depressione o stress?

Queste sono comuni ragioni per aumentare la propria abitudine a bere o passare da un bere occasionale ad uno regolare e più pesante. Si deve sempre ricordare che bere, e bere pesantemente, non sono sinonimi di alcolismo. L’alcolismo, una volta sviluppatosi, non riconosce ragioni particolari. L’alcolista beve da alcolista e beve poiché alcolista. La ragione comune per iniziare a bere è di tipo ricreativo o per migliorare la propria funzione sociale in occasioni di divertimento o di confronto con gli altri. Una parte delle persone usano l’alcol come medicina per correggere ansia, stress, depressione, ma questo non a che fare con la ragione per cui rimangono alcolisti: una volta divenuti alcolisti le ragioni che un tempo avevano spinto verso l’alcol non servono più, possono rimanere ma non sono più necessarie. Sul piano terapeutico quindi migliorando ansia e depressione ad un alcolista non ci si deve aspettare che questo prevenga le ricadute.

Disintossicarsi è un passo importante?

Molti alcolisti iniziano a curarsi con la disintossicazione. In alcuni casi è urgente farlo perché l’intossicazione sta producendo danni che poi non risulterebbero reversibili, sia al cervello che agli altri organi. La disintossicazione è utile per risolvere alcuni effetti tossici, come ad esempio il problema dell’astinenza. Altri effetti tossici devono essere “riparati”, come le carenze vitaminiche. Esiste però un limite maggiore, e cioè il fatto che la disintossicazione non incide sull’alcolismo in sé, cioè sulla modificazione della volontà che corrisponde all’alcolismo. L’alcolista disintossicato non è meno alcolista del giorno prima di disintossicarsi. E’ soltanto meno intossicato.
La terapia dell’alcolismo non richiede necessariamente una disintossicazione iniziale.

Per poter sperare in successo, è necessario prima riuscire a raggiungere la sobrietà.

E’ un falso concetto. Innanzitutto non hanno senso le dimostrazioni morali, come se fosse una questione di forza di volontà. Le terapie per l’alcolismo mirano a controllare le ricadute, non a consentire soltanto il raggiungimento della sobrietà. Partendo da una iniziale astensione dal bere, in realtà non si saprà mai se la cura funziona bene fino alle prime ricadute, in modo da poterle misurare e paragonare all’andamento precedente la terapia. In alcuni casi, ma sono una minoranza, fin dall’inizio l’effetto della cura è tale da permettere il controllo totale. Nella maggioranza invece questo risultato si ottiene nel tempo, a partire da ricadute di giorni, fino a raggiungere ricadute di singole bevute e più rare nel tempo, fino a un’astinenza protratta per lunghissimi periodi.
La maggior parte delle cure attualmente disponibili per l’alcolismo presuppone in realtà che la persona beva mentre si sta curando, così da innescare un meccanismo che spinge verso la non-ripetizione della bevuta. In alcuni casi perché le ricadute non si associano più al rinforzo del desiderio, in altre perché producono malessere. Alcune terapie (naltrexone) potrebbero addirittura essere assunte soltanto nei giorni “di bevuta”, cosicché un alcolista molto consapevole del suo disturbo potrebbe, anziché trattenere inutilmente il suo desiderio, proteggersi contro la bevuta che sta per verificarsi assumendo prima la cura, onde evitare che la cosa prosegua nei giorni successivi. Alcolisti ben curati per lunghi periodi divengono in grado di seguire questo tipo di prescrizione.

L’alcolista deve sforzarsi di non bere?

Questa domanda genera spesso equivoci. Nessun medico può pretendere di curare un alcolista chiedendogli di non bere, il che presupporrebbe una libertà di scelta e una capacità di controllo. Non ha senso chiedere ad un malato di non avere i sintomi, affidando a lui il decorso. Nei primi tempi è anzi inutile falsare la situazione con una astinenza eroica, che poi non durerà se si pone in questi termini. Una terapia ben funzionante consente di mantenere l’astinenza senza sforzo. Ritenere che lo sforzo sia anzi importante psicologicamente, perché è una prova con se stessi, significa non avere ben chiara la definizione di alcolismo. Un abusatore può realizzare una prova con se stesso, anche senza cure specifiche, un alcolista non può per definizione. L’alcolismo, se è definito come malattia, è una condizione della cui risoluzione non si incarica il malato. Il malato dovrebbe sforzarsi di curarsi e di mantenere un legame con i medici che lo curano, sia quando le cose vanno bene che quando vanno male.