Terapia "alternativa" con clomifene nel paziente ipogonadico

Dr. Andrea MilitelloData pubblicazione: 13 ottobre 2017

Riporto la descrizione di un caso clinico, situazione che l’urologo e il paziente ipogonadico in trattamento sostitutivo, possono trovarsi ad affrontare:

 

ipogonadismo Un caso di grave eritrocitosi causata dalla terapia sostitutiva con testosterone in un uomo di 66 anni affetto da ipogonadismo ipogonadotropo (HH) e grave osteoporosi, risolto passando alla terapia con clomifene citrato.

 

Prima della cura con testosterone:

Il paziente si è lamentato di stanchezza, perdita di libido e erezioni difettose e di una frattura vertebrale spontanea nonostante la terapia con bisfosfonato e l'integrazione della vitamina D.

Gli esami hanno evidenziato un quadro di HH e quindi il paziente è stato trattato con gel di testosterone con regressione delle manifestazioni specifiche…….. ma elevati valori di emoglobina e ematocrito.

 

Cambio del trattamento sostitutivo

Pertanto, è stato deciso di passare ad una terapia di recupero con clomifene citrato 25 mg / die, che ha portato alla risoluzione dei sintomi senza effetti collaterali evidenti. In un paio di mesi, il paziente ha mostrato la normalizzazione dei livelli di testosterone e l'incremento del volume testicolare. Dal momento che l'ipogonadismo secondario è la conseguenza di una insufficiente stimolazione delle gonadi da parte dell'asse ipotalamico-ipofisario, si devono considerare alternative terapeutiche volte a ripristinare la produzione endogena del testosterone, in particolare se intervengono effetti collaterali. Tra queste strategie, il clomifene citrato sembra avere un elevato profilo di efficacia e di sicurezza anche negli anziani con HH isolato e nessuna evidente lesione ipofisaria.

 

 L'ipogonadismo deve sempre essere valutato nei pazienti con grave perdita di BMD per sottoporli a un trattamento medico appropriato. Nell'ipogonadismo ipogonadotropico, sono disponibili approcci diversi dalla terapia sostitutiva di testosterone. Nei pazienti con ipogonadismo centrale grave e che presenta eritrocitosi anche a basse dosi di terapia sostitutiva, la terapia di recupero con il clomiphene potrebbe rivelarsi una soluzione efficace, in particolare nei pazienti con una reversibile interruzione delle funzioni di GNRH / gonadotropina. Il clomifene citrato aumenta i livelli di gonadotropina e il volume testicolare e deve pertanto essere considerato come terapia “alternativa” nei pazienti ipogonadici che desiderano rimanere fertili.

 

Trovate nel portale numerose osservazioni sull'argomento da parte dei nostri esperti andrologi che si dedicano da anni alla fertilità maschile 

 

Source

Male Sexual and Reproductive Medicine Programme, Urology Service, Department of Surgery, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, NY 10065, USA

 

Autore

andrea.militello
Dr. Andrea Militello Urologo, Andrologo, Patologo della riproduzione, Sessuologo

Laureato in Medicina e Chirurgia nel 1991 presso Università La Sapienza di Roma.
Iscritto all'Ordine dei Medici di Roma tesserino n° 43740.

6 commenti

#1
Medico
Medico

La buona risposta al clomifene era prevedibile considerato che il paziente era e probabilmente è ancora obeso. Infatti la tabella riportata nello studio dimostra che l'apporto di testosterone aveva alzato molto il livello di estradiolo che poi il clomifene ha bloccato, ripristinando lo stimolo ipofisario per il testosterone.... ma forse sarebbe bastato fargli perdere peso. L'obesità rimane un problema in quel paziente perché l'aumento del testosterone fa aumentare nuovamente l'estradiolo, come si osserva nella tabella.

#2
Dr. Andrea Militello
Dr. Andrea Militello

Carlo ...è un piacere leggere un tuo intervento.
In effetti il tessuto adiposo fornisce aromatasi per la conversione del testosterone nel poco amato estradiolo
Grazie per l'intervento che ci obbliga a leggere tra le righe

#3
Utente 455XXX
Utente 455XXX

Buongiorno dottore,
La ringrazio per questo articolo,finalmente anche in Italia si parla di terapie alternative diverse dal testosterone.
Volevo farle se possibile due domande:
1)il clomid ha potere,seppure debole,estrogenico.... Dopo diverse settimane i valori di testosterone totale salgono incredibilmente,pero aumentano anche gli estrogeni con il rischio di sentirsi peggio di prima nonostante dei livelli eccezionali di testosterone. Come ben sa quando si somministrano SERM o Hcg bisogna intervenire con anti-aromatasi,per contrastare in primis il clomifene stesso che è un estrogeno sintetico e l aromatizzazione del testosterone in eccesso che è inevitabile.
È d accordo sull introduzione di un Ai tipo anastrazolo ?
2)oltre al suo trattato,decine di studi americani hanno affrontato il clomifene come possibile molecola per invertire l ipogonadismo secondario,anche in casi particolari come l abuso di steroidi, alcuni maratoneti etc etc. I risultati ci sono stati ma nessuno chiarisce cosa succede a lungo termine....quando ha sospeso il clomifene cosa succede? L inversione dell ipogonadismo è definitiva o temporanea? Grazie per la cortese attenzione.

#4
Dr. Andrea Militello
Dr. Andrea Militello


Utente 455624 il 13.03.2018
La ringrazio per l’intervento
Che evidenza tra l’altro una preparazione nel campo probabilmente per interessi scientifici ed eventuali passati sportivi
l’osservazione giustissima e l’uso di antiaromatasi dovrebbe essere in alcuni casi essere proposta insieme alla terapia

#5
Utente 455XXX
Utente 455XXX

Grazie dottore per la risposta al mio commento! Oltre ad essere uno specialista all'avanguardia e davvero preparato ,ritengo che sia anche molto gentile e disponibile.
Purtroppo dottore da quello che vedo non ci sono studi ulteriori sull'uso a lungo termine di Clomifene Citrato a lungo termine,visto che gli studi più lunghi non vanno oltre ai 5 anni....Possiamo almeno accertare che per 5 anni non ci sono stati problemi per i pazienti sottoposti a tali studi,i valori sierici del testosterone totale erano mediamente alti e addirittura ci sono stati miglioramenti in termini di colesterolemia......tuttavia non ci sono nemmeno studi che spieghino cosa avviene all'ipogonadico quando sospende la terapia.....cosa succede? Inverte l ipogonadismo secondario? In teoria la giovane età e alcuni tipi di ipogonadismo indotti da farmaci o da cattive abitudini potrebbero essere reversibili,salvo appunto che ci siano predisposizioni genetiche,danni pituitari o cmq un età abbastanza avanzata...Si sussurra che dopo dei meravigliosi picchi,anche sovrafisiologici rispetto alle età ,dopo lo assunzione scendono ma attestandosi cmq su valori ottimali e nella norma( es. Il totale saliva a 8-9 per poi scendere dopo la sospensione a 5,5-6 ,il che sarebbe un ottimo risultato considerando i precedenti valori ipogonadici.) Mi chiedevo allora se lei è riuscito a trarre qualche informazioni ulteriore e può rispondere a queste domande.....
Sembra inoltre esserci anche altri problemi:
-un aumento(anche raddoppiato) Delle shbg,forse dato dall' eccesso di E2 o dello stesso Testosterone,che lo renderebbe meno libero. In quel caso hanno ovviato naturalmente con vit D(anche 10.000-20.000 u die) o con la radice di ortica,per abbassare le globuline leganti gli ormoni sessuali.
-I valori di E2 non sarebbero attendibili durante la cura,in America credo facciano dei test specifici e cmq....l estradiolo testicolare non si può ne calcolare,ne tenere a bada con AI..le risulta?
Grazie per la attenzione ,è un vero piacere scambiare opinioni con lei.
Mi farebbe piacere un suo parere.

#6
Utente 455XXX
Utente 455XXX

PS: dimenticavo.....qualcuno sostiene che il CLOMID sovraregoli i recettori del GnRH al punto da desensibilizzare l ipofisi,ma credo questo non avvenga a dosaggi bassi (0,25~0,50 mg die).cosa ne pensa in merito?

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