Utente
Salve scrivo nuovamente per chiedere se mi consigliate di far eseguire a mia madre un intervento di dilatazione. Durante il ricovero al Ciaccio Pugliese di Catanzaro la terapia praticata(come leggo da un referto) è stata di nutrizione parentale, rimozione endoscopica, balo alimentare ostruente in esofago; dal RX torace si era evidenziato che era presente un "filo", un capello e che dunque poteva alimentarsi con liquidi evitando così l'intervento.
Ma uscita dall'ospedale dopo due settimane,alimentata cn liquidi, frullati e omogenizzati rigetta tutto anche acqua, è riostruita?
Quest'intervento di dilatazione è difficile? so soltanto che viene eseguito con una sondina alla cui estremità vi è un palloncino.
Spiegatemi meglio grazie.
consigliate l'intervento, che dovrebbe essere giovedì 19,o è meglio farla andare avanti a sacche alimentari?
attendo risposta.

[#1]  
Dr. Giovanni Piazza

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Gentile Utente,
ho letto, la sua precedente richiesta di aiuto e l'odierna, e cercherò di aiutarla vista anche la scarsezza di dati clinici riportati.
Le lesioni da caustici,sono davvero una grossa tragedia. Innanzitutto la colliquazione del tessuto esofageo, è causa di vari fenomeni tra i quali le stenosi a "coda di topo". Queste, risultano essere molto difficili da trattare in considerazione, di vari parametri. Tipo di Caustico,estensione del dannno anatomico,tempo dall'avvenuto contattao con la sostanza,tratto esofageo maggiormante interessato (ma anche studio di stomaco e duodeno ovviamente).
La dilataiione esofagea, è una procedura molto interessante ma non scevra di rischi, come di certo le avranno già detto in ospedale. Il problema è legato al fatto che le procedure di dilatazione devono essere eseguite, più volte nel tempo ed in modo molto delicato.
quando, il collega endoscopista, avrà ragiunto un calibro adatto è possibile migliorare la qualità della vita del paziente,attraverso il posizionamento di protesi metalliche che si usano anche per il trattamento del tumore esofageo stenosante) e permettere quindi l'alimentazione per via orale.
Detto ciò, desidero, visto che mi occupo anche di ciò, di analizzare la situazione alimentare della sua cara.
Se,in atto non è possibile una alimentazione periorale è ovvio che questa deve essere sostituita da altra via.
Nello specifico in nutrizione artificiale è possibile utilizare la via Venosa centrale, quella periferica (nutrizione Parenterale)e la nutrizione Enterale attraverso vari presidi (sondino naso-digiunale,PEG,PEJ).
Se, la sua cara, non può essere alimentata per via orale a causa della stenosi (che ritengo serrata)i colleghi del servizio di Rianimazione possono attraverso CVC (catetere venoso centrale) utilizzare uno schema nutrizionale centrale attarverso sacche nutrizionali bilanciate atte a mantenere l'omeostasi metabolica della signora. Traducendo: permettere a mamma di vivere anche se non mangia dalla bocca ed evitare quel quadro di MALNUTRIZIONE da INEDIA! (fame).
Quale l'approccio migliore per la sua mammma?
Questo è legato alle condizioni della paziente, che io non conosco.
Il mio consiglio è il seguente. Se è possibile una dilatazione esofagea bene, altrimenti valutare la possibilità di un intervento chirurgico, se questo non si può realizzare,sarebbe auspicabile il posizionamento di una Digiunostomia (PEJ)ed alimentarla per via enterale.E' ovvio, che le schedule di nutrizione artificiale sono ad esclusivo appannaggio di personale medico ed infermieristico ad alta specializzazione.Infatti queste, vanno modificate a seconda della risposta del paziente. NON ATTACCARE UNA SACCA E CIAO!!!
Inoltre si può attivare il servizio nutrizionale domicilare, a richiesta dello Specialista Nutrizionista Artificiale o Anestesista,e l'azienda ASL provvederà alla erogazione dei presidi:
Sacche,Pompa per nutrizione parenterale o enterale,deflussori.
La prescrizione è per 30 giorni e si rinnova ad ogni mese.
Cordialmente
Dr.Giovanni Piazza
www.drgiovannipiazza@blogspot.com
Dr. Giovanni Piazza
Chirurgo Oncologo
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[#2] dopo  
Utente
grazie per la risposta.
Mi sorgono ora, peò altri dubbi: quali sono i rischi della dilatazione esofagea? va certo considerato che mia madre è una anziana di 80anni,ipertesa, che non si è nutrita nei 3 giorni scorsi e che da oggi è allettata con una sacca alimentare, (mi hanno detto di nuovo tipo, non di colore bianco come quella dell'ospedale, ma incolore) e con complessi vitaminici.
Altro dubbio, le procedure di dilatazione sono state eseguite con "sonde" di calibro minore è un bene o no?
Per quanto riguarda la sua alimentazione, a casa viene un'infermiere che le mette queste sacche alimentari dalla durata di 24 ore assieme a una fisiologica, è ciò che mi ha consigliato il primario di medicina d'urgenza, amico di famiglia, Voi Dott. Piazza cosa dite?
mi consigliate di proseguire con questa terapia? di integrare qualcosa? non voglio che giunga malnutrita all'intervento.
Cosa mi consigliate pre-intervento?
e in generale l'intervento di dilatazione è possibile?

Per l'ipertensione prende il catapresen cerotto, Voi pensate sia meglio a cerotto o a fiala?
Ah scordavo, per lo stomaco prima prendeva il Lansox, ora niente poichè non può assumere nulla per via orale, cosa dite per endovena lo Zantac?(già assunto dopo il ricovero in rianimazione)

[#3]  
Dr. Giovanni Piazza

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Gentile Utente,
Iniaziamo dall'intervento di dilatazione,è ovvio che il calibro che si usa è inferiore;questo perchè la parete dell'organo non è più elastica come prima.
La dilatazione endoscopica è possibile, ma io non sono a conoscenza della severità del quadro quindi non mi pronuncio.
Per quel che riguarda la nutrizione:
Le sacche All-in-one (preconfezionate) sono sacche di nutrizione che si distinguono in: Ternarie e Binarie.
Le prime sono costituite da 3 comparti separati costituiti da:
Lipidi (parte bianca color latte) Glicidi e Proteine(trasparente).
Alle Binarie mancano i Lipidi. Perchè? Semplice le ternarie hanno una concentrazione Osmolare che ne impedisce l'uso in vena periferica! (esempio vene del braccio)
le seconde invece possono essere utilizzate in periferia!(per esempio vene del braccio).
Premesso ciò, analizziamo insieme il caso:
Paziente di 80 anni iperetesa, allettata, con stenosi esofagea.
Quale deve essere l'apporto nutrizionale? e come deve essere bilanciato? insomma quante Kg-Calorie deve assumere la paziente?
Questo è compito del medico nutrizionista artificiale!!!!
Inoltre, vista l'età e la storia di ipertensione, quanti liquidi deve assumere? 1000? 1500? 2000? 2500????
Di regola 2000 ml (2 Litri) di liquidi ad una velocità di infusione di 83 ml/h (alias 27 gtt/min)sono una corretta quantità. Non aggiungerei ancora liquidi, per il fatto che se,(spero!!!!!) la sacca è regolata da una pompa d'infusione meccanica la quantità nelle 24 ore è correttamente somministrata!!
Non mi affiderei a regolatori di goccia,orologini e quant'altro che sono INAFFIDABILI!!!! ecco perchè molti inesperti aggiungono liquidi!
Ovviamente!! controllo glicemico 6 volte al dì!, controllo della quantità delle urine nelle 24 H.
Aggiungo, che,non bisogna dimenticarsi di somministrare Vitamine (idrosolubili) ed Oligoelementi( magnesio,zinco,rame etc etc)
Vede, gentile signore, quando si parla di nutrizione artificiale, molti credono di sapere cosa sia,ma spesso NON LO SANNO!
La invito inoltre a considerare un aspetto, quando mamma riprenderà a alimentarsi la invito a contattarmi, visto che esistono prodotti specifici per i pazienti come mamma, che tante ditte producono.
La terapia antipertensiva con cerotto è adeguata, per lo Zantac ritengo utile la via venosa.
Rimango a sua disposizione per ulteriori chiarimenti.
Cordialmente
Dr.Giovanni Piazza
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Dr. Giovanni Piazza
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[#4] dopo  
Utente
Grazie mille per la sua disponibilità, sempre immediata.
Oggi mi sono recata all'ospedale Ciaccio con l'impegnativa del medico di un EGDS. La gastroscopia è stata eseguita anche se non completa, questo è il referto: " Al controllo odierno: esofago: al terzo uinferiore il lume si presenta ristretto e non consente il passaggio dello strumento pediatrico. presenza di ristagno alimentare, al di sopra della stenosi, che impedisce un' ottimale visione."
Ho chiesto all'endoscopista se è possibile eseguire la dilatazione e dice che in assenza del primario non è possibile, mi può consigliare un bravo gastroenterologo in Calabria, o altrove?
Mia madre è da ormai 2 mesi e 20 giorni, senza alimentarsi per via orale, per quanto ancora potrà continuare con le Sacche? per tutta la vita?

[#5] dopo  
Utente
Attendo con impazienza una sua risposta.
Cordiali Saluti.
Franca

[#6]  
Dr. Giovanni Piazza

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Gentile Franca,
dall'easme endoscopico,risulta molto difficile procedere a dilatiazione,quantunque rimanga una possibilità velata vista:

"presenza di ristagno alimentare, al di sopra della stenosi, che impedisce un' ottimale visione."

Per quel che riguarda, l'aspetto nutrizionale se, la schedula nutrizionale è bilanciata,non vi sono problemi.
Non ho a chi indirizzarla,in Calabria.
Cordialmente
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[#7] dopo  
Utente
Salve a tutti,
vi riscrivo dopo tanto tempo per avere maggiori informazioni e consigli circa la dimissione di mia madre dall'ospedale di cosenza.

Vi scrivo ciò che vi è scritto:
"Eseguita una EDGS con evidenza di una stenosi esofagea distale non superabile con strumento. Gli esami ematochimici evidenziavano un quadro di linfociti ed un'ipokaliemia. Sostanzialmente nella norma i restanti parametri. All'EGG: alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione ventricolare.

Si eseguiva un Rx Esofago Baritato con evidenza di stenosi serrata esofagea a livello D10. In data 27/07 veniva sottoposta ad EFGS con rimozione di bolo alimentare a monte della stenosi e dilatazione con candale di Savary fino a 39 Fr. Cavità gastrica, mucosa bulbare e D2 indenni da lesioni.
Dopo il trattamento la paziente ha iniziato ad assumere un'alimentazione semiliquida .

Si consiglia di eseguire un controllo bioumorale completo, compresi gli elettroliti sierici, tra dieci giorni."

Dato che non sono riuscita a parlare in modo chiaro con il primario che ha compiuto il tutto,vi chiedo di "tradurmi" la dimissione e darmi qualche consiglio se ritene necessario.
Grazie mille
Cordiali saluri Franca