Utente
Mia madre di anni 86 è stata ricoverata in reparto cardiologia dal 10.3.2017 fino al 1.4.2017. Alle dimissioni con la seguente diagnosi: CARDIOPATIA ISCHEMICA: INFARTO MIOCARDICO ACUTO SENZA PERSISTENTE SOPRALIVELLAMENTO DEL TRATTO ST A SEDE NON DETERMINABILE. FIBRILLAZIONE ATRIALE PAROSSISTICA. CARDIOPATIA IPERTENSIVA AD EVOLUZIONE IPOCINETICA (FE 42%). INSUFFICIENZ A MITRALICA MODERATA. SEPSI URINARIA SOSTENUTA DA ESCHERICHIA COLI.
ANAMNESI: -Insufficienza renale cronica. -Epilessia vascolare. -Pregressa angina abdominis (20.12.2015). -Piastrinopenia. -Non storia di arteriopatia periferica sintomatica/asintomatica. -Non storia di intolleranze farmacologiche e di allergie.
Altre indicazioni in dimissione: L'EGA in aria ambiente effettuato in dimissione non ha evidenziato la necessità di OLT. Stabili appaiono le condizioni emodinamiche con sensibile miglioramento dei dati emogasanalitici. Durante la degenza la paziente si è mantenuta asintomatica per angor. L'ecocardiogramma effettuato ha mostrato VS di normali dimensioni con ipertrofia delle pareti, acinesia apicale in toto ed ipocinesia SIV medio-apicale (FE 42%).Dato il riscontro di manifestazioni di scompenso cardiaco (incremento degli edemi declivi e reperto rantolare polmonare bibasilare) è stata incrementata la terapia diuretica (somministrazione e.v.), da segnalare sepsi delle vie urinarie trattata con IMIPINEM.RISCHIO CLINICO TROMBOTICO: MEDIO, ALTO. Terapia per casa:
TRIATEC 5 (1 ore 8:00), CONGESCOR 1,25 (1 ore 8:00), DERMATRANS 10 ( 1 cerotto dalle 8:00 ALLE 22:00), CARDIOASPIRIN (1 a pranzo), PLAVIX 75 (1 alla sera), TORVAST 80 (1 alla sera), LASIX 25 (1 ore 8:00 e 1 ore 17:00), NORVASC 10 (1 ore 15:00), ALDACTONE 25 (1 ore 15:00), MATEVER 250 (1 ore 8:00 e 1 ore 20:00), PEPTAZOL 40 (1 al mattino).
Mia madre da quando è a casa dorme sempre e la pressione massima oscilla tra 105 e 115, mentre la minima tra i 50 e i 55). Chiedevo un parere circa la terapia antipertensiva eventualmente troppo pesante, atteso che il cardiologo che la cura da anni, negli ultimi tempi preferiva mantenere la pressione massima in torno ai 135-145 visto l'episodio di angina abdominis con tac del 4.1.2016 che riportava "ipoperfusione in alcuni tratti dell'a. mesenterica inferiore, compatibilmente con quadro di tipo stenotico (70% circa) significati, nonchè del referto del mese di novembre 2014 di ecocolordoppler TSA: “carotidi dx interna ed esterna quasi sub occluse alla loro origine”, “carotidi interna ed esterna sx con riduzione del loro lume, nei rami di biforcazione, di circa il 60% , con placche con superfici irregolari ad anello completo. Tale decisione veniva presa in quanto quando la pressione scendeva sotto un certo limite mia madre sembra che si addormenti e non riesce nemmeno a parlare ne ad alimentarsi correttamente.
Inoltre, volevo anche avere un parere in ordine alla minima dose di deltacortene 5 che assumeva da tempo con ottimi risultati circa i movimenti e i disturbi cognitivi, adessosospesa

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Dr. Vincenzo Caldarola

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Salve,
sua madre ha già una F.E. ridotta come conseguenza della cardiopatia ischemica (ca 42%)
Inoltre le è sono state prescritte 2 compresse di Lasix 25, che in totale fanno 50 mg/die.
E' vero che è stata messa una piccola pose di Aldactone (Spironolattone) che è un antialdosteronico ma a mio avviso non è sufficiente a fronte della dose più generosa del Lasix, che deve essere ridotta, e probabilmente non è stato detto a sua madre di assumere almeno un litro e mezzo di acqua, ribadico almeno, nelle 24h e di controllare la quantità di urine che fa nelle 24 h.
E' anche importante che sua madre controlli spesso azotemia, creatinina ed elettroliti plasmatici, specialmente sodio e potassio. Questa potrebbe essere la causa della marcata ipotensione e data la ateromasia diffusa anche della conseguente ipoterfusione cerebrale che le procura i sintomi cognitivi.
Altro: il Triatec andrebbe somministrato ogni 12 ore, quindi in due dosi, in quanto per la sua farmacocinetica non la copre per 24h.
Il trovast da 80 mg si usa in terapia di attacco: in genere poi si porta su una dose di 40 mg/die.
La Nitroglicerina (il Dermatrans) riduce il precarico durante la notte, cioè la quota di sangue che ritorna al cuore, ma se sua madre non ha sintomi di angor da decubito di fatto è inutile perchè riduce anche il riempimento diastolico e le abbassa ulteriormente la pressione arteriosa.
Valutando infine la situazione vascolare generale di sua madre, a mio avviso sarebbe più opportuno che la stessa venisse scoagulata: la terapia antipiastrinica ancorchè doppia (ASA+Clopidogrel) in una paziente con rischio trombotico alto non la pone al riparo dal riperersi di eventi schemici.
Considerando che sua madre ha anche una situazione carotidea bilaterale molto critica nonchè una stenosi della mesenterica inferiore pari al 70% (stimata).
Non è stata poi effettuata neppure una angio RM del circolo arterioso intracranico per valutare l'ateromasia lei tronchi arteriosi cerebrali.
Infine, non so perchè sua madre assumesse Deltacortene che a quanto pare le migliorava i disturbi cognitivi e la cenestesi: non vorrei che la Signora sia affetta anche da iposurrenalismo e che si imponga la terapia sostitutiva od integrativa con uno steroide.
Ciò presuppone che debba fare il dosaggio dell'ACTH e della cortisolemia almeno al mattino, regolandosi poi sui risultati circa la necessità di fare una curva cortisolemica nelle 24h.
Infine è necessario che sua madre applichi un holter ECG/24h: non solo ha fibrillato ma con una acinesia apicale totale occorre verificare che non presenti aritmie ventricolari minacciose di cui ovviamente non si accorge, che potrebbero predisporla alla morte aritmica. Scusi la crudezza. Inoltre la F.A. ancorchè parossisitica è una ulteriore indicazione alla terapia anticoagulante.
Questo è quanto posso dirle per via telematica e senza visitarla: ovviamente ne parli con chi la segue che certamente conosce la situazione della Mamma molto meglio di me.
Se vorrà mi faccia sapere.
Cari saluti,
Dott. Caldarola.
Dr. Vincenzo Caldarola

[#2] dopo  
Utente
Grazie per la celere risposta. proprio ieri ha effettuato il prelievo ed è risultato come valori anomali il potassio 2,96 mEq/l (v.n. 3,9-5,4) e la creatininemia 1,35 mg/dl (v.n. < 0,9) Azotemia, Calcio, Cloro, Sodio nei limiti.
Emocromo con solita carenza di G.Bianchi 3,45 ed emoglobina 10,6, Ematocrito 32,8 MCV 77,2 e piastrine 109 10^3uL.
Il cardiologo che la segue hadettio di sospendre Aldactone e levare 1 lasix.
Stamattina pressione 116/58. Inoltre 1 compressa KCL retard

[#3]  
Dr. Vincenzo Caldarola

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Guardi cambi cardiologo.
L'Aldactone non andava tolto perchè fa aumentare il potassio semmai andava incrementato, e sua madre deve bere almeno 1,5 litri di acqua se deve continuare anche con un solo Lasix.
Con il KCL retard non risolve la ipopotassiemia di sua madre che a quei valori necessita di essere riportata alla norma con una adeguata perfusione di potassio in vena, diversamente l'arresto cardiaco se scendesse ancora è dietro l'angolo.
Mi perdoni ma il suo cardiologo cambi mestiere.
Io le ho dato consigli dettagliati: la causa di questa ipopotassiemia è legata al Lasix e lui lo lascia, ancorchè ridotto e toglie l'Aldactone!
Questa è follia pura.
Facciano pure come dice il "cardiologo". Io i consigli in scienza e coscienza li ho dati.
Carissimi saluti,
Dott. Caldarola.
Dr. Vincenzo Caldarola

[#4] dopo  
Utente
Buongiorno,
ieri c'è stata una novità, verso le dieci del mattino ha iniziato ad avere forti mal di pancia, localizzati vicino e sotto l'ombelico, con stimolo ad evacuare senza riuscirci e facendo solo aria. Dopo qualche ora, e dopo avere somministrato Spasmex 1 fiala senza risultati abbiamo chiamato il 118 ed è stata portata al Pronto soccorso dove, dopo una somministrazione di Ranidil e Paracetamolo in vena, è stata dimessa in serata senza sintomi con diagnosi di diverticolosi, feci normocromiche con prescrizione di dieta liquida, ciproxin 500 RM, Kaleidon 60 buste e duspatal 200.
Sembra che non abbia più dolori neanche questa mattina, ma la pressione, seppure ieri non ha potuto completare la terapia con Norvasc e Plavix, è di 103/47 con 57 pulsazioni. Naturalmente è molto confusa. Dagli esami di laboratorio fatti al P.S. il potassio stranamente era nei limiti come gli altri elettroliti, solo la creatinina superava il limite. ECG e enzimi nella norma. A questo punto, devo togliere il lasix completamente e ridare l'Aldalactone, e togliere anche la terapia antipiastrinica doppia (ASA+Clopidogrel) sostituendola con che cosa? Come già comunicatoLe le piastrine da anni sonno sempre sotto il limite. Riesce a bere oltre un litro di acqua al giorno (1,250) Con questi cambiamenti di terapia la pressione dovrebbe risalire? Ho visto nelle indicazioni terapeutiche che l'assunzione di cloruro di potassio è controindicato con l'assunzione contemporanea di Spirolactone e, pertanto, mi è sembrato un consiglio accettabile quello di levate l'Aldalactone. Capisce che modificare una terapia data da un medico che ti segue da tempo non è facile, ma vorrei seguire i suoi consigli ed eventualmente per completezza comunicarLe altri dati che Le possano servire.
Grazie nuovamente.