Mal di testa e bocca

Gentile Paziente, i denti del giudizio possono avere indicazioni a sè stanti per la loro estrazione: possono in particolare causare dolore locale e riflesso, ma raramente, sono responsabili di problemi di cefalea come quelli di cui lei da più consulti cerca la soluzione.
Come forse le accennavo in un precedente consulto , nelle stesse osservazioni della International Headache Society (IHS) esiste una somiglianza fra la Cefalea di tipo tensivo e la Cefalea punto 11 della classificazione internazionale, cefalee secondarie che derivano da bocca e denti", il che lascia un ampio margine di incertezza, in particolare ai punti 11-6 e 11-7: queste cefalee sono accorpate infatti con una certa confusione ad altri distretti anatomici che in particolari condizioni possono causare cefalea (cranio, collo, occhi, orecchie, naso e seni paranasali, altre strutture facciali o craniche).
Il punto cruciale è l’11-7, relativo ai Temporo Mandibilar Disorders (TMD), per accertare i quali nelle note si raccomanda di attenersi ai diagnostic criteria evolved by the International RDC/TMD Consortium Network and Orofacial Pain Special : in pratica il possibile ruolo dell’ATM è legato esclusivamente alla presenza di un TMD, definito e accertato.
Tuttavia Diagnosis of TMD can be difficult, with some controversy .
Si nota infatti che 2. Esiste una certa sovrapposizione tra 11.7 Cefalea attribuita a disturbo temporomandibolare (DTM) derivante da tensione muscolare e 2. Cefalea di tipo tensivo. Nel sospetto di una Cefalea derivante da TMD, l’effettiva presenza di quest’ultimo può essere controversa e può dunque risultare dubbio che l’ATM sia effettivamente coinvolta e abbia qualche ruolo nella patogenesi della cefalea sulla quale si sta indagando. Non dovrebbe stupire che un Neurologo possa non avere certezze sul coinvolgimento di un distretto come l’ATM che non rientra nel proprio ambito specialistico: per dirimere il dubbio si dovrebbe prevedere la consulenza specialistica odontoiatrica-gnatologica: se la cefalea fosse secondaria al TMD, ci sarebbe la possibilità di una terapia causale, intervenendo sulla patologia di fondo. Invece da questo dubbio si esce in maniera alquanto criticabile: When the diagnosis of TMD is uncertain, the headache should be coded as 2. Tension type headache or one of its types or subtypes (presumably with pericranial muscle tenderness) . Se la diagnosi di TMD è dubbia, anziché approfondire l’indagine e procedere per esclusione , si risolve il problema decidendo arbitrariamente che la cefalea di cui il paziente soffre è primaria (Tensiva), il che condanna il paziente a convivere con il suo problema, senza aver escluso che una cura causale possa essere possibile, come sarebbe invece doveroso: all’interesse del paziente per la propria possibilità di guarigione si antepone quello della possibilità per il curante di trincerarsi in una diagnosi rassicurante di cefalea PRIMARIA (cioè causa sconosciuta) che, in quanto tale , non prevede l’onere di una vera conferma diagnostica. Il paziente rischia di mantenere la convinzione di soffrire di una patologia primaria, senza che si sia ipotizzato il possibile ruolo patogenetico della sua bocca, cioè che la cefalea sia di tipo 11, secondaria alla bocca. È frequente che uno gnatologo riscontri e tratti con successo cefalee ritenute primarie e trattate come tali anche per decenni.
Va sottolineato che la versione del 2004 della Classificazione IHS per la cefalea legata all’ATM prevedeva un interessante criterio diagnostico: D. La Cefalea si risolve entro tre mesi e non ricorre, dopo trattamento efficace del disordine dell’ATM . Si tratta di un criterio assolutamente esaustivo, perché la cessazione della cefalea a seguito dell’intercettazione con dispositivi intraorali solitamente denominati bite del problema dell’ATM costituisce evidente conferma diagnostica di Cefalea Secondaria punto 11-7, oltre che efficace terapia. Osservando questo criterio diagnostico, oltretutto, si supera l’eventuale incertezza segnalata dalla nota sulla difficoltà di una diagnosi certa di TMD prima ancora di quella di Cefalea da TMD.
Inoltre è probabile che non sia il TMD in sè il vero elemento patogenetico legato all’ATM. E’ più verosimile che sia legato alla tensione e al disequilibrio muscolari dovuto alla malposizione mandibolare per uno scorretto ingranamento dei denti (Malocclusione) . La vecchia denominazione cefalea muscolo-tensiva ha visto eliminare il prefisso muscolo già nella riformulazione della classificazione IHC avvenuta nel ’98, che ha fissato la nuova definizione di Cefalea di Tipo Tensivo . Collocandola fra le cefalee primarie ed eliminando il prefisso muscolo , si è rimossa la potenziale competenza su questa cefalea da parte di tutte le figure professionali in grado di agire sui muscoli, e si sono esclusi quindi anche i dentisti-gnatologi, competenti sui grossi fasci muscolari della testa che partecipano alla masticazione (masseteri, temporali, pterigoidei), rendendo quindi la Cefalea di Tipo Tensivo, in quanto primaria , inequivocabilmente di stretta competenza neurologica. I sottotipi associati a dolorabilità dei muscoli pericranici individuano una associazione fra la cefalea e gli squilibri muscolari, non un loro ruolo patogenetico. Il fatto che dopo decenni molti operatori, anche neurologi, continuino ad usare il termine muscolotensiva significa che era semanticamente efficace, e sostanzialmente adeguata. In realtà creava necessariamente l’incongruenza concettuale di individuare una possibile secondarietà in una patologia definita primaria.
Lei ha riferito in un precedente consulto anche che la sua cefalea si manifesta soprattutto al risveglio. Andrebbe considerato che potrebbe rientrare tipicamente nella tipologia descritta al punto 10 della classificazione internazionale delle cefalee , e cioè essere legata al russare notturno e alla presenza di apnee ostruttive nel sonno . Il russare notturno e l’apnea ostruttiva nel sonno, che spesso gli si accompagna, rappresentano un conflitto tra la lingua e le strutture molli del faringe, in particolare palato molle, ugola, e, specie nei bambini, tonsille e adenoidi. Il russare è dovuto al fatto che l’aria inspirata (in questi casi per lo più attraverso la bocca, e non il naso come sarebbe auspicabile), trova uno stretto passaggio in cui viene accelerata. Le strutture molli che circondano appunto questo passaggio, entrano in vibrazione originano il caratteristico e sgradevole rumore del russamento. L'apnea si verifica quando il passaggio si occlude del tutto. Spesso è un problema legato anche ad scorretto ingranamento dei denti (Malocclusione) che comporti una mal posizione della mandibola, che rende più stretto il passaggio attraverso il quale l’aria transita nel retrobocca (faringe). E’ quindi importante poter valutare il tipo di occlusione dentaria che il paziente presenta, perchè alcune malocclusioni sono particolarmente rispondenti ad una terapia semplice, poco invasiva e spesso risolutiva con dispositivi intraorali (impropriamente chiamati bite ), della stessa tipologia impiegabile per il trattamento della cefalea.
Ci tenevo a darle queste spiegazioni, rese impossibili nel precedente consulto a causa dell'usuale chiusura da lei lamentata. Se la cosa si ripetesse, e lo desiderasse, può anche scrivermi provatamente: edber@studiober.com
Cordiali saluti ed auguri, anche per il suo dente del giudizio: le sconsiglierei, se le fosse proposto, che l'estrazione avvenisse in anestesia generale.
Cordiali saluti ed auguri.

Dr. Edoardo Bernkopf-Roma-Vicenza-Parma
Spec. in Odontoiatria, Gnatologo- Ortodontista
edber@studiober.com - www.studiober.com

Gentilissimo utente troverà la risposta corretta risposta venerdì, dopo che le avranno tolto il dente. Se il mal di testa regredisce, la causa era questo dente, se dovesse permanere si continuerà con altri accertamenti diagnostici.

https://www.dentisti-italia.it/dentista-lombardia/dentista-bergamo/239_diego-ruffoni.html