Utente 458XXX

Paziente maschio anni 64, operato nel 2006 per epatocarcinoma, recidiva trattata con chemioembolizzazione. Trapiantato di fegato il 05/2008 , intervento riuscito. Attualmente in terapia immunosoppressiva.
Da qualche mese accusava fastidio e qualche dolore alla spalla dx, solo quando la massa si rende evidente al tatto e alla vista un medico decide di fare un'eco e a seguire altri referti che allego.

TAC spalla dx in corrispondenza area scapolare è presente tumefazione solida che assume mezzo di contrasto in modo disomogeneo del maggior diametro su piano assiale di circa 12 cm e del diametro craniocaudale di circa 10 cm con laterazione prevalente di tipo osteolitico dell'osso contenuto da cui dipartono multiple calcificazioni disposte prevalentemente a raggiera.
Il quadro depone per la presenza di processo produttivo di natura sarcomatosa nella norma l'articolazione scapolo omerale ( poi smentito dall'istologico)

RM In corrispondenza della tumefazione clinicamente evidente a livello dorsale a dx si apprezza grossolana tumefazione ad intensità di segnale di tipo solido disomogeneo con diametro di circa 10x6 cm ed estensione CC di circa 14 cm. La stessa che mostra margini netti ma lobulati, si sviluppa nel contesto del muscolo sottoscapolare, interessa il corpo della scapola e il processo spinoso e coinvolge il muscolo sovraspinato sviluppandosi cranialmente, improntando il muscolo trapezio che non sembra mostrare alterazioni della propria intensità di segnale. mal definibili i limiti con il muscolo infraspinato che mostra disomogeneità della propria intensità di segnale nella sua porzione profonda posteriore. Sottile piano a densità di segnale di tipo adiposo separa la massa descritta dalla parete toracica. Regolare l'intensità di segnale della testa omerale e della clavicola . Non significativo versamento in sede articolare. Non tumefazioni linfonodali in sede ascellare dx..
In conclusione: il quadro appare sospetto per lesione espansiva solida interessante la scapola ed i muscoli sottoscapolare, sovraspinato e infraspinato dx.

ESAME ISTOLOGICO: descrizione macro: tre frammenti tissutali rossastri di c, 0,8 x 0,4x 0,4
descrizione micro: quadro istomorfologico coerente con localizzazione di carcinoma epatocellulare
immunoistochimico non ancora disponibile appena lo sarà lo trasmetto

Una TAC che non posso ora allegare evidenzia nei polmoni microlesioni 10 a dx e 7 a sx di dubbia natura da accertare ...

Disponibile anche ECO e altre analisi che non posso ora trascrivere.

L'attuale strategia dello staff che sta seguendo il paziente è di ridurre il volume della massa tumorale con NEXAVAR 200 mg x 2 al dì ipotizzando solo in un secondo tempo la sua asportazione perchè al momento risulterebbe troppo demolitiva.

Gentili dottori, chiedo un sincero parere medico su questo approccio terapeutico.
Ci sono altre strategie possibili per questo caro amico ? Dosaggio Cromogranina A, Octreotide, ipertermia hanno qualche utilità documentata ?


[#1] dopo  
Dr. Carlo Pastore

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Gentile Utente,

il sorafenib (Nexavar) rappresenta la migliore scelta. Dosare la cromogranina A può essere utile (per procedere poi con la eventuale somministrazione di octreotide) come può giovare l'ipertermia.

Cari saluti

Carlo Pastore
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Dr. Carlo Pastore
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[#2] dopo  
Utente 458XXX

E' anche a conoscenza se il il dosaggio di CGA e l'eventuale somministrazione con octreotide e l'ipertermia sono protocolli adottati anche nelle strutture pubbliche ? Il paziente abita nel nord-est.
Ringrazio per la risposta.

[#3] dopo  
Dr. Carlo Pastore

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Gentile Utente,

per l'offerta pubblica di ipertermia è possibile rivolgersi all'Associazione Europea di Ipertermia (www.assie.it). Detengono l'elenco delle strutture pubbliche e private che eseguono ipertermia. Per i protocolli di abbinamento occorre un oncologo con esperienza dell'argomento.

un caro saluto

Carlo Pastore
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[#4] dopo  
Dr. Roberto Chiavaroli

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Caro utente,
l'HCC è una neoplasia che spesso mostra un' evoluzione molto lenta anche per quanto riguarda le localizzazioni metastatiche che sono rare e tardive.
Purtroppo l'epatotrapianto modifica la storia della malattia a causa della terapia immunosoppressiva.
La terapia con Sorafenib non è normalmente somministrabile se sono ancora possibili altre soluzioni terapeutiche ( chirurgia o altro) se non all'interno di gruppi di studio controllati. Il criterio di ridurre le dimensioni con un periodo di trattamento è comunque scientificamente razionale. La chirurgia, anche se demolitiva, è l'unica vera soluzione radicale ed è particolarmente utile nelle metastasi da HCC qualora il fegato sia stato trapiantato. Il trattamento con Sorafenib o altri antiangiogenetici andrebbe inoltre valutato di concerto con l'equipe di trapiantisti per non rischiare di danneggiare il trapianto stesso. E' inoltre opportuno accertare che le lesioni polmonari non siano anch'esse altre metastasi prima di procedere al trattamento chirurgico.

Cordiali Saluti

Cordiali saluti
Dr. Roberto Chiavaroli

[#5] dopo  
Utente 458XXX

La ringrazio per il suo intervento. Mi potrebbe solo precisare quando scrive " chirurgia o altro" per altro cosa si può intendere o tentare ?
Sull'ipertermia mi può esprimere un'opinione ?
Ci sono pochi centri che la attuano: sono pochi perchè è poco efficace e poco documentata o perchè ci sono delle difficoltà oggettive di applicazione ?
grazie ancora

[#6] dopo  
Dr. Roberto Chiavaroli

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Le linee guida internazionali sul trattamento dell'Epatocarcinoma non prevedono l'uso dell'ipertermia probabilmente perchè è una metodica i cui risultati in questo campo non sono stati dimostrati. Lo stesso discorso può dirsi per la crioterapia che distrugge le cellule tumorali utilizzando il congelamento rapido.
Nelle lesioni ossee è stata utilizzata con successo la termoablazione con radiofrequenza ( che viene eseguita in alcuni centri di ortopedia). Le metastasi ossee da HCC rispondono peraltro anche alla radioterapia classica.
Non è pertanto escluso che anche l'ipertermia possa funzionare in questo caso specifico di metastasi muscolare ( la medicina non è unascienza esatta).

Cordiali Saluti
Dr. Roberto Chiavaroli

[#7] dopo  
Utente 458XXX

Ritengo di dovervi aggiornare sulla situazione del mio amico. In questo periodo ha assunto il Nexavar 1x2 con effetti collaterali limitati a ispessimenti e desquamazione cutanea. Il paziente ha condotto fino ad ora una buona qualità di vita. Ora però i medici che lo stanno seguendo hanno deciso di toglierlo dal protocollo con Nexavar per sostituirlo con Tamoxifene perchè i risultati finora ottenuti sono limitati.
Il paziente teme invece che questa sospensione sia riferita esclusivamente a un rapporto con il costo/beneficio a sfavore del farmaco che invece gli ha permesso forse di sopravvivere fino qui. Lui vorrebbe continuarlo. E' possibile che un altro Centro Medico disponga invece la continuazione con Nexavar ?
Quali altri centri lo potrebbero continuare questo protocollo ?

[#8] dopo  
Dr. Roberto Chiavaroli

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Gentile Utente,
l'eficacia del Sorafenib è valutata con Tecniche di Imaging ( in primis la TAC) o con valutazioni cliniche.
Se la malattia progredisce non c'è indicazione a continuare a sottoporre un paziente ad un farmaco inefficace.
Non può essere sospesa alcuna terapia salvavita per pure ragioni di costi per cui non credo che sia questa la ragione. Del resto il Tamoxifene è del tutto inefficace e può soltanto aiutare nel ridurre il calo di peso corporeo.
Il nostro centro è sicuramente disponibile per il trattamento ma credo che sia un po' fuori sede ( provincia di Lecce)

Cordiali Saluti
Dr. Roberto Chiavaroli

[#9] dopo  
Utente 458XXX

Gentile dottore mi fa piacere leggerla.
Il mio amico lo conosco e lo frequento come amico non come paziente. Non posso escludere che i mm della masse tumorali si siano un pò modificate, ma lui vive e ha condotto una qualità di vita discreta fino ad ora anche se oltre agli effetti collaterali del farmaco già descritti c'era anche la diarrea.
Se come dice lei il Tamoxifene proposto può solo farlo crescere di peso allora devo pensare che resti praticamente senza terapia nel controllo delle masse tumorale. Spero proprio non sia così e che invece sia un'altra strategia terapeutica