Diagnosi di carcinoma duttale infiltrante g3

Cara utente,
indipendentemente dalla soglia di negatività dell'esame PET per una alta quota di possibili falsi negativi, se fosse invece positivo potrebbe aggiungere sicuramente un dato in più per rafforzare l'ipotesi diagnostica di verosimile secondarismo encefalico e pertanto indirizzare maggiormente verso un intervento terapeutico(biopsia excisionale allargata o anche radiochirugia stereotassica o gammaknife).
Se invece l'esame fosse negativo si potrebbe rifare un cotrollo a breve con RMN o TC encefalo, iniziando intanto il trattamento sistemico di tipo chemioterapico a scopo precauzionale, in considerazione dei fattori prognostici non ottimali dell'istologico iniziale a livello mammario.
Cordiali saluti

Prof. Filippo Alongi
Professore ordinario di Radioterapia
Direttore Dipartimento di Radioterapia Oncologica Avanzata, IRCCS Negrar(Verona)

Caro dottor Alongi,
la ringrazio molto per la sua risposta. E' bello sapere che ci sono persone disponibili come voi in situazioni di disperazione come questa.
Il problema e' che ieri sono stata contattata dal centro dove l'oncologa aveva presentato richiesta per la PET con colina (uno dei pochissimi centri in Italia che la effettuano) e mi e' stato detto che la richiesta e' stata rifiutata perche' non c'e' indicazione alla PET per Mx cerebrali. Ieri sera sono tornata dall'oncologa e lei alla luce della discussione con l'altro oncologo a cui mi ero rivolta e della risposta di questo ospedale (immagino di nn poter riportare il nome) ha deciso di accantonare la PET ma iniziare venerdi' con la chemioterapia, aggiungendo da subito taxani proprio nel sospetto di metastasi.
Tutto cio' mi terrorizza non poco, perche' nel caso la TAC/RM tra un mese confermasse i sospetti come si procede? Non penso si possa ipotizzare un intervento chirurgico in una paziente in chemioterapia.
Dall'altra siamo alla fine della settima settimana dall'intervento al seno e un'ulteriore ritardo della chemio e' anche preoccupante.
Se vuole posso inviarle al suo indirizzo privato il nome del centro PET a cui ci siamo rivolti. Il problema e' che i tempi sono strettissimi perche' l'inizio della chemio e' fissato per venerdi.
La ringrazio tanto di nuovo.

Eventualmente la PET dovrebbe essere effettuata con FDG o con metionina, su questo sono daccordo. Inoltre la PET brain ha una indicazione certa in caso di possibile trattamento radiante previsto o per valutare gli esiti di un eventuale trattamento radioterapico(differenziare aree di necorisi, ecc). Poteva essere utile in questo caso solo per la scarsità di elementi a disposizione per una diagnosi differenziale tra metastasi o altro.
In ogni caso la scelta di iniziare la chemio e poi rivalutare con imaging morfologico a breve(TC O RMN), mi sembra un iter corretto, evitando ulteriori attese.

La ringrazio per la velocissima risposta.
Si partirebbe con la chemioterapia venerdi', antracicline e taxani per 8 cicli da eseguirsi ogni 21 giorni.
Posso chiederle se lo ritiene il protocollo piu' indicato?
Grazie ancora, cordiali saluti

Questo è un protocollo plausibile per le caratteristiche di rischio di partenza della sua patologia.
Attendiamo comunque l'intervento in questo forum di un oncologo medico per esprimersi sul protocollo farmacologico e sulla sua appropriatezza, trattandosi di chemioterapia.

Grazie mille

Gentili dottor Alongi e colleghi,
la situazione ad oggi e' questa:
l'oncologa ha richiesto una PET total body che abbiamo effettuato giovedi' scorso (negativa).Chiaramente non copre l'encefalo.
Vista l'urgenza ti iniziare la chemio, domani mia mamma iniziera'.
Ho chiesto all'oncologa se non era rischioso tralasciare la possibile metastasi; mi dice che l'emergenza e' sistemica perche' verosimilmente ci saranno altre micrometastasi non rivelabili da sterilizzare. Ora e' stata prevista una risonanza encefalo a 30 giorni per confermare il sospetto (pregando con tutte le forze che non lo sia). Non sono certi perche'non c'e'edema, ma impregnazione contrastografica sia al RM che alla TAC e vascolarizzazione.
Ho chiesto alla dottoressa delucidazioni sulla gamma knife, o chirurgia. Mi dice che comunque bisogna rimandare il tutto alla fine della chemio (5 mesi ogni 3 settimane). Mi chiedo, ma se la la RM risultasse positiva a 30 giorni dall'ultima non si potrebbe interrompere la chemio (solo un ciclo effettuato) e agire sulla metastasi, o questo provocherebbe lo sviluppo delle resistenze?
Capisco l'urgenza di impostare una chemio gia' ritardata dai numerosi esami di stadiazione prescritti, ma sono angosciata dalla situazione a livello cerebrale. L'oncologa mi dice che una lesione di 8mm non dovrebbe degenerare anche perche' se e' passato il tumore, verosimilmente la barriera ematoencefalica dovrebbe lasciar passare la chemioterapia.
grazie in anticipo a che vorra' rispondermi e inidirizzarmi.
Ho fiducia negli oncologi di riferimento ma avere altri pareri e' fondamentale per me in questo momento

Si affidi pure alle scelte dei professsionisti oncologi che la stanno seguendo, amio avviso, correttamente.

Grazie Dr Alongi per la sua risposta piu' che tempestiva.
Una domanda: chemioterapia e intervento stereotassico sono sovrapponibili? Lo che che continuo a girarci intorno ma l'idea di ritardare di 5 mesi una qualsiasi forma di intervento a livello cerebrale mi angoscia non poco.


Approfitto della sua gentilezza e disponibilita'per una domanda di altro genere.
Mia mamma non fara' l'Herceptin perche'il test, eseguito con metodiche immunoenzimatiche e' risultato +1. Potrebbe essere utile eseguire un controllo con la FISH, o tale punteggio non lascia spazio a dubbi?

grazie ancora e buona giornata

Cara utente,
relativamente alla prima domanda direi proprio di no:
la stereotassi, ed in senso lato la radioterapia è un trattamento locale. Nel caso della radiochirurgia, in unica seduta, o stereotassi ipofrazionata, si tratta di trattamenti altamente precisi simili ad un intervento chirurgico in termini di aggressività/ablazione tumorale.
La chemioterapia, invece è un trattamento sistemico cioè in grado di diffonderse in tutto l'organismo, ma ci sono dei"santuari" cioè zone non raggiunte a pieno dai farmaci perchè protette naturalmente. Uno di questi è l'encefalo in cui la barrriera ematoencefalica difficilmente consente l'arrivo di grosse molecole chimiche, anche se alterata dal passaggio di emboli neoplastici.
Quindi si tratta di terapie diverse con obiettivi altrettanto differenti. Talora agiscono in sinergia e si parla di radiochemioterapia concomitante. Talora si alternano nel tempo, come le è stato consigliato, cioè in modo sequenziale.

La ringrazio.

Gentile dotto Alongi e cari dottori,
ho trovato sul sito discussioni che mi hanno gettato nell'angoscia, relativa a situazioni in cui la situazione cerebrale precipitava e si formavano tantissime metastasi cerebrali e/o interessamente meningeo.
So che nessuno puo' dare delle garanzie su queste situazioni ma vorrei capire che cosa puo' succedere ad una metastasi di 8 mm se nn trattata (perche' la chemio che inizia domani non passa la barriera).
Dalla risposta del dottor Alongi capisco che non si puo' intervenire fino alla fine della chemio perche' le tecniche di radiochirurgia non sono sovrepponibili alla chemio. Quindi se la risonanza che effettuera' tra qualche settimana dovesse evidenziare un nodulo aumentato di dimensioni, non si puo' fare niente? Capisco che si tratta di terapie differenti e che vanno verosimilmente eseguite in modo sequenziale, ma mi angoscia troppo l'idea di lasciare questa metatasti indisturbata nel cervello.
Vi ringrazio come sempre per il supporto.

Il ragionamento è il seguente:
per essere arrivate le cellule al cervello, ve ne devono essere in circolo, quindi un trattamento sistemico potrebbe cercare di distruggerle; a seguito di tale trattamento (onde evitare reazioni collaterali crociate), si potrebbe passare a trattare la lesione che in atto, da quanto capisco, è asintomatica (e forse se non ho capito male anche dubbia).
Credo che questa possa essere una spiegazione della correttezza dell'iter intrapreso.

Cordiali Saluti
Dr. Alessandro D'Angelo
(email: alessandro.dangelo@grupposamed,com)

Grazie dottor D'Angelo,
Capisco il ragionamento; ieri ho parlato con l'oncologa che mi ha chiesto di prenotare la risonanza di controllo non piu' a 40 giorni ma la prima settimana di Luglio, cioe' dopo il 3 ciclo di chemio.

Le confermo che la lesione e' asintomatica e diciamo che non c'e' la certezza (anche se l'oncologa mi ha detto che il sospetto e' fortissimo).

Potrebbe darmi il suo parere sul protocollo chemioterapico intrapreso:
6 cicli di
epirubicina 144 mg/mq
taxotere 144mg/mq
a distanza di 21 giorni l'uno dall'altro.

La ringrazio
Cordiali saluti

Caro dottor d'Angelo,

mi sono sbagliata perche' lo schema dice:

Epirubucina 75mg/mq
Taxotere 75 mg/mq
ogni 21 giorni per 6 cicli

144 mg era citato nel protocollo lasciato agli infermieri.

Potete darmi il suo parere su questo protocollo?


Volevo inoltre chiederle un chiarimento sul punteggio del Herceptest:+1. Potrebbe essere utile fare una valutazione della FISH?

La ringrazio, cordiali saluti

Le dosi precedenti sono quelle totali...
da qualche anno lo schema con antracicline (epiru.) e taxani (taxotere) ha preso piede per i numerosi dati di efficacia.
Non credo che fare la FISH ad 1+ sia utile; lo sarebbe stato nei 2+.

Grazie Dr D'Angelo
Cordiali saluti