Utente 386XXX
Gentili medici, a mio padre a seguito di un dolore sospetto e' stato diagnosticato un carcinoma polmonare adenosquamoso sx stadio III B. Lui ha 68 anni,godeva fino ad allora di ottima salute, nessuna patologia, non fumatore. Maggio 2015 inizia trattamento chemioterapico sec schema CDDP1q21+GEM 1,8 q21che eseguito per 3 cicli.Luglio 2015 esegue stadiazione di malattia con esame TC totale body che evidenzia come la lesione eteroplastica del lobo polmonare di sx gia ' nota Modica mente incrementata per estensione crcranio - caudale rispetto al precedente esame dell'8/6/15,presentando adesso uno sviluppo di circa 6 cm ( in precedenza 5cm), diametro antero- posteriore max di circa 6 cm ( in precedenza 4,7 cm) e spessore max di 3,5 cm (3,3). La lesione assume irregolare impregnazione contrasto grafica, infiltrazioni la pleura il muscolo intercostale ed ero de l'arco medio della seconda costa.Sono inoltre apprezzabili diversi gettoni solidi adesione alla pleura viscerale, bilateralmente, con tessuto di max dimensioni a sx in sede infero - posteriore di circa 3×1,5 cm ( lesioni secondarie). Minimo versamento pleurico a sx con addensamenti diselettasico del parenchima polmonare del lobo inferiore. Sono presenti alcune linfoadenopatie mediastiniche con dimensioni max di 1,5 cm. Non si documentano alterazioni tdm patologiche focali a carico degli altri organi parenchima totale dell'addome superiore. Sono presenti diversi piccoli linfonodi con dimensioni inferiori al cm in sede paracavale, interoarto cavale e lombo- aortica. Mio padre accusa dolore su emitorace sx controllato con terapia oppioide (tapentadolo 100×2 die). Viene dimesso dopo 3 ciclo chemioterapico con consiglio di eseguire consulenza radio-terapica. In tutto cio' non e' stata fatta nessuna analisi di genetica molecolare, non sappiamo quindi se mio padre e' positivo per qualche mutazione. Chiedo parere per sapere se cio' che e' stato fatto fin ora e' condivisibile..... ci sembra che la radioterapia sia un palliativo e che quasi vogliano smettere di curarlo e' cosi' o mi sbaglio? E' rimasto davvero cosi' poco da fare? Mi sembra che sia stato fatto poco!! E possibile procedere ad una terapia biologica senza sapere se si ha effettivamente mutazioni? Grazie a chi vorra' rispondere

[#1]  
Dr. Vito Barbieri

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Gentile Utente,
se quello del tumore che colpisce suo padre è un vero stadio IIIB, che consenta questa sequenza chemio -> radioterapia, non vi è alternativa migliore come strategia terapeutica.
Il problema della scelta terapeutica sorge in caso di impossibilità ad eseguire la radioterapia o in caso di ulteriore progressione della malattia, soprattutto quando si definisce lo stadio IV. Solo in questi ultimi casi si è autorizzati ad indirizzarsi verso terapie biologiche.
A quel punto l'esame istologico, del tumore di cui suo padre è affetto, andrebbe valutato in dettaglio. La possibilità di mutazioni che possano essere bersaglio di terapie biologiche è bassa per i carcinomi squamosi rispetto agli adenocarcinomi, ma qui si tratta di capire cosa si intende per adenosquamoso: sono presenti ambedue le componenti nello stesso tessuto oppure sono le cellule non distinguibili da morfologia squamosa a morfologia adenocarcinomatosa? ed ancora, l'aspetto misto viene dalla morfologia o dai reperti immunoistochimici?
Sono domande difficili anche solo da capire per chi non è del settore, e soprattutto sono da rivolgere all'anatomopatologo che ha eseguito l'esame o ad un altro che eventualmente si volesse consultare.
In effetti tra gli adeno-squamosi alcuni casi con mutazioni EGFR si riscontrano, soprattutto se predomina la componenente adenocarcinomatosa, inoltre anche tra quelli che sembrano adenosquamosi ai test immunoistochimici vi sono alcuni casi positivi per la traslocazione ALK (altro bersaglio di specifiche terapie biologiche).

Mi spiace per la complessità di quanto ho esposto ma effettivamente sono valutazioni da far fare a specialisti del settore.
Infine, se non si reperissero proprio alterazioni genetiche utili come bersaglio teapeutico, rimane la possibilità di trattamento con alcuni farmaci biologici ed immunoterapici nuovissimi ed al momento disponibili mediante richiesta secondo la cosiddetta procedura "uso compassionevole".

Al momento, comunque conviene affidarsi al radioterapista. tutto il resto potrebbe venire dopo, se proprio il tumore progredisce.

Cordiali Saluti
Dr Vito Barbieri
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[#2] dopo  
Utente 386XXX

Gent.mo dottore,

la ringrazio davvero per questa risposta cosi elaborata ed esaustiva e per tutte le preziose informazioni che mi ha fornito.

In realtà, una consulenza di venerdì di mio fratello, ha definito per mio padre lo stadio IV , dopo aver preso visione dell'ultima tac con contrasto effettuate il 14/07.

Rispetto alle domande, le riporto sotto la diagnosi del referto dell'esame di 5 vetrini del 09/04/2015 (ottenuti da ago aspirato) da cui spero possa trarre una risposta alle questioni che pone


Diagnosi:
Su fondo ematico, cellule epiteliomorfe atipiche, talune con citoplasma ampio debolmente acidofilo ed altre riunite in gruppetti pseudo-tubulari. Il reperto presenta aspetti misti sia squamosi che ghiandolari, sospetti per carcinoma adenosquamoso.

Dottore, secondo queste ulteriori informazioni, va provato l'esame istologico prima possibile? Oppure pensa ancora che sia meglio affidarsi alla radioterapia? In entrambi i casi ci può consigliare un buon centro in Sicilia (e poi in Italia)?

Un'altra domanda, non mi è chiaro se l'esame istologico può essere fatta anche dopo la radioterapia.

La ringrazio di cuore se vorra e potra rispondere, dopo questa ulteriori precisazione.

Cordiali Saluti

[#3]  
Dr. Vito Barbieri

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Leggo che lo stadio ora sarebbe indicato come IV.
Purtroppo i limiti di un consulto online sono importanti: non si possono veder le immagini e soprattutto non si vede il paziente.Infatti questo sito ha soprattutto lo scopo di aiutare a capire meglio alcune situazioni cliniche, termini, terapie.
Nello specifico non capisco perchè prima appariva come stadio IIIB ed ora IV. Mancava qualche esame radiologico di stadiazione o è comparsa una nuova sede di malattia all'ultima TC?
L'esame istologico che ha riportato evidenzia una componente "pseudotubulare" che fa pensare , almeno in parte, ad un adenocarcinoma, quindi, tra questo dato e lo stadio IV (purtroppo) diventa indicato eseguire i test molecolari per EGFR ed ALK.
In Sicilia li fanno quasi dappertutto e conviene chiedere all'oncologo che ha in cura suo padre cosa pensa di questa possibilità e dove inviare il campione da esaminare.

Infine, se lo stadio è IV vuol dire che, per estensione, la malattia non è includibile in un campo di radioterapia

Cordiali Saluti
Dr Vito Barbieri
Dirigente Medico Oncologo
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[#4] dopo  
Utente 386XXX

Gent. dott.re,
la ringrazio molto delle precisazioni.

Le riporto le conclusioni della consulenza oncologico a cui facevo riferimento (in data 17/07/2015). L'oncologo ha preso visione della documentazione e delle immagini della prima tac del 28/03 con contrasto e dell'ultima effettuata il 14/07.
Conclusioni
"Paziente affetto da carcinoma adenosquamoso polmonare sin. con infiltrazione parete toracica e 2° costa in stadio IV per met polmonari met pleura. Ha effettuato chemioterapia CDDP+GEM per tre cicli da maggio 2015.TC TOTAL BODY 14/07/15.PROGRESSIONE NEOPLASTICA DEL PRIMITIVO POLMONARE E DEI GETTONI PLEURICI. SI RICHIEDE NUOVA BIOPSIA POLMONARE PER AVERE MATERIALE ISTOLOGICO PER ANALISI MOLECOLARE E CONFERMA ISTOLOGICA PER EVENTUALE APPROCCIO TERAPEUTICO BILOGICO"
Rispetto alla sua domanda:
"Mancava qualche esame radiologico di stadiazione o è comparsa una nuova sede di malattia all'ultima TC?"
Non c'e' una nuova sede di malattia, ma a questo punto mi viene il dubbio che sia stata sbagliata la prima diagnosi ad associare a mio padre lo Stadio IIIB. Perche se per M1 (metastasi a distanza) sono considerati anche "radi elementi nodulari presenti in entrambi i polmoni di verosimile natura secondaria", questo era stato riscontrato anche nella prima tac con contrasto che le riporto sotto.
"Nel lobo polmonare superiore di sinistra in sede periferica è presente una lesione solida eteroplastica che si sviluppa in senso cranio-caudale per circa 5cm con diametro antero-posteriore max di circa 4,7 cm e spessore di circa 3,3 cm.
La lesione assume irregolare impregnazione contrastografica, infiltra la pleura il muscolo intercostale ed erode l'arco medio della seconda costa.
Cranialmente alla lesione descritta è presente nodulo satellite di 1 cm.
Si rileva inoltre la presenza di alcuni piccoli, radi elementi nodulari in entrambi i polmoni di verosimile natura secondaria.
Sono inoltre apprezzabili diversi gettoni adesi alla pleura viscerale, bilateralmente , con tessuto di maggiori dimensioni in sede infero-posteriore di circa 3x1,5 cm. (lesioni secondarie).
Minimo versamento pleurico a sinistra con addensamento diselettasico del parenchima polmonare del lobo inferiore.
Sono presenti alcune lindoadenopatie mediastiniche con dimensione max di 1,5 cm.
Addome-Pelvi: Nel rene sinistro sono presenti alcune grossolane cisti semplici, la piu voluminosa delle quali di circa 10 cm.
Non si documentano alterazioni tdm patologiche focali a carico degli altri organi parenchimatosi dell'addome superiore.
Non dilatazioni delle vie bibliari intra ed extra-epatiche.
Non alterazioni tdm apprezzabili a carico della parete viscicale.
Sono presenti diversi linfonodi con dimensioni non superiori al centimetro in sede paracavale, interoarto cavale e lombo-aortica.
Cranio: non di documentano aree di alterata densità parenchimale in sede sopra e sottotentoriale.
Regolari la morfologia e le dimensioni del sistema ventricolare.
In asse le strutture della linea mediana
Normale ampiezza degli spazi subaracnoidei della base e della convesità."

Capisco benissimo che sono necessarie il paziente e le immagini. Ma da questo referto è già associabile lo stadio IV?

La ringrazio se potrà rispondermi.
Cordiali saluti.

[#5] dopo  
Utente 386XXX

Gentile dottore.

Per completezza le riporto anche il referto della PET/TC:
Referto:
Le immagini documentano la presenza di elevata attività metabolica in corrispondenza della nota lesione, descritta all'indagine TC del 28/03/15, nel lobo superiore sinistro con estensione alla parete toracica omolaterale erosione della II costa.
Focale e moderata captazione del radiofarmaco si osserva in sede periilare polmonare sinistra.
Elevata attività metabolica si rileva, inoltre in corrispondenza nella pleura paracostale sinistra.
Si segnala versamento pleurico sinistro.
Limitatamente al potere risolutivo della metodica (circa 5 mm), non si rilevano significative anomalie della distribuzione tracciante nelle restanti regioni corporee indagate.

Cordiali saluti

[#6]  
Dr. Vito Barbieri

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Gentile Utente,
riguardo allo stadio posso dire che fin quando ci sono dubbi nel definire uno stadio IV è preferibile considerare lo stadio III per non precludere al paziente nel programma terapeutico un completamento del trattamento con un approccio non solo chemioterapico ma anche locale (qualche volta la chirurgia, molto più spesso la radioterapia). Quando, come in questo caso, dopo il trattamento chemioterapico cosiddetto "di induzione" viene purtroppo confermata la presenza di malattia fuori da un possibile campo di radioterapia (cioè la pleura, come da referti TC e PET) si definisce lo stadio IV.
Per lo stadio IV, per quanto più sfavorevole, sono ammesse opzioni terapeutiche non consentite quando la malattia è ancora localizzata e magari irradiabile, appunto le terapie biologiche.
Come vede, l'oncologo che ha in cura suo padre davanti alla conferma di uno stadio IV è partito con la richiesta dei test molecolari.
A questo punto ci sono diverse possibilità. Esistono farmaci indicati in caso di positività della mutazione EGFR, esistono altri farmaci indicati in caso della "mutazione" (o meglio traslocazione) ALK. In assenza di entrambe vi sono ancora altri farmaci, per esempio uno ad azione sul sistema immunitario, ...ma di questo si può parlare dopo gli esiti dei test.
Cordiali Saluti
Dr Vito Barbieri
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[#7] dopo  
Utente 386XXX

La ringrazio di aver risposto, ad ogni dubbio, con molta chiarezza e disponibilità.

Cordiali Saluti

[#8] dopo  
Utente 386XXX

Gent.mo dott.re,

due settimane fa mio padre ha fatto la biopsia con il seguente referto

Frustoli.
Tessuto fibroso infiltrato da zaffi di carcinoma scarsamente differenziato esteso fino in prossimità di tessuto muscolare striato.
Immunoistochimica:
CKPAN: positivo
TTF1: negativo
p40: negativo
Sinaptofisina: negativo

Con questi elementi è possibile procedere al test della positività della mutazione EGFR? e ALK?
Da questo risultato è possibile capire il tipo di tumore?In particolare, se si tratta di un Adenocarcinoma, Squamoso, o Adenosquamoso?


La ringrazio di cuore se vorrà e potrà rispondere, dopo questa ulteriori precisazione.

Cordiali SAluti

[#9]  
Dr. Vito Barbieri

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Devo ammettere che anche questo esame istologico non dipana completamente la matassa.
Quello che vien fuori da questi test immunoistochimici è che di sicuro non è un carcinoma squamoso (p40 negativo). Tuttavia anche il marcatore per adenocarcinoma è negativo (TTF1), comunque esistono adenocarcinomi polmonari con queste caratteristiche. In genere sono raramente positivi per EGFR o ALK ma conviene comunque fare il test.
Dr Vito Barbieri
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[#10] dopo  
Utente 386XXX

Gent.mo dott.re,

la ringrazio per la precisa e puntuale risposta.
Nel caso, a questo punto molto probabile, che non ci fossero mutazioni Egfr o Alk, ci sono nel caso di mio padre farmaci biologici per uso compassionevole (o sentito parlare per esempio del Nivolumab)? Quali sono le terapie consigliate in questi casi? Consideri che tra 9 giorni si dovrà sottoporre ad una radio terapia circoscritta per cercare di alleviare il dolore intercostale.



La ringrazio ancora per la disponibilità
Cordiali Saluti

[#11]  
Dr. Vito Barbieri

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Il nivolumab sta acquisendo una posizione molto importante nell'armamentario terapeutico del tumore polmonare non a piccole cellule soprattutto squamoso (in caso di progressione di malattia dopo una prima linea chemioterapica).
Cordiali Saluti
Dr Vito Barbieri
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[#12] dopo  
Utente 386XXX

Gent.le dott.re la ringrazio di tutto il supporto.

Al momento tutti i test effettuati dichiarano esplicitamente che si tratta di un carcinoma:

In particolare

con Biopsia polmonare ecoguidata in Aprile 2015 si riscontra:
- la presenza di elementi cellulari atipici, di piccola taglia, morfologicamente compatibili con carcinoma squamoso scarsmente differenziato.
- La diagnosi di ulteriore revisione dei vetrini è: su fondo ematico, cellule epiteliomorfe atipiche, talune con citoplasma ampio debolmente acidofilo ed altre riunite in gruppettti pseudo-tubulari. Il reperto presenta aspetti misti sia squamosi che ghiandolari, sospetti per carcinoma edenosquamoso

A fine Luglio viene eseguita agobiopsia ecoguidata e si riscontra:
Frustoli.Tessuto fibroso infiltrato da zaffiro di carcinoma scarsamente differenziato esteso fino in prossimità di tessuto muscolare striato.
IMMUNOISTOCHIMICA: CKPAN positivo, TTF1 negativo, p40 negativo, sinaptofisina negativo.


Rispetto ai test istologici effettuati le chiedo: è possibile confondere un mesotelioma(pleurico) con un adenocarcinoma? In caso di risposta positiva, ci sono delle analisi da poter fare che possano eliminare ogni dubbio?

Nel caso di mesotelioma (pleurico) esiste una terapia biologica ( ho sentito parlare del tremelimumab).

La ringrazio se potrà rispondere

Cordiali Saluti

[#13]  
Dr. Vito Barbieri

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Credo che ci siano delle incongruenze tra esame macroscopico ed immunoistochimica, e sia utile un consulto sullo stesso tessuto da parte di un altro anatomopatologo (portando gli stessi vetrini anche alcuni non colorati).
Dr Vito Barbieri
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[#14] dopo  
Utente 386XXX

Gent.mo Dr. Vito Barbieri,

ieri mio padre è stato sottoposto ad una seduta unica di radioterapia con una dose di 8 gray in tre punti: apice polmone sinistro, pleura costale, muscolo intercostale. Spero che questa terapia possa avere almeno un effetto antalgico. Ieri pomeriggio, dopo qualche ora dalla terapia, ha avuto un acutizzarsi del dolore che poi è rientrato su valori "tollerabili".

Per quanto riguarda l'esame istologico del tessuto, abbiamo avviato la richiesta presso lo stesso centro oncologico dell'esame per mutazionale Egfr e Alk. Spero che questa analisi possa darci qualche elemento in più.
Mi sembra di avere capito, che, nel caso in cui uno dei due esami (mutazione Egfr o Alk) risultasse positivo allora non ci sono dubbi che si tratta di un adenocarcinoma, e quindi, non vale la pena fare un analisi del tessuto da un altro anatomopatologo. Invece, nel caso in cui anche questi esami risultassero negativi, è il caso di fare un analisi del tessuto da un altro anatomopatologo.

La ringrazio se potrà fornirmi questo ulteriore chiarimento.

Cordiali Saluti

[#15]  
Dr. Vito Barbieri

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Spero che nel frattempo si stia manifestando l'effetto antalgico della radioterapia.
Quello che ha detto sui test mutazionali per EGFR o ALK risponde al vero.
La positività per uno di questi test orienterebbe una terapia biologica.
L'eventuale negatività invece richiederebbe di definire meglio il tipo istologico giusto perchè vi sono delle differenze, sia pur non rilevantissime, ma comunque vincolanti a livello prescrittivo, nella indicazione al tipo di protocollo di chemioterapia da fare.
Dr Vito Barbieri
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[#16] dopo  
Utente 386XXX

Gent.mo Dr. Vito Barbieri,

la ringrazio per la chiarissima risposta.

Nel caso non ci fossero mutazioni (Egfr,Alk) ci hanno proposto di valutare uno dei due seguenti farmaci:
vinolerbina (per bocca)
alimta: (per infusione)
dando la preferenza al primo (vinolerbina) perché meno pesante come terapia.

Mi può fornire un suo parere rispetto a queste terapie proposte?

Rimane del parere che è meglio definire il tipo istologico giusto (mesotelioma o adenocarcinoma) prima di avviare la terapia?

La ringrazio se potrà rispondere

Cordiali Saluti

[#17]  
Dr. Vito Barbieri

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Posso dire che Alimta non è prescrivibile in caso di carcinoma squamoso.
Quindi confermo che nel caso si debba ricorrere alla chemioterapia sarebbe necessario un chiarimento definitivo sulla istologia.
Alimta è indicato per adenocarcinoma polmonare ed anche per mesotelioma.
Tuttavia non è possibile rimanere con questi dubbi istologici ...e mi spiace molto sentirvi frastornati tra diverse ipotesi diagnostiche. In particolare, se il quadro clinico-radiologico orientasse per mesotelioma, basterebbero alcuni test immunoistochimici (da fare sul pezzo istologico) per confermarlo o escluderlo.
L'organizzazione mondiale della sanità (WHO) ha da poco pubblicato tutti i dettagli e le regole per fare queste diagnosi. Ovviamente tutti gli anatomopatologi ne sono al corrente.
Cordiali Saluti
Dr Vito Barbieri
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[#18] dopo  
Utente 386XXX

Gent.mo dott.re,

la ringrazio per tutte le indicazioni preziose che mi continua a fornire.

Siamo riusciti a fare ulteriori esami nella stessa clinica sul tessuto prelevato a fine luglio con agobiopsia.

Il referto 'definitivo' è il seguente:

Frustoli.Tessuto fibroso infiltrato da zaffiro di carcinoma scarsamente differenziato esteso fino in prossimità di tessuto muscolare striato.
IMMUNOISTOCHIMICA:
CKPAN positivo,
TTF1 negativo,
p40 negativo,
sinaptofisina negativo.

Addendum alla diagnosi (del 01/09)

CK7: positivo
Mesotelioma: positività in rare cellule
Calretinina: positività in rare cellule

I test di mutazione egfr e alk sono risultati negativi.

Inoltre a seguire alcuni valori dei marcatori:

P.S.A. Totale 2,64
CA 19.9 8,63
CEA 0,50


Dopo questi risultati ci hanno consigliato una terapia di Cisplatino + alimta per 3-4 cicli con rivalutazione.


Cosa ne pensa di questa terapia, rispetto a questo caso?


Mi consiglia di fare analizzare il tessuto da un altro anatomopatologo per avere una diagnosi più chiara prima di avviare qualsiasi terapia?

La ringrazio se potrà rispondere

Cordiali Saluti



[#19]  
Dr. Vito Barbieri

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Non tutti i casi arrivano a definizione completa. Rimane il dubbio tra adenocarcinoma e mesotelioma ma per lo meno, considerata la negatività dei test molecolari, il trattamento con carboplatino ed alimta rappresenta una buona prima scelta, attiva in ambedue i casi.
Cordiali Saluti
Dr Vito Barbieri
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[#20] dopo  
Utente 386XXX

Gent. Dr Vito Barbieri,

la ringrazio per la celerissima risposta.

Lei quindi consiglia il carbonplatino rispetto al cisplatino (che ci hanno consigliato) ?

Cordiali Saluti

[#21]  
Dr. Vito Barbieri

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Sono pressoché equivalenti. Soprattutto nel mesotelioma.
Dr Vito Barbieri
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[#22] dopo  
Utente 386XXX

Gent.mo dott.re
dopo le ultime volte che ci siamo sentiti, poiché gli esami istologici hanno deposto per carcinoma polmonare scarsamente differenziato, gli oncologi hanno proceduto con chemioterapia di II linea secondo lo schema taxotere q21. Il primo ciclo è stato fatto il 23/09 il secondo ciclo il 19/10. Il 27/10 mio padre ha avuto difficoltà respiratorie e un Rx al torace ha evidenziato: massivo opacamento dell'emotorace sinistro con un cospicuo versamento pleurico. E' presente voluminosa formazione radiopaca nel lobo superiore. Non lesioni pleuro polmonari a destra.

Giorno 29/10 è stato fatto un drenaggio pleurico.
Ad oggi la quantità di liquido estratto è di circa 2,5/3 litri di tipo ematico.
L'esame del versamento pleurico ha evidenziato: Essudato ematico con linfociti, leucociti, istiociti, cellule mesoteliali e rari gruppetti di CTM (cellule tumorali maligne).
Il tipo di liquido che viene estratto è ematico.
Il dolore intercostale persiste.

Cosa pensa della terapia, ha qualche consiglio da darci? Che possibilità terapeutiche ci sono a questo punto, alla luce del versamento e dell'ultimo esame citologico effettuato sul versamento pleurico?

La ringrazio se potrà risponderci

Cordiali Saluti

[#23]  
Dr. Vito Barbieri

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Il quadro clinico si sta complicando. Sia per le serie manifestazioni, quale il versamento pleurico, che per la limitata risposta alla chemioterapia. In casi simili per miei pazienti cerco, pur tra mille difficoltà burocratiche, di attivare un programma "uso compassionevole" per il farmaco nivolumab.
Esso sfrutta un meccanismo immunologico e in una parte dei casi riesce a contrastare l'evoluzione della malattia.
Opto per questa scelta quando le chemioterapie risultano inattive. Naturalmente ogni caso va studiato con attenzione riguardo "l'includibilità" in questo programma.
Cordiali Saluti
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[#24] dopo  
Utente 386XXX

Gent.mo dott.re,

il farmaco nivolumab può essere applicato anche in caso di versamento pleurico in corso?

Quali sono solitamente i tempi medi "burocratici" fra la richiesta del farmaco nivolumab a "uso compassionevole" e l'accesso al farmaco stesso?

La ringrazio se potrà risponderci.

Cordiali Saluti

[#25]  
Dr. Vito Barbieri

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Non conviene richiedere il nivolumab e "bruciare" la carta che si sta giocando (cioè il docetaxel) finchè non vi è certezza che la malattia stia progredendo.
Tuttavia, se l'oncologo curante attribuisse alla evoluzione del versamento il significato di progressione, sarebbe giustificato richiederlo.

La procedura è lunga per il fatto di dover ottenere l'approvazione della casa produttrice, poi del comitato etico provinciale ed infine per i tempi della spedizione e sdoganamento dall'estero.

Cordiali Saluti
Dr Vito Barbieri
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[#26] dopo  
Utente 386XXX

Gent.mo Dott.re

oggi abbiamo avuto il referto della tac che riporto a seguire in basso. Secondo il suo parere, c'è un evoluzione della malattia per la quale consiglierebbe un cambiamento di strategia terapeutica (rispetto all'attuale basata su docetaxel)?
In caso affermativo, consiglierebbe una terapia basata su vinorelbina, e nel frattempo procedere con i passaggi per l'ottenimento del nivolumab?


La ringrazio se potrà rispondere
Cordiali Saluti

Lo studio è stato condotto senza e con introduzione endovenosa di m.d.c. iodato, non ionico (xenetix 350 ....).
Esame a confronto con precedente del 23 settembre 2015.
ENCEFALO:
Sistema ventricolare in asse, non dilatato.
Assenti alterazioni morfo-densitometriche a carico del parenchima cerebrale e cerebellare.
Spazi sub-aracnoidei di normale ampiezza.
TORACE-ADDOME SUPERIORE-INFERIORE:
Progressione del tessuto patologico pleurico e incremento del versamento pleurico saccato a sinistra.
Stabili i micronoduli polmonari e i focali ispessimenti pleurici, in assenza di versamento pleurico, a destra.
Fegato di volume nella norma, in assenza di lesioni occupanti spazio.
Normale la morfologia delle vie biliari intra ed extra-epatiche.
Libero l’ilo epatico e splenico.
Nulla a carico di milza, pancreas e surreni.
Stabili le cisti renali e l’ureteronefrosi a sinistra.
Al tripode celiaco, in sede mesenterica superiore ed in sede para-aortica, para-cavale ed interaortico-cavale non si repertano linfonodi aumentati di volume.
Regolare la morfologia della vescica urinaria.
In sede ilio-pelvica, otturatoria ed inguinale non si repertano linfonodi aumentati di volume

[#27]  
Dr. Vito Barbieri

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La strategia che mi ha prospettato deve essere quella che probabilmente vi è già stata proposta. In effetti la vinorelbina potrebbe servire a "riempire" l'inevitabile tempo burocratico, che mediamente supera il mese, per avere il nivolumab in uso compassionevole.
Mi sembra l'opzione più opportuna al momento.

Cordiali Saluti
Dr Vito Barbieri
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[#28] dopo  
Utente 386XXX

Gent.mo dott.re,
mio padre è stato sottoposto ad ulteriore biopsia, descritta sotto. Da questa diagnosi non riesco a capire se depone per carcinoma , mesotelioma epitelioide e sarcomatoide o 'spindle cell carcinoma'. Mi può fornire qualche chiarimento in merito? La ringrazio se potrà rispondere.
Cordiali Saluti



Materiale inviato
1. Biopsia Pleura Parietale SN.
2. Biopsia Mediastinica Polmone SN.
3. Biopsia Pleura Parietale
4. Coaguli Emato-Fibrinosi (Cavo Pleurico)

Referto Macroscopico
1- Frammenti di cm. 0,7 diametro aggregato
2- Frammento di cm. 1 diametro massimo
3- N.4 frammenti di cm. 1,2 diametro massimo, di cm. 1,3 diametro massimo, di cm. 1 diametro massimo e di cm.1 dimetro massimo
4- Frammenti, il piu voluminoso di cm. 1,6 diametro massimo

Inclusioni
1X1
2X1
3X4
4X1

Diagnosi
1- Esame estemporaneo: frammentidi pleura con marcata flogosi infiltrati da zaffi di carcinoma.
Si rinvia al definitivo.
Nei preparati definitivi frammenti di pleura infiltrati da carcinoma solido-cordonale.

2- Carcinoma scarsamente differenziato in parte a cellule fusate.
Immunoistochimica:
CK7: focale positiva
TTF1: negativo
p63: negativo
p40: negativo
Calretinina: focale positiva
Vimentina: positività diffusa
CKPAN: positività diffusa
Napsina: negativo

L'immunofenotipo evidenzia una spiccata coespressività di CKPAN e Vimentina nella popolazione neoplastica.
Il suddetto quadro è presente nel 'spindle cell carcinoma', nel carcinoma renale, nel mesotelioma epitelioide e sarcomatoide.

3- Frammenti di pleura con aree necrotiche-emorragiche con infiltrati leucocitari e gruppetti di cellule epiteliali atipiche.
4- Nel contesto di tessuto fibrino-ematico e CTM (cellule tumorali maligne)

Codici Snomed
T-29040 P1-03100
T-28000 P1-03100
T-29040 P1-03100
T-29000 P1-03000

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Dr. Vito Barbieri

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In effetti da questi test non è possibile dirimere il dubbio. Ammetto che la situazione sia sempre più ingarbugliata. Potrebbe essere utile far veder questo stesso preparato ad un ulteriore patologo, per un ulteriore parere.
Se diagnosi propende per il mesotelioma sorgerebbe il serio problema di aver esaurito già i farmaci potenzialmente attivi.
Dr Vito Barbieri
Dirigente Medico Oncologo
Azienda Ospedaliera-Universitaria - Catanzaro