Tumore pancreas

Gentile signore da quanto dice la situazione tumorale a carico della testa pancreatica sarebbe operabile anche subito. Certamente la chemioterapia preoperatoria sarebbe di grande vantaggio se agisce, perchè è applicabile per intero (il papà sta bene) e quindi potenzialmente più efficace. Ovviamente non sappiamo se la chemioterapia funzionerà. Per questo è utile eseguire un ecodoppler per via endoscopica attraverso il quale effettuare la biopsia (senza dover operare il paziente per questo) e visualizzare l'entità della infiltrazione della vena mesenterica da parte del tumore (la TAC indica una infiltrazione della vena mesenterica). Con questi dati si può decidere per il meglio. La malattia è grave e quindi è bene avere tutti i dati in mano per cercare di prendere la decisione più efficace.
Mi faccia sapere .
Cordialmente
Gerunda

Prof.Giorgio Enrico Gerunda Professore Ordinario di Chirurgia Generale Università di Modena e Reggio Emilia

Gent.mo Dottore grazie anzitutto per la risposta. Domani mio babbo andrà in un centro specializzato e nel pomeriggio Le farò sapere cosa hanno valutato. Ciò che mi lascia perplessa è che i medici han detto che la chemio potrebbe localizzare il tumore come potrebbe però anche farlo "esplodere" e quindi far peggiorare la situazione. E' vero questo?
Non potrebbe essere solo una pancreatite cronica visto lo stato di benessere e i valori degli esami? La aggiornerò domani. Grazie

Gentile signore la descrizione della lesione fatta con la TAC sembra far pensare ad un tumore, ma ovviamente è necessario avere più dati e quindi fa bene ad andare in un centro specializzato. Il fatto che il ca 19.9 sia basso purtroppo non vuol dire niente, se fosse alto (valori oltre il migliaio) farebbe pensare ad un tumore in fase avanzata, mentre un valore così basso non è indicativo. La biopsia invece darà notizie certe. Il discorso che la chemioterapia fa esplodere il tumore, non è corretto. Se la chemioterapia non funziona il tumore ovviamente progredisce, ma in questo caso anche se operato il paziente non trae grandi vantaggi. Importante è avere l'istologia e l'aggressività del tumore (grading) che si ottiene dalla biopsia.
Cari saluti
Gerunda

Eccomi qua. Oggi mio babbo è andato a sentire la "seconda campana" alquanto differente dalla prima (a mio modesto avviso).Nel primo ospedale dicono: "Riscontro ecografico occasionale di neoformazione della testa del pancreas con retrdodilatazione del wirsung. eseguito TC addome che conferma la presenza della lesione cefalopancreatica con retrodilatazione del wirsung.Paziente in ottime condizioni.asintomatico.Ho preso visione della TC addome che mostra la presenza di una lesione ipodensa della testa del pancreas che sembra infiltrare marginalmente la vena mesenterica superiore per un tratto di circa 1cm coinvolgendo anche il primo ramo digiunale. CEA nella norma. CA19.9 69.9 (limite 37)". Loro ritengono di fare quanto prima una biopsia per capire lo stadio del tumore. Poi procedere con la chemioterapia, poi eventulamente operare. Secodno loro è coinvolta la vena mesenterica quindi cercano di "sistemare" un pò con la chemio. Ma per loro è importante la biopsia per procedere.
Nel secondo ospedale (oggi) invece: "la storia clinica del paziente inizia a metà maggio occasionalmente durante ecografia di controllo generica di lesione espansiva solida a margini irregolari,ipoecogena del diametro di 3cm che determina netta dilatazione del wirsung.ha eseguito quindi TC addome con mdc:notevole ingrandimento della testa del pancreas con dilatazione del wirsung(5mm)ed aspetto ipo-atrofico del corpo-coda per presenza di formazione espasiva solida mal delimitabile nei suoi profili,in particolare non apprezzabile sicuro piano di clivaggio con il duodeno.Paziente in buone condizioni.nega calo ponderale e riferisce sporadici episodi di addominalgia ai quadranti di dx(dolore comparso da circa1anno).Per meglio valutare la resecabilità della lesione ho chiesto (è il primario che scrive perchè lui ha fatto la visita a mio babbo) in itinere revisione delle immagini TC da parte del Prof...il quale descrive un quadro"borderline resecabile" per contatto e lieve stiramento della VMS.Si mette in lista il paziente per intervento di DCP up front. da eseguire tra 2 settimane ecografia addome con mdc". In questa seconda clinica riengono che la biopsia sia un esame troppo invasivo visto il caso pertanto ritengono sia meglio e sufficiente eseguire una ecografia con mdc al posto della biopsia. Il primario l'avrebbe fatta eseguire oggi ma il Prof...ritiene che sia sufficiente farla tra due settimane insieme agli esami preoperatori (ad es ECG). Fatti questi esami loro opererebbero e solo durante l'operazione si renderanno conto se è veramente resecabile oppure no. Inoltre il Prof..a cui il primario ha richiesto di fare ecografia con mdc dice che la vena mesenterica secondo lui è solo "sofferente" perchè stretta dal tumore. Tolto questo anche la vena sarà a posto e riprenderà la sua vita.
Mi chiedo: perchè 2 cliniche e 2 pareri così diversi? E' meglio a Suo avviso la prima strada: biopsia, chemio, intervento chirurgico oppure la seconda strada: ecografia con mdc, intervento chirurgico e solo successivamente chemio? E' vero che la biopsia è un esame invasivo ma i primi la farebbero per verificare la stadiazione del tumore. I secondo invece preferiscono operare e vedere lì per lì. Ora Lei che farebbe? Come è meglio procedere secondo Lei dai dati che Le ho riportato? Se Le serve qualche dato in più per poter capire glielo fornisco volentieri. Cosa si capisce con la biopsia? E cosa con l'ecografia con mdc? Che differenza c'è di risultati tra i 2 esami a parte l'invasività? Riescono ad identificare allo stesso modo a che punto è il tumore? Grazie e saluti. Siamo alquanto confusi.

Gentile signore il tumore da come lei descrive è sicuramente operabile in questa fase, ma per essere certi è necessario fare una ecoendoscopia per capire bene quanto la vene mesenterica è infiltrata. Durante questo esame si esegue la biopsia (la citologia) che non da luogo a nessuna complicanza perchè è fatta attraverso il duodeno. certamente bisogna saperla fare e non è detto che tutti la sappiano fare. Se è possibile è meglio fare la chemioterapia prima dell'intervento perchè garantisce un futuro migliore (il papà è in buone condizioni e se non sbaglio non è itterico ovvero non ha la carnagione gialla) e quindi tollererebbe meglio la chemioterapia, sicuramente meglio di quanto la tollererebbe dopo l'intervento. Il Ca 19.9 basso indica che il tumore è ancora contenuto e quindi trattabile. Ovviamente c'è il rischio che la chemioterapia non funzioni (ma non funzionerebbe neanche dopo l'intervento), ma in questo caso probabilmente il tumore sarebbe molto aggressivo e anche l'intervento chirurgico darebbe pochi vantaggi. In diversi casi l'aggiunta anche della radioterapia può dare ulteriori vantaggi. Quindi il mio consiglio è approfondire la diagnosi e se non ci sono controindicazioni fare la chemioterapia (e radioterapia) preoperatorie e dopo operare. Fare l'intervento senza sapere se il paziente è operabile o no è una cosa da non fare. Cari saluti
Gerunda

Grazie per la veloce riposta. Tuttavia ho capito da mio babbo che i cicli di chemioterapia che propongono nel primo ospedale di mIlano richiedono tempo e quindi l'intervento verrebbe posticipato. Invece a Verona opererebbero entro fine giugno/inizio luglio quindi in una fase più precoce. Forse questo ragionamento Le può far propendere per un operazione pre chemioterapia e senza biopsia? Leggevo anche che fare la biopsia potrebbe avere come controindicazione il fatto che l'ago potrebbe "sparpagliare" le cellule cattive in giro per contatto dello stesso. E' vero? Io ritengo che entrambi i centri siano all'avanguardia ma il loro modo di pensare è veramente diverso. Il dott di oggi vedendo la TAC con mdc è sicuro sia operabile e ritiene che l avena nn sia danneggiata..ma chissà. la biopsia questo lo potrebbe dire? Grazie di nuovo

Gentile signorina Tra L'Humanitas di Milano e Verona ci sono poche differenze, ma sicuramente a Verona hanno una esperienza più grande e quindi dovendo scegliere vada a Verona. In genere a verona fanno l'ecoendoscopia e biopsia e propongono la chemioterapia preoperatoria. Il Prof. Claudio Bassi(mio caro amico) sicuramente le avrà proposto questo perchè è certamente la soluzione più ragionevole. La biopsia eseguita mediante la ecografia o la TAC attraverso la pancia ha il rischio potenziale di contaminazione, mentre quella fatta attraverso l'ecoendoscopia (quindi attraverso il duodeno) no.
Cari saluti
gerunda

Salve, dal momento che ha fatto "nomi e cognomi" allora mi permetto di seguirla nel Suo ragionamento. Non volevo/non mi permettevo di fare nomi. Al San Raffaele di Milano propongono biopsia + chemio preoperatoria + intervento (ovviamente posticipato). A Verona il Prof Bassi quest'oggi ha contattato un Suo allievo (Prof. D'Onofrio) per fare subito ecografia con mdc. Quest'ultimo ritiene non sia necessaria oggi stesso in quanto secondo lui è operabile. Concludono la visita pertando decidendo/suggerendo quanto segue: entro 2 settimane ecografia con mdc poi intervento chirurgico entro fien giugno/inizio luglio. E solo dopo l'intervento eseguire eventuale chemioterapia. Lei ritiene comunque invece di fare ecoendoscopia che è esente da rischio di contaminazione? Quindi segue il ragionamento di Milano. Non m'interessa fare preferenze..è giusto per capire cosa meglio fare in una situazione così delicata. Grazie

Gentile signore, è ovvio che è difficile discutere senza vedere le immagini della TAC, ma a questo punto in linea generale mi sento più vicino alla proposta del San Raffaele. Tra l'altro il Prof. Falconi (anche lui mio carissimo amico) viene dal gruppo di Verona e quindi è molto competente ed in questo caso mi trovo più d'accordo con lui che con il Prof. Bassi.
Cari saluti
Gerunda

A Milano non l'ha visto il primario Falconi ma è stato visitato dal Prof. Partelli. Conosce? Quindi ritiene in ogni caso di fare ecoendoscopia? Chiedo per l'ultima volta: l'esame che non permette un rischio di contaminazione per passaggio dell'ago è l'ecoendoscopia, giusto? Mentre l'esame che "prevede" questo rischio come si chiama? Grazie

Gentile Signore il Prof. Partelli non lo conosco, ma sicuramente esprimerà i punti di vista di Falconi. La biopsia potenzialmente pericolosa è quella che si fa attraverso la pelle con la semplice ecografia superficiale o la TAC. Cari saluti
Gerunda

Grazie e saluti Dott. Gerunda

Gent.mo Dottore,
La aggiorno: a Verona hanno poi deciso di “seguire” la strada di Milano. Hanno quindi eseguito l’ecoendoscopia e seguirà chemio poi intervento. Al termine del day hospital dell’ecoendoscopia il referto è il seguente: esame condotto fino alla seconda porzione duodenale. A livello cefalopancreatico si conferma la presenza di eteroplasia ipoecogena di circa 30mm a margini infiltranti, infiltrante l’origine della vena porta e inglobante la VMS che appare stenotica. Libera l’AMS. Verosimile iniziale infiltrazione duodenale, documentata anche endoscopicamente che determina deformazione del ginocchio ancora valicabile con l’endoscopio. Non si somministra Sonovue per sospetta riferita pregressa intolleranza. La lesione determina retrodilatazione del DPP (circa 6mm) e substenosi della VBP che a monte è ecstatica (6mm). Non grossolane adenopatie locoregionali. Conclusioni: sospetto PDAC cefalopancreatico localmente avanzato.
Si attende ora analisi del prelievo effettuato (biopsia) per poter iniziare ciclo di chemioterapia.
Le chiedo: dall’analisi della TAC con mezzo di contrasto a Verona dissero inizialmente che la vena mesenterica superiore non era coinvolta ma solo ingrossata a causa dello schiacciamento provocato dalla massa tumorale. Da questo esame invece si evince,a mio modesto parere, che anche la vena è coinvolta giusto? Mi riesce a dare una “traduzione” in un linguaggio a me più comprensibile dell’esito sopra riportato? Come vede la situazione?
Infine Le chiedo se ritiene ancora, come suggerito prima di questo esito, di fare chemio e poi intervento o se ritiene sia meglio intervenire nel brevissimo tempo e solo successivamente fare chemioterapia.
In attesa di un Suo riscontro, La ringrazio nuovamente.

Gentile signore la vene mesenterica è "inglobata con stenosi". Questo significa che il tumore avvolge la vena per un tratto consistente (quanto non lo descrive), tanto che il vaso viene ristretto e dilatato a monte. Questa è una situazione difficile perchè richiede o lo "sgusciamento" del tumore dalla vena (se possibile, in quanto spesso il tumore comprime la vena e si crea un tessuto fibroso che permette di staccare la vena dal tumore stesso) oppure bisogna sezionare la porzione coinvolta dal tumore e poi suturare un pezzo di vena (tipo toppa) presa da cadavere o un pezzo di protesi per ricostruire la continuità della vena stessa. Se la vena è infiltrata il rischio di metastasi al fegato non visibili al momento è elevata. Per questo se possibile è comunque meglio fare una chemioterapia preoperatoria, sperando che funzioni. Se funziona (e sicuramente funziona comunque meglio di quando è fatta dopo l'intervento) la prognosi migliora sostanzialmente.
Cordiali saluti
Gerunda

salve Dott. Gerunda, credo che la situazione ci stia "scappando di mano". In data 19/06 a Verona è stata eseguita l'ecoendoscopia refertata il 23/06. Dal 26/06 si sono messi in contatto con l'IRST di Meldola per avviare la pratica per la chemio e tra un ECG, un esame del sangue e una visita il tempo è passato (3 settimane). Avrebbe dovuto iniziare la chemio mercoledì 12/07 tuttavia questa mattina gli dicono che non la possono iniziare perchè è giallo in volto e ha l'urina scura. Non facciamo altro che perdere tempo. Contattiamo Verona e ci dicono che i tempi sono più lunghi rispetto alla ns città. Ma mi chiedo: cosa va a fare mio babbo qui a Forlì in Gastroenterologia se è seguito da Verona? Mi dice per favore cosa ne pensa e come procedere? Abbiamo aspettato fino ad adesso per iniziare chemio e ora che ci siamo arrivati ci dicono che non si inizia..e quindi si deve intraprendere un percorso nuovamente diverso..passerranno gg e settimane e me lo vedo peggiorare di giorno in giorno. Se anche qui a Forlì gli mettono un bypass o non so cosa..e poi magari a Verona non va bene il lavoro fatto? Se potevo decidere io, ero già in autostrada verso Verona.
Mi aiuti per favore con la Sua esperienza. Grazie

Gentile signore se il papà è diventato giallo vuol dire che il tumore comprime le vie biliari e quindi è necessario mettere una protesi biliare o attraverso l'endoscopia (ERCP) oppure attraverso il fegato per via radiologica (colangiografia transepatica). E' una procedura che fanno in gastroenterologia (la prima) o in radiologia la seconda durante un ricovero in gastroenterologia. Per guadagnare tempo può farsi fare una impegnativa urgente dal suo medico di base ed andare direttamente in pronto soccorso. In alternativa se il medico conosce i medici della gastroenterologia può contattarli direttamente per un ricovero urgente. Il trattamento può essere fatto senza particolari indagini se lei ha con se la TAC ed i referti di verona. Mi faccia sapere. Cordiali saluti
Gerunda.

Guardi x scrupolo ho chiamato in reparto di gastroenterologia per spiegare la situazione e far capire che abbiamo atteso un mese prima di iniziare chemio per sentirci dire 2 gg prima che nn può iniziare..e non vorrei trovarmi a rincorrere una qualsiasi cura e avere appuntamento quando è troppo tardi. In ogni caso mi è stato risposto che da loro non esiste urgenza, che si metterà in lista d'attesa e che farà visita e si vedrà se potrà mettere stent oppure no..insomma da come ne parla i tempi son lunghi e finchè nn fa questa cosa non inizia chemio. Mi dica: Se mando mio babbo in ps con tutte le carte, esami visite e lo vedono giallo..lo manderanno pure in gastroenterologia e lo tratterrano..no? Questa burocrazia è tutta assurda ma purtroppo è la realtà. fatto sta che con questa situazione i tempi non si possono attendere.

Gentile signore porti il papà in pronto soccorso, ma senta il suo medico se può intervenire per accelerare le cose. Mi dispiace di queste lentezze assurde. Cari saluti
gerunda

[51] S/P-Bilirubina totale 9.39 * mg/dl < 1.20
[51] S/P-Bilirubina diretta 7.69 * mg/dl < 0.30
[51] S/P-Aspartato aminotransferasi (AST) 227 * U/L < 40
I.R. maschi
[51] S/P-Alanina aminotransferasi (ALT) 621 * U/L < 41
I.R. maschi
[51] S/P-Fosfatasi alcalina
(Standardizzazione IFCC - tampone AMP)
319 * U/L 40 - 129
I.R. maschi oltre 17 anni
[51] S/P-Gamma GT (GGT) 870 * UI/L 8 - 61
I.R. maschi
[51] S/P-Lipasi 50 U/L 13 - 60
[51] S/P-Latticodeidrogenasi (LDH)
(Standardizzazione IFCC lattato-piruvato)
261 * U/L 135 - 225
I.R. maschi oltre 15 anni
[51] S/P-Proteine totali 73 g/L 60 - 80

il ca19.9 da 69.9 è arrivato a 153.2

questi gli esami di questa mattina che non vanno bene

Gentile signora come le ho detto il tumore comprime la via biliare e ha fatto aumentare la bilirubina (oltre che sballare anche gli altri esami transaminasi, GGT e fosfatasi alcalina). E' necessario permettere alla bile di fluire nel duodeno per permettere anche di usare i farmaci chemioterapici (se la bilirubina è alta i farmaci non vengono "attivati" dal fegato). La procedura di drenaggio interno o esterno, deve essere fatta con una certa fretta perchè la bilirubina tende a crescere rapidamente e la bile può infettarsi). Mi faccia sapere
cari saluti
Gerunda

Eccomi qu gentile Dottor gerunda. Ieri è stata eseguita nuovamente eco e tac, ai fini di liberare le vie biliari la prossima settimana.
Le ricopio esito TAC con contrasto eseguita circa un mese e mezzo fa. Esito: a livello toracico non lesioni parenchimali a focolaio anche a carattere di attività nè versamenti pleurici. Non significative adenopatie ilo-mediastiniche. Notevole ingrandimento della testa del pancreas con dilatazione del wirsung (5mm) ed aspetto ipo-atrofico di corpo e coda per presenza di formazione solida verosimilmente evolutiva mal delimitabile nei suoi profili in particolare non apprezzabile sicuro piano di clivaggio con il duodeno.TC mostra la presenza di una lesione ipodensa della testa del pancreas che sembra infiltrare marginalmente la vena mesenterica superiore per un tratto di circa 1 cm coinvolgendo anche il primo ramo digiunale.

la TAC con e senza contrasto di ieri: indagine eseguita prima e dopo somministrazione di mdc. Torace: Non addensamenti parenchimali a focolaio. Due micro-noduli al lobo inferiore sinistro, di cui uno di circa 6 mm in sede para-ilare inferiore ed uno di circa 5 mm al segmento latero-basale. Strie fibro-distelettasiche ad entrambi i lobi niferiori in sede dorsale. Esiti fibrotici pleuro-parenchimali biapicali. Modica quota di versamento pleurico ad entrambi gli sfondati costo-frenici posteriori, in misura maggiore a destra. Non versamento pericardico. Non linfoadenomegalie in sede ilo-mediastinica ed ascellare bilaterale; centimetrico linfonodo in sede ilare destra. Calcificazioni coronariche. Spondilo-artrosi del rachide dorsale. Addome: Aspetto globoso della testa e del processo uncinato del pancreas in relazione alla presenza contestuale di una formazione eteroplastica di circa 3,5 x 5 cm (AP x LL). Essa appare indissociabile da I e II porzione del duodeno ed entra in rapporto con l'aorta addominale, la vena cava inferiore, con l'arteria gastro-duodenale e con il segmento distale della vena mesenterica superiore; quest'ultima in tale sede appare nettamente assottigliata, ma con pervieta' dell'asse venoso spleno-portale a valle. Sembra apprezzarsi un piano di clivaggio dall'arteria mesenterica superiore. La suddetta formazione condiziona un'ectasia del Wirsung (calibro di circa 5 mm), una marcata ectasia della VBP (calibro di circa 18 mm) ed una diffusa ectasia delle VBI. Si associa una discreta distensione della colecisti con fango biliare endo-luminale. Linfonodo di circa 24 x 10 mm all'ilo epatico e centimetrici e sub-centimetrici linfonodi in sede sub-frenica. Formazione ancgiomatosa di circa 12 mm al parenchima splenico in sede sub-capsulare. Nei limiti parenchima epatico, reni e surreni. Non idronefrosi bilateralmente. Aorta addominale di calibro nei limiti. Non versamenti addomino-pelvici.

Come è cambiata la situazione in questo mese e mezzo? Cosa ritiene possibile fare per cercare di salvare la vita a mio babbo?
Le chiedo anche: essendo (da quanto capisco) coinvolta la vena che passa all'interno del pancreas, c'è un modo per poter asportare pancreas e eliminare la sua vena malata introducendone una "artificiale" o sana? Esiste una clinica (anche all'estero) che faccia questo tipo di intervendo per poter ripulire tutto, vena compresa? Andrei in capo al mondo come può immaginare.
Le chiedo anzitutto di "interpretarmi" la nuova TAC rispetto alla prima e poi eventualmente di darmi suggerimenti in merito a chi potrebbe fare questo tipo di intervento sulla vena. Saluti ci sentiamo. GRAZIE!

Gentile signora la neoplasia sta progredendo abbastanza velocemente. L'infiltrazione della vena mesenterica superiore è più accentuata e risulta più complesso asportarla rispetto ad una invasione della vena porta dopo l'emergenza della vena splenica. Apparentemente esiste un piano di clivaggio ( ovvero un piccolo spazio libero) rispetto alla arteria mesenterica ( e questo è importante). Il tumore si è ingrandito (ma non infiltra) verso la vena cava e l'aorta. Penso che al momento la situazione sia chirurgicamente più critica rispetto a prima e per questo è necessario che inizi prima possibile la chemioterapia. I centri presso i quali lei si è rivolta (verona e Milano) sono più che idonei ad effettuare l'intervento con eventuale sostituzione del tratto venoso infiltrato (vena mesenterica superiore) se è necessario. Spero che a Forli si sbrighino a fare il drenaggio della via biliare (radiologico o endoscopico) per poter iniziare la chemioterapia. Mi faccia sapere.
Cordiali saluti
Gerunda

L'operazione è in programma per la prox settimana. Lei ritiene che così stando le cose la chemio possa fare "bene" e rendere agevole/possibile l'asportazione del tumore?
Grazie.

Gentile signora se la chemioterapia funziona dovrebbe migliorare nettamente la situazione è migliorare sia 'operabilità che la prognosi. Tutto sta a vedere se funziona e questo non lo possiamo sapere oggi. Mi faccia sapere. Cordialmente
Gerunda

Scusi se Le faccio una domanda "sciocca": ci sono modi affichè la chemioterapia abbia effetto benefico? Tipo alimentazione..o farmaci..o non so..qualsiasi cosa che possa andare a rafforzare l'effetto benefico della chemio? Grazie

Gentile signora il fattore determinante perchè la chemioterapia funzioni è riuscire a farla secondo lo schema proposto. Per questo quando è possibile si preferisce farla prima dell'intervento chirurgico, infatti prima dell'operazione il paziente è in genere in migliori condizioni cliniche e quindi in grado di superare meglio gli effetti collaterali dei farmaci. Dopo l'intervento il paziente è tendenzialmente deperito ed immunodepresso e quindi tollera meno i farmaci. Inoltre prima dell'intervento si vede se la chemioperapia funziona e quindi si può fare anche dopo con una ragionevole certezza che funzioni. Dopo l'intervento si deve aspettare l'eventuale recidiva del tumore per capire che la chemio non ha funzionato. Mi tenga aggiornato.
cari saluti
Gerunda

grazie. Assodato che la farà prima dell'intervento; però a Suo avviso non dovrebbe seguire un regime alimentare particolare o assumere altri farmaci in concomitanza con chemio affinchè la chemio abbia un maggior effetto benefico? O qualcosa di erboristeria che possa amplificare l'effetto della chemio il più possibile?

Gentile signora non faccia uso assolutamente di prodotti di erboristeria perchè non si sa cosa c'è dentro e quindi possono competere con i farmaci in modo non conosciuto. Inoltre i prodotti di erboristeria sciolti sono spessissimo contaminato da funghi che nelle persone sottoposte a chemioterapia sono pericolosissimi. Quindi faccia mangiare al meglio possibile il paziente senza andare a cercare cose diverse. I medici le consiglieranno i farmaci da associare per ridurre gli effetti collaterali. Cari saluti
Gerunda

ok. cercherò consigli in merito all'alimentazione allora. ci aggiorniamo quanto prima, appena ha fatto il drenaggio La aggiorno. grazie

Sono di nuovo qua. Ho trovato sul web un istituto inglese www.oncologica.com. Loro mi hanno spiegato che se ricevono una biopsia della parte tumorale la analizzano e stabiliscono una cura ad hoc per quella situazione, anzichè eseguire una chemioterapia generalizzata per tutti. lei cosa ne pensa? conosce? ne vale la pena?

Gent. Mo dottore gli ultimi aggiornamenti: due tentativi falliti di stent interno. Il 20/07 Drenaggio esterno ma non con sacca (hanno messo in comunicazione vie biliari e intestino). Tutto bene. Il 31/07 controllo : sostituzione del tubicino. Dalla stessa sera arriva febbre e dolori allucinanti all altezza dello sterno. Ora mio babbo è ancora ricoverato in ospedale. Fa antibiotico. Ha pcr (oggi) 72. Ieri 88. Qualche gg fa era oltre i 120. Flebo di potassio perché è diventato carente (mai avuti problemi prima.. ma in ospedale non mangia mai). Fa eco ai polmoni perché hanno trovato aria tra le due pleure e ritengono sia stato un inconveniente durante il cambio di drenaggio del 31/07. Ora i dolori addominali sono passati. Rimane pcr alta. Globuli rossi ematoctito emoglobina appena bassi. Poche forze. Qualsiasi cosa mangia gli sembra dolce. Di antibiotico fa targosid e metronidazolo Kabi. Possono essere i farmaci a dargli il gusto dolce in bocca? può essere Aria nelle pleure (minima tale da non aspirarla ma solo da controllare) a dare febbre e pcr alta? Il 25/05 nonostante avesse già il tumore la pcr era perfetta. Ovviamente va da se che ancora non ha iniziato chemio. Dalle TAC fatte x polmoni dicono che Massa è invariata. Io in realtà non so se pcr alta e febbre sia data dall aumento del tumore o se effettivamente possono essere causate dall inconveniente in sala operatoria durante il cambio di drenaggio. Cosa ne pensa? Lui ora è stanco e fragile e neppure si sente di iniziare chemio. Lei la inzierebbe? In ospedale hanno detto che tra due gg potrebbe iniziare. Lui preferirebbe riprendersi un'altra settimana. C è spazio di ripresa? Perché se tutto questo stato è dovuto alla malattia è inutile aspettare. Se fosse effettivamente dovuto al polmone e a poco potassio forse vale la pena r afforzarlo un po'. In attesa buona giornata

Gentilissima signora l'aria nelle pleure è legata ad un puntura della stessa durante il passaggio del tubino nelle vie biliari e la febbre è stata causata o dalla contaminazione delle pleure o da colangite ( infezione delle vie biliari) per effetto della sostituzione del tubivino stesso. La febbre è scomparsa perché il tubicino permette un flusso biliare adeguato. L'aumento dell PCR è conseguente. La terapia antibiotica ovviamente garantisce la risoluzione della infezione. Il problema della denutrizione è importante perché quello vincola la possibilità di tollerare la chemioterapia. È nutrito per vena ( attraverso un tubi vino nel collo?) perché se non lo è difficilmente migliora. Il basso potassio è anche indice di denutrizione e di perdite di sali . Il gusto dolce in bocca è legato si farmaci e comunque rende difficile nutrirsi per bocca. Se la TAC dice che il tumore non è progredito è bene, ma più tempo passa e meno possibilità il ospà ha di avere un intervento efficace. E quindi se il fisico sta depauperandosi sara difficile portare a termine la chemioterapia. Parli con l'oncologo per chiarirsi bene sui tempo della terapia e per capire cosa realmente di aspetta dalla stessa. Mi faccia sapere . Cari saluti
Gerunda

Gent.mo Dottore ieri sera i medici hanno informato mia mamma (a differenza di tutte le altre volte) che nelle pleure (o nei polmoni) c'è liquido non aria. Al momento comunque riducendosi la quantità non lo aspirano. Lui fa fatto 3 ecografie per questa cosa ai polmoni. Si era sempre parlato di aria..ieri sera di liquido ma non è stato specificato se sia sangue o cos'altro. Stamattina la temperatura è più bassa. Permane la sensazione di vomito/nausea soprattutto quando fa uno degli antibiotici nel caso venga somministrato abbastanza velocemente in vena (se viene somministrato lentamente lo regge meglio). Mio babbo è nutrito attraverso una sacca con liquido bianco latte per vena nel braccio. Non Le so dire di preciso di cosa si tratti. Il problema mio è di quando tornerà a casa (presumibilmente a fine settimana) e non avrà più questa sacca bianca. Lui si sente inoltre uno stato di spossamento e malessere generale: mal di testa e ovviamente un pò di dolore dove esce il drenaggio sul fianco dx per permettere il lavaggio. Mi auguro il meglio.
Purtroppo nel centro dove andrà lui a fare la chemioterapia non hanno un nutrizionista, ho già chiesto e nella mia città non ci sono nutrizionisti oncologici. Portarlo in auto lontano dalla nostra città sinceramete non mi sembra il caso in queste condizioni.

Gentile signorina se fanno al papà un liquido bianco in una cena ( centrale) si tratta di nutrizione patente tale. È chiaro che dovrebbe continuarla anche a casa ( si deve attivare attraversi il suo medico di base la'assistenza integrata domiciliare). La presenza di acqua nel polmone è abbastanza naturale perché ha avuto una infezione quando hanno sostituito il tubicino. È importante che mangi ( cerchi il MERITENE) è dolce ma porta nutrizione aggiuntiva e al papà serve . Spero ci sia spazio ancora per la chemioterapia, ma ho paura che il tempo stia passando. A Forlì c'è una buona onvooogia e quindi dovrebbero darle un aiuto fattivo. Mi faccia sapere. Cari saluti
Gerunda

Salve dottore solo un chiarimento alvolo: dal referto che le ho riportato della TAC del 11/07 (in cui riportai anche la precedente ).. si veda conversazione nr. 20 sopra: parla di micro noduli al lobo inferiore sx. Si tratta di tumore anche li? Linfonodo all ilo epatico che significa? Linfonodi in sede sub frenica che significa? spero Lei riesca a vedere la descrizione della TAC che le mandai in modo da potermi spiegare quando può. Mi stanno assalendo i dubbi. Grazie buona serata (diversamente le riscrivo l esito ). Per capire : da questa TAC effettivamente il tumore è localizzato al pancreas o no? Non leggo da nessuna parte di metastasi e mi auguro sia così..

Gentile signora è impossibile sapere se quei micronoduli sono metastaticibo no. Le dimensioni così piccole impediscono di capire. Ovviamente se ad una prossima TAC dovessero aumentate di volume la probabilità sarebbe più elevata. In quel caso una PET potrebbe dirimere gli eventuali dubbi. Fino a prova contratia il tumore è ancora localizzato al pancreas. Cari saluti
Gerunda

Salve a dir il vero la TAC parla di : due micro noduli al lobo inferiore sx di cui uno di 6mm in sede para-ilare e uno di circa 5mm al segmento latero-basale. Sono questi a Suo avviso essere troppo piccoli per definirsi al momento? Poi la TAC aggiunge : centimetrico linfonodo insede ilare dx. Questo? È anch'esso troppo piccolo? Linfonodo di circa 24mm x 10mm all ilo epatico. Non mi sembra piccolo questo ma mi auguro che in questa sede possano esserci linfonodi. Infine la TAC parla di centimetrici e sub centrimetrici linfonodi in sede sub frenica. Formazione angiomatosa di 12mm al parenchima splenico in sede sub capsulare. Mi riesce a dare un'interpretazione di ciascuno di questi nomi/linfonodi elencati sia x localizzazione sia x misure? Intanto oggi è una settimana che mio babbo fa antibiotico ma ancora è sui 37. 3-37. 4 di temperatura. In ospedale dicono essere il liquido nel polmone che ci mette molto x tornare alla normalità. Io spero non ci sia altra infezione ancora non nota visti i 7gg già di terapia antibiotica. In attesa ringrazio come sempre.

Gentile signora i loro nfonodi r i micronoduli nonbosdono essere identificati come maligni o Benigni o poi nguammatori se non ho sono delle lastre precedenti che indichino che si sono ingranditi da poco. Quindi solo nel prossimo futuro potremo sapere di che natura sono . Le ho detto se diventano più grandi diventano sospetti è una PET potrebbe darci informazioni maggiori. Una biopsia è da un scludere per la complessità legata alle dimensioni . Anche all'uso il linfonodo può essere infiammatorio legato alla infezione. Quindi purtroppo non sono in grado di dirle di più .mi dispiace. Cari saluti
Gerunda

Gentile signora scusi gli errori di ortografia, ma scrivo con il telefono e il sistema fa delle correzioni inattese. Se non ha capito me lo dica che le scrivo di nuovo

La ringrazio ho intuito. Le riporto esito tac di fine maggio quindi precedente a quella sopra che parla di linfonodi e fatta in una struttura diversa quindi da operatori diversi. A livello toracico non lesioni parenchimali a focolaio anche a carattere di attività né versamenti pleurici. Non adenopatie ilo mediastiniche. Non si rilevano lesioni focali ne dilatazione delle vie biliari. Normali surreni milza e reni. Ureteri di ccalibro regolare. Non alterazioni della vescica. Sono apprezzabili sparse adenopatie peraltro aspecifiche. Non formazioni espansive o raccolte pelviche? Riesce a capire se già in questa TAC di fine maggio si evidenziavano già i linfonodi o noduli di cui parlavamo ieri? Di sicuro ciò che riesco a capire è che nn c era versamento pleurici e ora invece c è. Il resto mi fa preoccupare. Mi dica se si evince chiaramente che nn c erano (e ora si) o se ho qualche speranza che non siano maligni. Ripeto che esame è stato eseguito in struttura diversa. Grazie saluti

Gentile signora i micronidulo possono essere significativi come no, nel senso che infiammazioni a carico del polmone o delle vie biliari possono favorire la formazione di micronoduli infiammatori e l'ingrandimento del linfonodo all'uso epatico ( colangite). Ovviamente il sospetto c'è, ma non sicurezza e quindi fin tanto che non si può dimostrarne la malignità il tumore si considera localizzato. Cari saluti
Gerunda

Mi auguro a sto punto siano solo infiammatori anche se a dir il vero dalla tac sopra riportata del 22/05 nn se ne parlava. Si ritrovano invece dalla TAC del 12/07 mentre il problema di infezione al polmone è arrivata dopo il 31/07 quando ha fatto controllo e sostituzione drenaggio. Boh.

A dir il vero però tra il 22/05 e il 12/07 si è presentato ittero e bilirubina alta. Mi auguro che questo sia l unica causa di quanto refertato il 12/07. Potrebbe l ittero aver causato i linfonodi e noduli nelle locazioni dove sono stati diagnosticati? (Non riesco ad individuare dove essi siano dal referto. Mi auguro xò siano dove potrebbero essere a casa di ittero)

Gentile signora la presenza di ittero ( ovvero bilirubina alta) possono spiegare il linfonodo (24x10 mm) aumentato di volume. Gli altri microniduli al momento sono difficili da decifrare come le ho già detto. Cari saluti
Gerunda

Grazie dottore. Intanto mi auguro che quello (che è il più grande ) sia effettivamente dovuto alla bilirubinaalta. Gli altri in altre parti del corpo (da me non identificate) mi auguro siano o dovute sempre a questo processo infiammatorio delle vie biliari o comunque non "nocivi". Oppure che ci fossero gia a maggio e definite "adenopatie aspecifiche" augurandosi siano anch esse "innocue". Magari potrebbero essersi ingrossati a causa del tumore stesso ma non essere tumorali! Me lo auguro! Grazie

Gentile signora lo sapremo quando verrà operato o dopo la chemioterapia ) se si riducono sono metastatici). Mi faccia sapere . Cari saluti
Gerunda

Buongiorno Dott. Gerunda,
le scrivo qui di seguito le ultime TAC eseguite da mio babbo:
a fine maggio 2017:
a livello toracico non lesioni parenchimali a focolaio anche a carattere di attività nè versamenti pleurici. Non significative adenopatie ilo-mediastiniche. Notevole ingrandimento della testa del pancreas con dilatazione del wirsung (5mm) ed aspetto ipo-atrofico di corpo e coda per presenza di formazione solida verosimilmente evolutiva mal delimitabile nei suoi profili in particolare non apprezzabile sicuro piano di clivaggio con il duodeno.TC mostra la presenza di una lesione ipodensa della testa del pancreas che sembra infiltrare marginalmente la vena mesenterica superiore per un tratto di circa 1 cm coinvolgendo anche il primo ramo digiunale.

12/07/2017
la TAC con e senza contrasto: indagine eseguita prima e dopo somministrazione di mdc. Torace: Non addensamenti parenchimali a focolaio. Due micro-noduli al lobo inferiore sinistro, di cui uno di circa 6 mm in sede para-ilare inferiore ed uno di circa 5 mm al segmento latero-basale. Strie fibro-distelettasiche ad entrambi i lobi niferiori in sede dorsale. Esiti fibrotici pleuro-parenchimali biapicali. Modica quota di versamento pleurico ad entrambi gli sfondati costo-frenici posteriori, in misura maggiore a destra. Non versamento pericardico. Non linfoadenomegalie in sede ilo-mediastinica ed ascellare bilaterale; centimetrico linfonodo in sede ilare destra. Calcificazioni coronariche. Spondilo-artrosi del rachide dorsale. Addome: Aspetto globoso della testa e del processo uncinato del pancreas in relazione alla presenza contestuale di una formazione eteroplastica di circa 3,5 x 5 cm (AP x LL). Essa appare indissociabile da I e II porzione del duodeno ed entra in rapporto con l'aorta addominale, la vena cava inferiore, con l'arteria gastro-duodenale e con il segmento distale della vena mesenterica superiore; quest'ultima in tale sede appare nettamente assottigliata, ma con pervieta' dell'asse venoso spleno-portale a valle. Sembra apprezzarsi un piano di clivaggio dall'arteria mesenterica superiore. La suddetta formazione condiziona un'ectasia del Wirsung (calibro di circa 5 mm), una marcata ectasia della VBP (calibro di circa 18 mm) ed una diffusa ectasia delle VBI. Si associa una discreta distensione della colecisti con fango biliare endo-luminale. Linfonodo di circa 24 x 10 mm all'ilo epatico e centimetrici e sub-centimetrici linfonodi in sede sub-frenica. Formazione ancgiomatosa di circa 12 mm al parenchima splenico in sede sub-capsulare. Nei limiti parenchima epatico, reni e surreni. Non idronefrosi bilateralmente. Aorta addominale di calibro nei limiti. Non versamenti addomino-pelvici.

28/08: ricovero per andare al controllo del drenaggio il 31/08. dal 31/08 sera inizia febbre e dolori anteriori sulla parte dx. esegue durante il lungo ricovero le TAC qui di seguito. dimesso il 22/08

02/08/2017:
torace: a destra sottile falda di pnx anteriore(con falda che misura dai 4mm ai 7mm a livello retrosternale medialmente. versamento pleurico basale sn e medio basale dx. a dx conseguente maggiore evidenza e rappresentazione di aspetti disventilativo-distelettasici del parenchima polmonare contiguo,inoltre il versamento risale e si impegna a livello scissurale.sovrapponibile il restante quadro.esiti fibrotici pleuro-parenchimali biapicali.non versamento pericardico.non linfoadenomegalie in sede ilo-mediastinica e ascellare bilaterale;centimetrico linfonodo in sede ilare a dx.calcificazioni coronariche.spondilo-artrosi del rachide dorsale.addome: drenaggio biliare.aspetto globoso della testa del pancreas e del processo uncinato,in relazioen alla presenza contestuale della nota formazione eteroplastica.permane ecstasia dle wirsung con calibro che si conferma di circa5mm.la via biliare proncipale con drenaggio nel suo lume risulta avere una riduzione della dilatazioen(12mm vs18mm).ridotta la diffusa ecstasia a livello delle vie biliari intraepatiche.tracce di aerobilia più evidenti all'emisistema di sx.colecisti permane distesa con fango biliare endo-luminale,le pareti non risultano tuttavia significativamente ispessite(2-3mm).non si apprezzano franche raccolte.linfonodo di circa 24x10mm all'ilo epatico e centimetrici e sub-centimetrici linfonodi in sede sub-frenica.formazione ancgiomatosa di circa 12 mm al parenchima splenico in sede sub-capsulare. Nei limiti parenchima epatico, reni e surreni. Non idronefrosi bilateralmente. Aorta addominale di calibro nei limiti. Non versamenti addomino-pelvici.

14/08/17:
torace:risolto il quadro di pnx a dx.presenza di alcune aree addensative al segmento anteriore del lobo superiore dx in sede para-mediana con aree di ground-glass adiacenti,reperto compatibile con una natura flogistica.si associano reperti compatibili con fenomeni flogistici bronchiolari al segmento anteriore di entrambi i lobi superiori.esiti fibrotici pleuro-parenchimali biapicali.versamento pleurico bilaterale,più cospicuo a dx dove si associano bande atelettasiche al parenchima polmonare adiacente.nel contesto del versamento pleurico dx residuano alcune bolle gassose ridotte rispetto alla precedente indagine.non versamento pericardico.alcuni linfonodi ingranditi sostanzialmente immodificati in sede ilare dx e sotto-carenale.
addome:formazioen eteropalstica nota in anamnesi a livello di testa e processo uncinato del pancreas estesa alla porzione prossimale dle corpo (circa 4x5,5cm sul piano assiale).immoficata l'ecstasia del wirsung a monte.presenza di drenaggio biliare.risolta ecstasia della VBP,di calibro nei limiti.VBI non dilatate con incremento del quadro di aerobilia.risolta la distensione della colecisti che attualmente appare normodistesa con pareti omogeneamente ispessite;regolare il tessuto adiposo peri-colecistico.minima quota fluida in sede pelvica;non versamenti in sede addominale.immodificati i restanti reperti.

dal 16/08 finalmente cambiano la terapia antibiotica e la febbre cessa.

Le chiedo come sta procedendo anzitutto il tumore: riesco a capire che da 3.5x5 è diventato 4x5.5.Non riesco però a capire se "è tutto lì contentuto" nel pancreas o se sta facendo danni altrove.
Altra cosa che Le chiedo: è la situazione polmonare che ci ha creato un ritardo di un mese nell'inizio della chemio e da qualche giorno mio babbo accusa nuovamente dolore sulla parte anteriore dx (tra l'ombelico e il fianco per una lunghezza verticale di circa 30cm): Potrebbe essere il tumore che si estende o potrebbe essere nuovamente un focolaio ai polmoni (finito di curare in ospedale al 22/08 quando l'hanno dimesso)?

Attendo un Suo prezioso parere in merito ai polmoni, al tumore e a quei maledetti linfonodi che mi preoccupano molto e risultano in ogni TAC.
Grazie

Gentile signora il tumore sta progredendo verso il corpo pancreatico. La TAC non da informazioni sulla compromissione della vena mesenterica e della vena porta. Il polmone è migliorato perché la complicanza si è risolta. Il dolore può essere un fattore preoccupante perché potrebbe essere espressione di una invasione dei plessi nervosi posteriori (peraltro non ci sono altri elementi che lo giustifichino). È opportuno che ne parli con il suo oncologo per avere maggiori chiarimenti guardando la TAC.
Cari saluti
Gerunda

Ieri ha eseguito rx e l'esito è:
Permane modesta ipoespansione dell'emitorace di destra.
Presenza di una stria fibrotica al III medio dell'emitorace di destra.
Non evidenti alterazioni parenchimali focali ulteriori.
Non segni di versamento pleurico a sinistra.
Minima soffusione pleurica basale posteriore a destra.
Parzialmente incluso nell'esame drenaggio in ipocondrio destro.
Stabile il resto.
Il dolore che ha sulla parte anteriore destra potrebbe essere determinato da quanto si evince dai Rx?
L'oncologo ieri dopo aver fatto RX l'ha visto e ha controllato le tac e ha detto di fare chemio. Lui dice che il tumore è "tutto lì" e così dicendo ci da un pò di speranze..
E' giustificato a Suo avviso il fastidio a destra da questi RX?
Grazie e saluti

Gentile signora in realtà ci sono ancora i segni di una infiammazione al polmone de destra ( pleura) e quindi il dolore può essere legato a quello. Se l'invologo dice che il tumore è ancora localizzato è verosimile che abbia ragione. Cordiali saluti gerunda

Salve Dottor Gerunda,
mio babbo venerdì 22/09 è stato ricoverato a causa di febbre oltre 39°C. E' sotto terapia antibiotica. Rx hanno rilevato bronchite. Già dal gionro successivo è sfebbrato. Il 16/09 mattina durante il lavaggio del drenaggio è successo che l'infermiera ha fatto troppa pressione nella siringa piena di fisiologica al punto che mio babbo ha sentito dolore e si è dovuto alzare in piedi perchè il liquido aveva fatto tipo una massa. Poi durante la giornata di sabato è stato bene. Alla sera inizia ad uscire liquido dal corpo (lui sentiva il liquido caldo uscire dal buco che ha in cui s'inserisce il drenaggio). Così per evitare che con la pressione si fosse staccato/spostato il drenaggio, oggi ha fatto una TAC. Ricordo che ha fatto 3 infusioni di gemcitabina + abraxane e la scorsa settimana era la settimana di pausa, per riprendere domani un nuovo ciclo di 3 infusioni. La TAC dice:
indagine eseguita con tecnica spirale polifasica. presenza di drenaggio biliare esterno con estremo distale posizionato a livello del passaggio tra seconda e terza porzione del duodeno. la via biliare principale che alloggia il catetere attualmente risulta dilalato (20mm); ecstasiche anche le vie biliari intraepatiche. colecisti discretamente distesa con pareti di spessore regolare senza calcoli. non lesioni focali epatiche. la massa della testa del pancreas mantiene il suo diamentro precedentemente valutato. la vena mesenterica superiore è strettamente contigua al margine anteriore della lesione; ben separata l'arteria mesenterica superiore. reni e milza nella norma. surrnei regolari. non linfoadenomegalie nè ascite.
Sopra nei precedenti post trova le precedenti TAC.
le chiedo:
1) la via biliare quando diventò itterico a luglio e aveva la bilirubina oltre 10 era diametro 18. poi inserendo il drenaggio si è ridotta ad un diametro di 12. ora è di 20mm. Ci dobbiamo aspettare che salga nuovamente la bilirubina e sia da sostituire nuovamente il drenaggio? (Ora è 0.49 la bilirubina). Ci può essere una strozzatura altrove o la via biliare potrebbe essersi conformata così?
2) il diametro aumentato delle vie biliari potrebbe essere sinonimo di drenaggio mal posizionato/staccato?
3) Penso di aver capito che il diametro della massa tumorale nella testa del pancreas è rimasto invariato nonostante la chemioterapia. In merito invece alle vene coinvolte, che dovrebbero staccarsi dal tumore per poter rendere operabile, come sono messe rispetto alle precedenti TAC sopra? E' migliorata la situazione da quanto è scritto? si capisce?
L'ultima volta mi disse che il tumore stava andando verso il corpo del pancreas. E ora?
Attendo le Sue preziose risposte alle mie domande e La saluto cordialmente

Gentile signore quando l'infermiera ha fatto il lavaggio, siccome il catetere ha dei buchi dentro la via biliare attraverso i queli entra la bile nel drenaggio, probabilmente per effetto della pressione si sono dilatate acutamente le vie biliari e il papà ha avuto dolore. Se le vie biliari sono dilatate vuol dire che il catetere non funziona bene (forse è intasato il lume, cosa relativamente frequente e quindi dovrebbe essere controllato con una colangiografia attraverso la porzione di tubo che esce dalla pelle. Il catetere sembra ben posizionato, sempre che non sia andato troppo in basso e i buchi che dovrebbero essere tutti all'interno della via biliare non siano adesso fuori). La TAC dimostra che il catetere giunge fino alla seconda terza porzione del duodeno (quindi molto in basso). Nel caso il sospetto sia corretto, la bilirubina dovrebbe aumentare e potrebbe manifestarsi febbre. la colangiografia dovrebbe darci informazioni utili per capire (disostruzione o sostituzione del catetere). La TAC sul tumore dice poco, salvo che non si è modificato sostanzialmente rispetto al controllo precedente (peraltro è ancora troppo presto per avere effetti dalla chemioterapia) e mantiene inalterati i rapporti con la vena e l'arteria. Quindi non ci sono variazioni particolari, ma bisogna ancora attendere per verificare se ci saranno degli effetti positivi. cari saluti- Gerunda

Queste vie biliari potrebbero essersi dilatate a causa della pressione durante il lavaggio di sabato mattina ed essere oggi dilatate a causa di questa pressione? O sarebbero già tornate di calibro normale da sabato mattina (3 gg fa)?
Cosa significa se il catere è molto in basso? Io non so come sia "sistemato" dentro quindi faccio fatica anche a capire i Suoi ragionamenti: Lei sopra scrive "i buchi che dovrebbero essere tutti all'interno della via biliare non siano adesso fuori": significa che potrebbe essersi sfilato il drenaggio o che abbia oltrepassato le vie biliari? La colangiografia permette di verificare questo? la TAC no?
Quando misero per la prima volta il drenaggio e per il successivo controllo di sostituzione del drenaggio andò a Rimini in radiologia. La colangiografia la fa il radiologo? O è un altro tipo di esame?

Gentile signore le vie biliari non si dilatano di colpo e quindi vuol dire che in catetere non funziona bene. Se non funziona bene vuol dire che o è ostruito da sabbia biliare oppure è scivolato in basso e quindi è possibile che i buchi del catetere che dovrebbero essere all'interno della via biliare, adesso sono in parte usciti dalla via biliare. la colangiografia permette di verificare la situazione. La TAC in parte se si ha una TAC precedente che evidenziava dove arrivava nel duodeno la punta del catetere. La colangiografia la fa il radiologo (con una siringa, si mette del mezzo di contrasto all'interno del catetere e si vede come il mezzo di contrasto defluisce in duodeno). Quindi penso che debba andare a Rimini. (ma se ha fatto la TAC li c'è un radiologo che può fare la colangiografia). Cari saluti
Gerunda

A Forlì l'impianto di drenaggio esterno non lo fa più nessuno e quindi è dovuto andare a Rimini. La prima volta che hanno messo drenaggio è stato messo senza anestesia. La seconda volta gli hanno perforato una pleura. Mio babbo a Rimini non ci vuole più andare. Come faccio ora a fargli fare una colangiografia? Dai referti che ho letto attentamente non si evince dov'era inizialmente il drenaggio. Secondo Lei se un medico guarda i dischetti lo deduce?
leggo solo da un rx fatto per i polmoni: parzialmente incluso nell'esame drenaggio biliare in ipocondrio dx. che significa? si capisce dov'era il 4/09?
Ad ogni modo ritiene utile la colangiografia o ritiene sia meglio attendere un rialzo della bilirubina? E' possibile che se anche si è spostato ma la bilirubina rimane bassa faccia comunque il suo lavoro nonostante le vie biliari ingrossate? Chiedo giusto per evitare un esame dal momento che quotidianamente è torturato e ogni volta che si mette nelle mani dei medici succede qualche inconveniente

Gentile signore sicuramente a Forlì sono in grado di fare una colangiografia. Forse non hanno radiologi interventisti (cioè quei radiologi che mettono i cateteri), ma senza ombra di dubbio sono in grado di fare l'esame. Parli con i medici che seguono il paziente e chieda spiegazioni in merito. L'esame deve essere fatto perchè la via biliare è dilatata e non bisogna aspettare che venga la febbre perchè in quel caso si deve sostituire il catetere e in quel caso è necessario rivolgersi ad un radiologo interventista. Cari saluti
gerunda

Salve Dottore, eccomi qua. Le riporto nuovamente le 2 precedenti TAC eseguite:

12/07/17
Referto Indagine eseguita prima e dopo somministrazione di mdc. Torace: Non addensamenti parenchimali a focolaio. Due micro-noduli al lobo inferiore sinistro, di cui uno di circa 6 mm in sede para-ilare inferiore ed uno di circa 5 mm al segmento latero-basale. Strie fibro-distelettasiche ad entrambi i lobi niferiori in sede dorsale. Esiti fibrotici pleuro-parenchimali biapicali. Modica quota di versamento pleurico ad entrambi gli sfondati costo-frenici posteriori, in misura maggiore a destra. Non versamento pericardico. Non linfoadenomegalie in sede ilo-mediastinica ed ascellare bilaterale; centimetrico linfonodo in sede ilare destra. Calcificazioni coronariche. Spondilo-artrosi del rachide dorsale. Addome: Aspetto globoso della testa e del processo uncinato del pancreas in relazione alla presenza contestuale di una formazione eteroplastica di circa 3,5 x 5 cm (AP x LL). Essa appare indissociabile da I e II porzione del duodeno ed entra in rapporto con l'aorta addominale, la vena cava inferiore, con l'arteria gastro-duodenale e con il segmento distale della vena mesenterica superiore; quest'ultima in tale sede appare nettamente assottigliata, ma con pervieta' dell'asse venoso spleno-portale a valle. Sembra apprezzarsi un piano di clivaggio dall'arteria mesenterica superiore. La suddetta formazione condiziona un'ectasia del Wirsung (calibro di circa 5 mm), una marcata ectasia della VBP (calibro di circa 18 mm) ed una diffusa ectasia delle VBI. Si associa una discreta distensione della colecisti con fango biliare endo-luminale. Linfonodo di circa 24 x 10 mm all'ilo epatico e centimetrici e sub-centimetrici linfonodi in sede sub-frenica. Formazione ancgiomatosa di circa 12 mm al parenchima splenico in sede sub-capsulare. Nei limiti parenchima epatico, reni e surreni. Non idronefrosi bilateralmente. Aorta addominale di calibro nei limiti. Non versamenti addomino-pelvici.

02/08/2017
Referto Torace: Indagine tc eseguita in urgenza dopo somministrazione di mdc. Controllo odierno posto a confronto con precedente del 12-07-17. A destra: Sottile falda di pnx anteriore (con
falda che misura dai 4mm ai 7mm a livello retrosternale medialmente.
Versamento pleurico basale sn e medio basale destra. A destra conseguente maggiore evidenza e rappresentazione di aspetti disventilativo-distelettasici del parenchima polmonare contiguo, inoltre
il versamento risale e si impegna a livello scissurale. Sovrapponibile il restante quadro. Esiti fibrotici pleuro-parenchimali biapicali. Non versamento pericardico. Non linfoadenomegalie in sede ilo-mediastinica
ed ascellare bilaterale; centimetrico linfonodo in sede ilare a destra. Calcificazioni coronariche. Spondilo-artrosi del rachide dorsale.
Addome: Indagine tc eseguita in urgenza prima e dopo somministrazione di mdc. Drenaggio biliare. Aspetto globoso della testa e del processo uncinato del pancreas, in relazione alla presenza contestuale della nota
formazione eteroplastica. Permane ectasia del Wirsung con calibro che si conferma di circa 5 mm. La via biliare principale con drenaggio nel suo lume, risulta avere una riduzione della sua dilatazione (calibro attuale circa 12 vs 18 mm). Ridotta la diffusa ectasia a livello delle vie biliari intraepatiche. Tracce di aerobilia piu' evidenti all'emisistema di sinistra. La colecisti permane distesa, con fango biliare
endo-luminale, le pareti non risultano tuttavia significativamente ispessite (2-3mm). Non si apprezzano franche raccolte. Linfonodo di circa 24 x 10 mm all'ilo epatico e centimetrici e sub-centimetrici
linfonodi in sede sub-frenica. Formazione ancgiomatosa di circa 12 mm al parenchima splenico in sede sub-capsulare. Minima imbibizione della fascia lateroconale di sn. Nei limiti parenchima epatico, reni e
surreni. Non idronefrosi bilateralmente. Aorta addominale di calibro nei limiti. Non franchi versamenti addomino-pelvici.

E qui aggiungo la TAC di ieri 22/11/17:
Torace: risolte le aree di addensamento parenchimale e di ground glass al LSS. Invariate le strie fibrodistelettasiche in sed epolmonare bibasale. Stabili gli aspecifici micronoduli polmonari (max 4mm in sede basale sn). Esiti fibrotici pleuro-parenchimali biapicali. Minimo film di versamento pleurico alla base sn. Non significativo versamento pleurico dx nè pericardico. Non evidenti adenopatie ilo-mediastiniche. Calcificazioni ateromasiche in sede aortica e coronarica. PICC dx con estremo distale dal passaggio VCS-atrio dx.
Addome: presenza di drenaggio biliare interno-esterno con estremo distale posizionato a livello del passaggio tra seconda e terza porzione del duodeno. permane invariata la dilatazione delle vie biliari intra ed extra epatiche (VBP con calibro max di circa 20mm). colecisti lievemente iperdistesa con pareti di spessore regolare. Non lesioni focali epatiche. La nota formazione espansiva ipovascolare della testa del pancreas non mostra sostanziali modificazioni rispetto al precedente (dimensioni max nel piano assiale di circa 42x27mm). Il pancreas distale alla lesione appare subatrofico con lieve ecstasia del dotto dle wirsung. la lesione infiltra tuttora la confluenza venosa spleno-mesenterico-portale con aspetto substenotico. l'arteria epatica dx origina direttamente dall'arteria mesenterica superiore: l'arteria epatica sx origina dall'arteria gastrica sx (entrambe non appaiono coinvolte dalal lesione) mentre l'arteria gastroduodenale origina direttamente dal tripode ed appare direttamente infiltrata dalal lesione. Reni e surreni nella norma. Milza di dimensioni normali con invariata piccola aspecifica formazioen ipodensa di circa 1cm (angioma atipico?). Non sicure linfoadenomegalie (linfonodo di dimensioni subcritiche di circa 13x10mm i sede para-aortica sx). Piccola quota ascitica in pelvi.Invariati i restanti reperti.
Chiedo:
1) pare a me o la dimensione della massa tumorale si è ridotta?
2) riesce a capire come è coinvolta ora la vena mesenterica? a luglio (tac sopra) si evinceva un piano di clivaggio. Esiste ancora?
3) l'arteria gastroduodenale (ora infiltrata) era infiltrata anche nelle tac precedenti?
4) cosa può essere la formazione ipodensa alla milza?
4) cosa può essere il linfonodo in sede para-aortica? (è uno di quei linfonodi citati nella tac del 2/8 in sede sub-frenica o in sede sub-capsulare?
5) cosa comporta la quota ascitica in pelvi?
Le chiedo di darmi una Sua opinione in merito alla situazioen attuale. Preciso che ha fatto 9 flebo chemioterapiche al momento (3 cicli).
Sta funzionando la terapia e vale la pena proseguire? O è meglio operare subito? O non è operabile?
Grazie e buona giornata

Salve Dottore,
chiedo come sta. Solitamente mi risponde nel giro di pochi giorni. Invece questa volta Le ho scritto una settimana fa (23/11/17) con l'ultima TAC e ancora non ho ricevuto risposta. Forse c'è stata un'anomalia nella trasmissione della Sua risposta? Buona giornata

Gentile Signore probabilmente non ho visto la email e me ne scuso. La massa tumorale non sembra essersi ridotta significativamente. La vena mesenterica risulta coinvolta in misura sovrapponibile, ma l'importante è che non ci sono segni di trombosi ne di invasione endovascolare. L'arteria gastrosduodenale adesso è presa dalla neoplasia , ma deve essere sezionata durante l'intervento, ma questo è comunque segno di progressione della neoplasia. La porzione residua del pancreas si sta atrofiuzzando e questo tutto sommato è bene perchè si può procedere con una pancreasectomia totale senza particolari problemi. La lesione sulla milza sembra un angioma atipico e quindi di nessuna importanza. La presenza di ascite indica che la pressione a livello della vena porta è aumentata e questo è un segno negativo. Penso che sarebbe opportuno riparlare con il chirurgo perchè a mio parere la chemioterapia non sta dando grandi risultati e quindi varrebbe la pena programmare l'intervento chirurgico.
ovviamente bisogna vedere le lastre e quindi è bene che il chirurgo valuti la situazione con i documenti in mano. Cari saluti Gerunda

Salve,
per lastre intende la TAC? Lui ha fatto solo la TAC la scorsa settimana, non rx.
In merito alla vena mesenterica riesce a capire se c'è ancora il piano di clivaggio oppure se la situazione è peggiorata a livello di vena in sè? Sopra scrive "è coinvolta in misura sovrapponibile". che significa?
sia la vena mesenterica, sia l'arteria gastroduodenale a sto punto andrebbero tagliate giusto? Andrebbe tolta la parte malata e ricuciti i lembi rimasti sani, è così?
Mi faccia sapere, se ha tempo. Così la prossima settimana quando andranno dal chirurgo di Verona hanno le idee un pò più chiare.
Grazie

Oltre al messaggio qui sopra che Le ho scritto ieri e per il quale nn ho ricevuto risposta, volevo precisare una cosa. Il valore del CA19-9 è sui 45-47, non esagerato. Significa qualcosa?
Infine l'oncologo che l'ha in cura nella ns città ha suggerito di unire alla chemioterapia che sta facendo (gemcitabina + abraxane) anche la radioterapia.
Potrebbe servire o solo "abbattere" ulteriormente il fisico?
Saluti

Gentile signore mi dispiace ma l'ulteriore messaggio non l'ho visto. In ogni modo il valore del Ca 19.9 è normale e quindi va bene. la vena mesenterica superiore deve essere sezionata e poi riattaccata. Poichè il resto del pancreas è atrofico potrebbe essere indicato eseguire una asportazione totale del pancreas e questo semplificherebbe tutto l'atto chirurgico. Per lastre si intende la TAC. La radioterapia può essere utile e a verona hanno una sufficiente esperienza in questo campo. Il termine "in misura sovrapponibile" vuole indicare che non si rilevano variazioni significative, ma per questo le dico che bisogna vedere le lastre (la TAC) per capire meglio ed il chirurgo che segue il paziente è in grado di capire.
Cari saluti
Gerunda

Salve Dottore, eseguito controllo a Verona oggi. Speravo fosse operabile e invece l'esito del chirurgo è stato come segue: APR negativa. Nega familiarità. TAC del 22/11/17 ha evidenziato una stabilità della malattia : la lesione ha dimensione di 42x27mm con infiltrazione della confluenza venosa spleno-mesentrico-portale con aspetto substenotico. Non lesioni focali epatiche. markers Ca19.9 del 14/11 45.9, in calo dal precedente 67.
In considerazione della stabilità della malattia, attualmente non indicazioni a intervento resettivo, si pone quindi indicazione ad eseguire altri 3 cicli di abraxane + gemcitabila, senza radioterapia. Alla rivalutazione dopo i prossimi 3 cicli, in caso di ulteriore stabilità di malattia si pone indicazione a intervento di derivativa biliare ed eventuale trattamento ablativo alternativo (RFA? immunoablazione?).
Fatto sta che ciò che ho capito per altri tre mesi dovrà fare chemioterapia. Mi può però spiegare cosa succederà durante l'intervento? Cos' è la derivativa biliare? Ho capito che se le vene rimangono così coinvolte toglieranno solo una parte di pancreas (non tutto) e nella rimamente parte di massa tumorale non eliminata verrà fatta una puntura. Non ho capito nè di cosa, nè a cosa possa servire. Mia mamma attualmente è un pò confusa e non mi riesce a spiegare. Ciò significa che l'intervento toglierà solo una parte di tumore e la rimanente parte rimmarrà lì dov'è potendo sia crescere sia causare metastasi? Come funziona? Cos'è la RFA o immunoablazione?
Speravo meglio..
Grazie saluti

Gentile signore la stabilità di malattia probabilmente spiega il desiderio di proseguire con la terapia chemioterapici. La chirurgia derivativa crea dei ponti tra la via biliare e l’intestino saltando il duodeno e unbponta tra lo stomaco e l’intestino permette di superare il duodeno che è ristretto dal tumore pancreatico. Con la puntura ( si chiama radiofrequenza) il tumore viene bruciato per una parte cospicua e la parte distrutta viene sostituita da tessuto fibrotico anche se una parte di tumore rimane in sede è stabilizzato dalla chemioterapia. È una soluzione ragionevole se si ritiene di non essere in grado di fare l’intervento di asportazione del tumore. Per questo è importante vedere le lastre per avere un giudizio approfondito. Cari saluti
Gerunda

tessuto fibrotico significa "tessuto morto"..fine a se stesso e totalmente inutile ma almeno non ammalato. Giusto? Tuttavia non credo che da protocolli si possa fare chemio a vita. Mio babbo ultimerà i 6 cicli di abraxane + gemcitabina (3 li ha fatti e 3 li farà nei prossimi 3 mesi). Ma ho capito che di questo farmaco solo 6 siano possibili, giusto? E dopo? Che buio vedo davanti a me..

Gentile signore il tessuto fibrotico sostituisce il tessuto distrutto da chemioterapia o da altri agenti nocivi ( la cicatrice è formata da tessuto fibrotico). La chemioterapia può essere ripetuta a cicli se efficace. La puntura sul tumore è una procedura chiamata RADIOFREQUENZA che con il calore distrugge la porzione più grande di tumore ed il resto è limitato dalla crescita dalla chemioterapia o radioterapia. Gli interventi derivativi ( anastomoso epatico digiunale e gastrodugiunale) servono per ristabilire la continuità per il flusso della bile dal fegato all’intestino e dallo stomaco all’intestino saltando il duodeno che è compromesso dal tumore e potrebbe essere a rischio con la radiofrequenza. Spero di essere stato sufficientemente chiaro. Cari saluti. Gerunda