Lesione cdr spalla bilaterale atraumatica

Capisco perfettamente il suo disorientamento: si trova davanti al classico dilemma della moderna ortopedia della spalla, ovvero la discrepanza tra "quadro radiologico" (ciò che vede la RMN) e "quadro clinico" (come si sente e cosa riesce a fare lei).

In qualità di esperto, cercherò di analizzare la sua situazione per aiutarla a fare sintesi tra i due pareri diametralmente opposti che ha ricevuto.
1. Il Paradosso: RMN Disastrosa vs Funzionalità Eccellente
Le sue risonanze descrivono una situazione strutturale definibile come "spalla bilanciata ma compromessa".
A sinistra (l'episodio acuto): Il dolore improvviso notturno e la successiva ripresa suggeriscono che lei abbia avuto una fase infiammatoria acuta (forse una crisi algica su base degenerativa o una lussazione del CLB che ha trovato un nuovo equilibrio). Il fatto che abbia recuperato il ROM (range di movimento) completo senza dolore e senza chirurgia è un segno clinico eccellente.
A destra (la sorpresa): Lei ha una lesione massiva "silente". È molto comune in chi pratica attività fisica (palestra) da anni: i suoi muscoli deltoide e i rotatori residui hanno compensato così bene la mancanza del sovraspinoso e del sottoscapolare che il suo cervello non percepisce il deficit.

2. Analisi dei due pareri medici
Il Primo Ortopedico (L'approccio "Strutturale")
Il chirurgo ragiona sulla storia naturale della malattia. Una lesione completa del sottoscapolare con moncone retratto e lussazione del CLB (Capo Lungo del Bicipite) tende, nel tempo, a portare a:
- Atrofia muscolare: Il muscolo non lavorando viene sostituito da grasso (infiltrazione adiposa), diventando col tempo irreparabile.
- Artropatia da cuffia: La testa dell'omero, non più centrata dalla cuffia, risale e sfrega contro l'acromion, portando all'artrosi precoce.
- Urgenza: Una lesione del sottoscapolare è solitamente considerata un'indicazione chirurgica più "forte" rispetto al sovraspinoso perché è il principale stabilizzatore anteriore.

Il Secondo Ortopedico (L'approccio "Funzionale")
Il secondo chirurgo applica il dogma: "Si cura il paziente, non la risonanza".
Se lei ha un ROM completo, non ha dolore e non ha ipostenia (perdita di forza), l'intervento chirurgico potrebbe paradossalmente peggiorare la situazione (rischio di rigidità post-operatoria o dolore cronico in una spalla che oggi "funziona"). Il suo corpo ha creato un compenso biomeccanico perfetto.

3. Considerazioni Critiche sulla sua situazione
Il punto chiave non è il dolore, ma la forza e la stabilità a lungo termine.
- La lesione del sottoscapolare: È l'elemento più critico. Il sottoscapolare è il "cancello" anteriore della spalla. Se è completamente rotto e retratto, la spalla è tecnicamente instabile, anche se lei non lo percepisce grazie a 20 anni di palestra che hanno reso il suo deltoide un "motore" formidabile.
- L'attività sportiva: Lei vuole tornare in palestra. Gli esercizi di spinta (panca, military press) o trazione mettono a dura prova la centratura della testa omerale. Senza cuffia, il rischio è di accelerare l'usura articolare.
- L'età e il tessuto: La RMN parla di "moncone retratto". In chirurgia della spalla, la riparabilità diminuisce drasticamente con il passare dei mesi dal trauma/lesione.


4. Cosa fare?
Non è obbligatorio operarsi domani, ma non è nemmeno prudente ignorare del tutto le lesioni. Ecco come procedere per fare chiarezza definitiva:
a) Step A: Test di forza dinamometrico
Vada da un fisioterapista specializzato in spalla e chieda una valutazione della forza con dinamometro manuale. Spesso, soggettivamente ci sentiamo forti, ma oggettivamente c'è un deficit di forza del 30-40% rispetto a quanto dovremmo avere. Se il deficit è minimo, il secondo ortopedico ha ragione. Se il deficit è marcato, il rischio di rotture a catena è alto.
b) Step B: Fisioterapia mirata (Pre-abilitazione)
Inizi il percorso conservativo suggerito dal secondo ortopedico. Si concentri sul rinforzo del gran dentato, del trapezio inferiore e del deltoide. Se dopo 2-3 mesi di ripresa graduale della palestra la spalla rimane asintomatica e stabile, la chirurgia può essere posticipata o evitata.
c) Step C: Monitoraggio (Il "Wait and See")
Se sceglie la via non chirurgica, la RMN tra 8-12 mesi è fondamentale per verificare che non ci sia infiltrazione adiposa (ovvero che il muscolo non stia morendo). Se il muscolo degenera in grasso, la finestra per l'intervento si chiude per sempre.

IN INTESI
Se la sua priorità è il benessere immediato e non ha deficit di forza reali nel gesto atletico, la via conservativa è percorribile e sensata. Tuttavia, sappia che sta "guidando un'auto con i freni usurati": finché va piano e il motore (deltoide) è potente, tutto sembra normale, ma in caso di stress improvviso o col passare degli anni, il sistema potrebbe cedere.

Le suggerisco di eseguire una valutazione funzionale della forza specifica per il muscolo sottoscapolare (Bear-hug test o Belly-press test) con un esperto prima di decidere.

Dr. Luigi Grosso
www.luigigrosso.net
Esperto in Patologia Spalla Gomito Polso Mano

Dr. Luigi Grosso - Ortopedico Master Spalla Gomito Polso Mano
Busto Arsizio (VA) - Rapallo (GE) - Napoli
www.luigigrosso.net

Gent.mo Dott. Grosso,
la ringrazio infinitamente per la chiarezza e completezza delle spiegazioni che mi ha fornito!
Questa sua risposta (che ho letto 3 volte di fila x fissarla nella mia mente!!) mi aiuta a "respirare" in un momento in cui sento davvero come mi mancasse l'aria, avendo ricevuto due precedenti pareri specialistici così diversi tra loro - sebbene entrambi comprensibilmente ispirati ad una logica di principio (clinico, medico, funzionale )
Seguirò sicuramente il consiglio di rivolgermi ad un fisioterapista per eseguire il test di valutazione della forza con dinamometro manuale (nel caso potrebbe Lei suggerirmi qualche nome nella città di Napoli?!) nonché gli altri step da Lei indicati.
Riguardo gli ultimi test citati sul finire del Suo messaggio, sono proprio quelli cui mi hanno sottoposto gli specialisti ortopedici durante le rispettive visite (avvenute a 15gg d distanza dall'evento doloroso notturno, col primo ortopedico, e a 30gg di distanza col secondo ortopedico). Io stesso, ancora oggi, mi auto-pratico qualcuno di questi test per accertarmi sia ancora solida - sebbene disastrata - la cuffia.

Ribadendo ancora il mio infinite grazie per la Sua risposta, porgo i miei più cordiali saluti,

E. V.