Utente
Mia madre ha subito 20 anni fa un intervento di artroprotesi all'anca in seguito ad una coxartrosi di sospetta(mai risultata positiva a nessun esame)natura tubercolare. All'epoca l''intervento è stato preceduto da una biopsia risultata negativa. Attualmente dopo varie cadute e un pò di chili in più ha cominciato a sentire dolore sia sulla testa del femore(della protesi) che sulla coscia. Siamo tornati dall'ortopedico che l'ha operata e ci ha detto che è da sostituire(qualcosa ma non si sa bene quale pezzo....da vedere al momento) perchè è andata fuori asse. La proposta che ci è stata fatta è di un pacchetto "revisione" di una cifra cosiderevole e senza troppi chiarimenti sul tipo di intervento. Il dottore opera in strutture convenzionate ma solo per il primo intervento di protesi, le revisioni le fa solo a pagamento(nello stesso ospedale)e l'intervento si potrebbe fare anche la prossima settimana. Siamo andati da un altro ortopedico (che lavora in ospedale e non fa distinzione tra prima e seconda protesi) e ci ha detto che va sostituita tutta e in tempi ristretti perchè si sta assottigliando l'osso del bacino dov'è l'acetabolo. Molto disponibile, un sacco di dettagli tecnici(molti non li abbiamo afferrati...)ma lista d'attesa almento 6 mesi. Ha anche aggiunto che forse si rompe qualcosa prima...Il mio non è un quesito medico perchè la risposta già la so, ma vorrei sapere...se un dott opera in una struttura pubblica, chi lo decide che interventi può fare gratis e quali a pagamento??? Invece uno medico ce l'ho di quesito:le protesi che impiantano negli ospedali sono tutte uguali o variano in base all'ospedale?

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Dr. Emanuele Caldarella

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Caro utente,

non c'è dubbio che un professionista che Le dice di fare solo in regime di solvenza alcuni interventi non ci fa una bella figura e non dimostra grande stile, e su questo sono d'accordo con Lei.
Purtroppo però non so dare una risposta tecnica alla Sua domanda, in quanto non sono a conoscenza delle norme che regolano tali comportamenti: personalmente, eseguo sia in regime di solvenza che SSN indistintamente tutti gli interventi che propongo, quindi il problema non mi si è mai posto.

Trattandosi di un medico che lavora in una struttura privata mi verrebbe da pensare che -come in un qualunque rapporto professionale privato- il professionista che Le vende un servizio sia libero di decidere quali generi di servizio vendere e quali non vendere, e con quali modalità. Poi il cliente -che in questo caso è il paziente- deciderà se acquistare il servizio proposto, oppure rivolgersi altrove. Ma ripeto, non ho mai spulciato la normativa in materia e il problema non mi si è mai posto.

In ogni caso, se vuole il mio parere, trovo -ripeto- che il comportamento del medico sia forse poco elegante, ma credo sia legittimo. Dopotutto il medico ogni volta che decide di fare un intervento mette in gioco la propria professionalità e se decide di farlo in una struttura privata, si tratta di una libera iniziativa, a cui il medico non credo sia obbligato.

Ben diverso è il discorso che riguarda gli ospedali pubblici, in cui è sacrosanto che il trattamento sia assicurato a tutti e sia uguale per tutti. L'Ortopedico dell'Ospedale, però, che ha riconosciuto che la protesi "va sostituita tutta e in tempi ristretti" e che teme che "forse si rompe qualcosa prima" ha la possibilità (io direi "il dovere") di accorciare i tempi della lista di attesa, proprio per i motivi che ha dichiarato lui stesso.
Infatti se da una parte esistono le liste d'attesa per garantire il paziente da possibili pasticci, favori ad altri in lista dopo di lui, ecc, è vero anche che di fronte a casi particolari in cui per vari motivi si ravvisa che aspettare il proprio turno possa rappresentare per il paziente un rischio elevato (nel caso di Sua madre una possibile frattura potrebbe complicare l'intervento, o rendere più lunga la guarigione, o peggiore il risultato), allora si attribuisce a quel paziente un codice che lo pone in una lista diversa che dovrà essere smaltita in tempi più brevi. Se il medico non Le ha prospettato questa soluzione, forse vuol dire che ritiene che l'intervento sia da fare con sollecitudine, ma non con estrema urgenza.
Anche io mi trovo spesso nella condizione di dover decidere se una persona merita l'urgenza: è una decisione difficile e grave, perché è una responsabilità importante decidere chi deve essere operato prima e chi invece dovrà aspettare.


Per quanto riguarda la Sua seconda domanda, posso darLe una risposta più precisa:
le protesi NON sono affatto tutte uguali.

Ogni paziente ha la sua protesi ideale.
E' calzante il paragone con le auto: esistono le auto da corsa, le utilitarie, i furgoni, i trattori.
Ognuno di questi mezzi che Le ho elencato ha una sua precisa funzione, e non esiste una protesi "in assoluto" migliore di un'altra. Dipende dall'uso che se ne fa.

Per fare le gare un'auto da corsa è indubbiamente meglio di un trattore.
Ma se devo arare un campo, ecco che il trattore vince la sfida in quanto l'auto da corsa forse rimarrebbe addirittura impantanata sul posto.

Per le protesi è lo stesso. Dipende dall'età del paziente, dal peso, dal sesso, dall'attività del paziente, dal quadro clinico, dalla morfologia anatomica, dall'eziologia del problema e da molti altri aspetti.

Il compito del medico è quello di scegliere la soluzione migliore unendo tutti questi parametri alla propria esperienza personale, in quanto una protesi dà risultati diversi a seconda della confidenza che il singolo chirurgo ha con quello specifico impianto.

E non è detto che la protesi migliore per un paziente sia la più costosa sul mercato: in molti casi alcune costosissime protesi di nuova generazione sono del tutto controindicate.

Spesso per un paziente sono possibili diverse alternative: solo a questo punto è importante -da parte del buon medico- valutare attentamente i costi. Se sono disponibili due alternative che danno praticamente lo stesso risultato, utilizzare la protesi più costosa è scorretto, in quanto è giusto che le soluzioni più costose siano riservate a chi ne ha veramente bisogno e non ha alternative.

Sempre per rimanere nella metafora:

devo consigliare un'auto alla nonnina che la usa solo per fare la spesa una volta la settimana.

Il trattore non va certo bene, perché la nonnina non è in grado di montarci sopra.

In teoria, invece, sia l'utilitaria che la Ferrari sarebbero idonee allo scopo.

Consigliamo la Ferrari, che è il non plus ultra di sicuro? Forse l'utilitaria è molto meglio. La nonnina mi sarà grata, perché potrà fare la spesa risparmiando parecchi soldini sul costo dell'auto e sulla benzina. e sarà anche molto più comoda.

Spero di esserLe stato utile, e auguro alla Sua mamma una attesa il più breve possibile, oltre che naturalmente il miglior risultato possibile dal suo intervento di revisione.

Distinti saluti
Dr. Emanuele Caldarella

Chirurgia dell'anca e del ginocchio
emanuele.caldarella@medicitalia.it

[#2] dopo  
Utente
La ringrazio per i consigli che mi ha dato, li terrò in considerazione. Concordo pienamente con il fatto che essendo un dottore che opera sia nel libero che nel privato sia assolutamente libero di decidere quali interventi far pagare e quali no, però se lo vedo in tv....e parla PROPRIO di questi tipi di intervento e DICE che è TUTTO CONVENZIONATO.....bè, un pò mi rompe. Grazie ancora.

[#3] dopo  
Utente
Ho dimenticato di chiedere una cosa. Nel preventivo c'è differenza di costo tra protesi cementata e non. Quella che ha adesso all'epoca ci avevano detto che era a fissazione biologica, senza cemento e senza nessun tipo di "viti". E' il discorso "Ferrari o 500"??

[#4]  
Dr. Emanuele Caldarella

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Caro utente,

in effetti un atteggiamento come quello descritto da Lei oltre che scocciare è anche una pessima imagine per la categoria.

Ma d'altronde, qualunque medico, impegnandosi con tutte le sue forze, può diventare un buon chirurgo.
Invece, come diceva quel tale, "signori si nasce".
Non metto in dubbio che il chirurgo da Lei contattato sappia il fatto suo dal punto di vista tecnico. Lei molto correttamente non lo nomina (e la invito gentilmente a non farlo, altrimenti ci denunciano immediatamente),
ma nulla Le vieta, semplicemente, di non avvalersi del suo operato.
Esistono certamente fior fior di chirurghi che possono fare al caso Suo.

Quanto al discorso sulla protesi cementata, anche qui non è semplice rispondere...
alcuni chirurghi hanno molta confidenza con le protesi cementate. Per alcuni versi, mettere una protesi cementata è più "facile" (ma anche qui, spiegarle in che termini potrebbe essere per nulla semplice...).

Allora, diciamo che per quanto attiene alla mia scuola, noi mettiamo protesi cementate -nel caso del primo impianto- solo a pazienti molto anziani (in genere sopra i 90 anni), in quanto l'intervento è un pochino meno invasivo e in questi pazienti la protesi cementata presenta minori rischi sia intraoperatori che postoperatori.

Nel caso delle revisioni il discorso cambia molto. Anche qui, per scuola, usiamo poco le cementate.
esistono però alcuni casi in cui la scelta di una cementata in una revisione può essere molto interessante, e Le parlo anche di pazienti giovani.
Soprattutto se questi pazienti hanno già una cementata, a volte la cosiddetta "ricementazione" può essere un intervento "di minima" che consente di far uscire elegantemente il paziente da una situazione difficile con un intervento relativamente piccolo.

Per quanto riguarda un paziente che invece deve revisionare una protesi NON cementata, di solito il ricorso alla cementazione è indicato solo per pazienti sopra gli 80 anni, in maniera da ridurre l'impatto dell'intervento.
Esistono però casi in cui il difetto osseo da bypassare è molto ampio (la protesi non cementata ha bisogno di osso buono per far presa) e quindi la protesi non cementata che si metterebbe sarebbe troppo invasiva: in questi casi, l'idea della cementazione diventa interessante anche in pazienti giovani, o, ahimé.... giovanissimi.

Infine, esistono moltissimi tipi di protesi diverse tra loro, sia tra le cementate che tra le non cementate, quindi credo che se Lei ha questi particolari, chi Le propone l'intervento dovrebbe spiegarLe bene tutti i pro e i contro, anche perché io qui posso fare un discorso necessariamente "in generale", e non posso entrare nel merito del Suo specifico caso.

Distinti saluti
Dr. Emanuele Caldarella

Chirurgia dell'anca e del ginocchio
emanuele.caldarella@medicitalia.it