Utente 522XXX
Gentili Dottori,
vorrei sottoporVi il caso di mia moglie (31 anni).Ricoverata a seguito di una improvvisa perdita dell'udito dall'orecchio destro è stata trattata con Manitolo 18% 500 ml(1 x giorno), trental (2 x giorno), carbossigeno 4 litri (3 x giorno). Nel corso della degenza sono stati effettuati i seguenti esami clinici: routine ematologica,ECG,ABR,es. vestibolare,es. impedenziomentrico, test autoimmuni. Dopo 7 gg di trattamento è stata dimessa (recupero uditivo dell'80%) con terapia medica domiciliare a base di trental cp 600 mg e ACUVAL 200 per due settimane.Vorrei un vostro parere su:
- cause scatenanti (al momento ancora sconosciute)
- eventuali interazioni con altri tipi di farmaci (in particolare ansiolitici)
- l'indicazione di un centro specializzato per il trattamento di tali patologie
- eventuali precauzioni da adottare (se note) per evitare l'insorgere in futuro di analoghe patologie
RingraziandoVi anticipatamente per la cortese attenzione Vi porgo i miei saluti

[#1]  
Dr. Cataldo Pellegrino

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Le cause di ipoacusia improvvisa più frequenti sono la causa virale, la causa vascolare (ischemie o emorragie dell'arteria uditiva e/o dei suoi rami) e le lesioni di natura tumorale benigna del nervo acustico.
Nel caso di Sua moglie, vista l'età giovane e la regressione della ipoacusia si potrebbe propendere per una infezione virale del nervo acustico, anche se sarebbe utile visionare l'esito degli accertamenti eseguiti.
Gli ansiolitici non hanno azione dannosa sulle cellule acustiche e non rivelano ototossicità.
Per il trattamento di questo tipo di patologia non è necessario ricorrere alle cure di centri specializzati ma è essenziale e fondamentale la precocità del trattamento farmacologico. Quanto più precoce sarà il trattaemnto e tanto maggiore è la possibilità di recupero.
Per ciò che concerne la prevenzione delle forme virali sarebbe utile evitare le perfrigerazioni, mentre nelle forme vascolari bisogna effettuare degli approfondimenti negli accertamenti per valutare un aumento del rischio di malattie vascolari (ad es. valutare eventuali disordini nel metabolismo del colesterolo e dei trigliceridi, valutare se è presente ipertensione, etc).
Sperando di essere stato utile invio auguri di buone feste.

[#2] dopo  
Utente 522XXX

Gentile Dott. Pellegrino,
la ringrazio per la cortese risposta in un periodo così impegnativo quale il Natale. Al momento non siamo ancora in possesso della cartella clinica (già richiesta più volte!) per poterLe dare un quadro clinico più completo ed esaustivo, comunque mia moglie ha trigliceridi e colesterolo nella norma e la pressione sanguigna è piuttosto bassa (100/60 nei sette giorni di ricovero e comunque anche in passato) al momento risultano fuori dalla norma: il T4 (12,4), i granolucoti eosinofili (21,8 su 7), i granulociti neutrofili (32) e l'Ige totale (5)...non so se ciò può influire in qualche modo...Nonostante le cure a casa (trental 600 mg ed ACUVAL 200) mia moglie continua ad avere fastidi all'orecchio (dolore all'interno e senso di ottundamento) in particolare quando esce di casa o sopporta qualche leggero sforzo...ultimamente accusa effetti indesiderati (presumo legati alla cura farmacologica) quali senso di nausea, sbalzi di temperatura improvvisi e sudorazione notturna. Presumibilmente venerdì p.v. verremo in possesso della cartella clinica e mi riservo, se è così gentile da rispondermi, di inviarle via mail i referti che ritiene necessari per la valutazione del caso. Ci risulta nuova (nessuno medico ce ne aveva parlato) l'ipotesi che si tratti di un tumore benigno...in tal caso quali sintomi potrebbe accusare mia moglie e quali analisi sarebbero indicate per dirimere ogni dubbio?
Ringraziandola per la cortese attenzione Le porgo a nome mio e di mia moglie i nostri più sinceri auguri di Buon Natale.

[#3]  
Dr. Cataldo Pellegrino

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Gentile signore, i valori alterati degli esami sono da ascrivere ad un presumibile stato allergico per ciò che riguarda i granulociti eosinofili e le IgE totali, per ciò che riguarda invece il T4, questo è un ormone tiroideo e nel suo caso è elevato. Consiglio di ricontrollarlo tra 10 giorni e nel caso fosse ancora alterato di rivolgersi ad un endocrinologo.
Il senso di ottundimento uditivo con nausea e sudorazione sono verosimilmente legati non agli effetti collaterali ma allo stato di irritazione del nervo acustico che ancora perdura (in genere ci vuole circa un mese perchè tutto passi), infatti nel nervo acustico, oltre alle fibre uditive (che trasportano al cervello gli stimoli sonori) vi sono le fibre vestibolari (che trasportano al nostro cervello una parte delle informazioni circa la posizione del nostro corpo nello spazio) e quindi una sensazione di sbandamento con nausea e sudorazione e talvolta vere e proprie vertigini con vomito possono essere presenti in questi casi.
Riguardo al tumore benigno esiste un raro tipo di tumore detto neurinoma che colpisce quasi sempre il nervo acustico. La diagnosi si fa con l'ABR che Sua moglie ha eseguito e con la risonanza magnetica (RM) con e senza mezzo di contrasto dei condotti uditivi interni e dell'angolo ponto cerebellare. Comunque se l'ABR eseguito da Sua moglie avesse dato segni compatibili con questa patologia certamente i colleghi avrebbero richiesto la RM, quindi non c'è motivo di preoccuparsi.
Ci risentiamo quando avrete la copia della cartella clinica.

[#4] dopo  
Utente 522XXX

Gentile Dott. Pellegrino,
La ringrazio per la risposta importante in un momento così difficile per noi. Nessuna risonanza magnetica è stata fatta durante il ricovero, mi domandavo se questo poteva essere un esame clinico essenziale (da protocollo diagnostico) per accertare le cause scatenanti della patologia. Mi faccia sapere quali aspetti della cartella clinica devo porle all'attenzione per meglio esporre il caso.

La ringrazio nuovamente

[#5]  
Dr. Cataldo Pellegrino

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A me interessano soprattutto l'ABR, l'esame vestibolare, i vari esami audiometrici e l'esame impedenzometrico.
Da protocollo si fa la RM se l'ABR è fortemente alterato e l'esame vestibolare indica una sofferenza vestibolare di tipo deficitario dallo stesso lato in cui vi sono le alterazioni dell'ABR.
In ogni caso la RM non evidenzia infezioni del nervo e sofferenze di tipo vascolari dell'arteria uditiva e quindi non è essenziale per accertare le cause scatenanti.
A risentirci.

[#6] dopo  
Utente 522XXX

Gentile Dott. Pellegrino,
se non le è di disturbo, penso che per domani avrò la possibilità di mandarle (alla mail indicata nel suo profilo) gli esami da lei indicati.

La ringrazio ancora per la gentile attenzione.

[#7]  
Dr. Vincenzo Marcelli

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Gentile utente,
in caso di ipoacusia improvvisa la RMN con gadolinio è sempre consigliata. Anche in presenza di normalità dell'esame ABR e vestibolare, è possibile infatti evidenziare un rinforzo contrastografico nelle immagini T1 pesate in presenza di fenomeni infettivi o emorragici.
Mi permetto ancora di aggiungere che una eventuale sofferenza tiroidea, attestata nel suo caso dell'aumento del T4, può essere correlata alla ipoacusia (altrimenti non ci sarebbe motivo di effettuare lo studio della funzione tiroidea in presenza di una ipoacusia improvvisa).
Ritengo che l'urgenza sia stata correttamente gestita e che, in presenza dell'aumento del T4, i colleghi che l'hanno seguita le consiglieranno di sottoporsi (ammessso che non l'abbiano già fatto) ad uno studio immunologico per escludere una tiroidite autoimmune, patologia che può avere un ruolo nella sua ipoacusia.
Ci tenga aggiornati.
Auguri
Vincenzo Marcelli

[#8]  
Dr. Cataldo Pellegrino

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Mi ritiro in buon ordine di fronte all'aggressività ed alla presupponenza dei colleghi. Se fosse come dice il collega la già scarsa appropriatezza prescrittiva delle RM di cui già paghiamo le conseguenze con liste di attesa sterminate e con appropriatezza prossima allo zero sarebbe ancora più sterminata.
Ribadisco quanto già detto prima: le linee guida della S.I.O. (Società Italiana di Otorinolaringoiatria)recitano che in caso di ipoacusia improvvisa si fa la RM se l'ABR è fortemente alterato e l'esame vestibolare indica una sofferenza vestibolare di tipo deficitario dallo stesso lato in cui vi sono le alterazioni dell'ABR o, in alternativa se non vi è recupero funzionale dell'ipoacusia.
Il resto è aria fritta ed esami inutili.

[#9]  
Dr. Vincenzo Marcelli

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Gentile collega, questo è un forum nel quale, con educazione, si tende ad esprimere quanto dettato dalla propria esperienza.
La mia mi spinge a consigliare quanto appena ricordato, soprattutto in un soggetto giovane e di sesso femminile.
La sua, o meglio, quella della SIO, è diversa, ma questo non autorizza nessuno a tacciare Lei e la stessa SIO di aggressività e presupponenza.
Il resto, concordo con Lei, è aria fritta.
Auguri
Vincenzo Marcelli

[#10]  
Dr. Cataldo Pellegrino

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Egr. Dr. Marcelli, mi scuso con Lei se Le sono sembrato poco educato, ma nella nostra professione, che è divenuta sempre più complicata sotto ogni aspetto, oltre che fidarsi della propria esperienza, credo che bisogni osservare delle linee guida, date dalle principali società scientifiche, che uniformino i nostri comportamenti di fronte, non tanto ai casi clinici più complessi, ma almeno a quelli più semplici come quello a cui siamo davanti. Soprattutto nella nostra professione bisogna evitare di essere assoluti. Se Lei avesse detto nel Suo intervento "A MIO PARERE in caso di ipoacusia improvvisa la RMN con gadolinio è sempre consigliata" non avrei avuto nulla da ridire, ma, come si può leggere sopra, Lei parla all'indicativo presente assoluto "in caso di ipoacusia improvvisa la RMN con gadolinio E' SEMPRE consigliata" omettendo di dire che questo è solo il Suo parere e che questo parere va contro quanto stabilito dalle linee guida sopra menzionate. A me questo comportamento è sembrato presupponente e aggressivo nei miei confronti e se non intendeva esserlo me ne scuso ancora.
Con questo La saluto e Le porgo i più fervidi auguri di buone feste.

[#11] dopo  
Utente 522XXX

Gentili Dottori,
innanzitutto Vi ringrazio per la cortese attenzione al caso di mia moglie. Sinceramente abbiamo provato più volte a sollecitare ulteriori esami clinici (ovviamente nella nostra ignoranza nel campo!!!), in particolare abbiamo richiesto una RM ed una TAC. A volte le risposte dei medici seppur avvalorate da esperienza personale e protocolli diagnostici, si scontrano con la voglia di soluzioni per un caso che, seppur non eccessivamente grave o invalidante, risulta deprimente poichè, più volte, durante il ricovero e le dimissioni, ci è stato ripetuto che la patologia si sarebbe potuta ripresentare senza preavviso. Da parte nostra sentirci dire dal primario di un ospedale capoluogo di provincia "SI RIVOLGA AD UN CENTRO SPECIALIZZATO" è risultato estremamente deprimente e disarmante. A parte tutto in noi esiste solo la voglia di RISOLVERE IL PROBLEMA anche a costo di dispendiose "gite fuori porta" per cercare una diagnosi che ci conforti o che quantomeno risolva il problema.
Siamo in possesso della cartella clinica anche in formati file. Sarebbe mia intenzione inviaVi, se Voi siete disponibili, i dati in modo da darvi un quadro clinico completo.
RingraziandoVi anticipatamente per la vostra disponibilità, Vi saluto cordialmente.

[#12]  
Dr. Vincenzo Marcelli

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Gentile utente,
mi rendo conto della sua preoccupazione e della sensazione di "smarrimento" che spesso noi medici non riusciamo a gestire.
Da quanto riportato nel suo precedente intervento, ritengo che tutto sia stato gestito per il meglio e, alla luce di questo, anche a me riesce difficile comprendere il senso del "centro specializzato".
Purtroppo, la possibilità che il fenomeno si ripeta è reale ma, nella mia esperienza, poco frequente e comunque non preventivabile, a meno che dagli esami non si evinca la presenza di qualche fattore di rischio.
Resto a sua disposizione e, se vuole, mi invii pure i risultati degli esami all'indirizzo vimar@oneonline.it.
Quanto alla "gita fuori porta", la riservi per una bella vacanza.
Auguri di cuore,
Vincenzo
Vincenzo Marcelli

[#13] dopo  
Utente 522XXX

Gentile Dott. Marcelli,
la ringrazio per la risposta e provvederò ad inviarle quanto prima la cartella clinica. Mi risulta che siano in corso degli esami autoimmuni dei quali non abbiamo ancora avuto esito. Rischio di sembrare ripetitivo ma l'ipoacusia si può ripresentare in base a che cosa? Possibile che una donna di trent'anni debba vivere con questa "Spada di Damocle" sulla testa?
La ringrazio ancora per l'attenzione e le rivolgo a nome mio e di mia moglie i più sinceri auguri di Buon Natale.

[#14]  
Dr. Vincenzo Marcelli

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Dunque, Lei capisce che è difficile essere esaustivi su un forum.
Ci provo.
Nella maggior parte dei casi, l'ipoacusia improvvisa è determinata da fenomeni virali che creano un danno a carico dell'orecchio interno.
Nel caso della sua signora, il danno si è limitato alla coclea ed ha determinato una ipoacusia.
Il trattamento (che deve essere sempre precoce e che prevede anche l'ossigenoterapia iperbarica) è stato efficace, ma, per onestà intellettuale, va ricordato che oltre il 50% di tali forme migliora fino alla guarigione anche spontaneamente (!).
Purtroppo l'ipotesi virale non è l'unica.
L'ipoacusia improvvisa può essere determinata infatti da molti altri fattori, alcuni dei quali responsabili della ricorrenza del sintomo. Mi riferisco in particolare a patologie autoimmuni che, pur interessando magari primitivamente altri organi (vedi tiroide), possono coinvolgere anche l'orecchio interno; mi riferisco a patologie vascolari (vasculiti), a patologie degenerative (sclerosi multipla) e così via, in un elenco particolarmente lungo e che francamente non ha senso fare in questa sede.
Da qui, l'importanza di un corretto iter diagnostico, nel quale la RMN con gadolinio, secondo la mia esperienza (non me ne voglia nessuno) va sempre eseguita.
Proprio per restare nel concreto, un mio paziente con ipoacusia improvvisa verificatasi esattamente 10 giorni fa e non trattata, per sua scelta, è completamente e spontaneamente "guarito".
Si sottoporrà ad una serie di analisi ed alla RMN con gadolinio ed è cosciente del fatto che è possibile, ma poco probabile, che il fenomeno si ripeta, con periodo più a rischio entro un mese o due circa dall'insorgenza del fenomeno. Salvo che gli esami non evidenzino qualcosa di diverso.
E allora, lasci stare Damocle e la sua spada, e si goda serenamente le festività.
Auguri ancora e non si faccia scrupoli nel contattarmi.
Vincenzo
Vincenzo Marcelli

[#15]  
Dr. Cataldo Pellegrino

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Gentile utente,
concordo con il collega nel non compredere la necessità di rivolgersi ad un centro specializzato (una unità operativa orl o audiologica dovrebbero esserlo per definizione).
La patologia alla quale è andata incontro la Sua signora necessita solo di un esame degli accertamenti che ha già eseguito e, se questi lo indicassero, di alcuni approfondimenti sul versante (poco probabile) della autoimmunità e sul versante radiologico (con la tanto dibattuta RM con gadolinio).
La cosa a mio parere più importante è però quella di stare sereni perchè da quello che abbiamo potuto apprendere sembra proprio una forma virale, che quindi non dovrebbe lasciare reliquati ne recidivare.
Se crede potrà inviare gli accertamenti al mio indirizzo di posta cataldo.pellegrino@libero.it, altrimenti li invii pure al collega Marcelli, sicuramente uno dei due è in grado di consigliarla per il meglio.
A risentirci.
Aldo

[#16] dopo  
Utente 522XXX

Vorrei ringraziare il Dott. Pellegrino ed il Dott. Marcelli per l'intertesse dimostrato e la grande disponibilità nei nostri confronti.
Auguri ancora