Cateterismo difficoltoso con cistoscopia negativa

L’introduzione di un catetere in uretra è comunque una manovra fatta alla cieca e con il canale collabìto, mentre il passaggio di uno strumento ottico ha l’ovvio vantaggio di avere una visuale e una certa dilatazione causata dal flusso di liquido di irrigazione. Quanto accade nel suo caso non è così raro, anche piccole irregolarità nel profilo dell’uretra (in particolare negli esiti di interventi) possono risultare insormontabili dal catetere, mentre sono quasi irrilevanti in endoscopia. Senza contare che il cateterismo sia condizionato da fattori tecnici poco valutabili, come il tipo di catetere utilizzato (conformazione della punta, rigidità, lubrificazione, eccetera), esperienza e sensibilità di chi lo esegue. In una manovra cieca vi è poi anche un innegabile fattore di casualità e fortuna, per la quale è successo a tutti gli urologi maturi di veder inserire con facilità dal più giovane degli specializzandi un catetere con cui si era litigato a lungo in precedenza!
Dopo questa lunga premessa, considerata nel suo caso la sproporzione tra i disturbi e la assenza di alterazioni anatomiche, rivolgeremmo l’attenzione agli aspetti funzionali, cercando di eseguire una buona indagine urodinamica (studio pressione/flusso).

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
Trattamento integrato della Calcolosi Urinaria
www.paolopianaurologo.it

Grazie per la sua disponibilità e nelle chiarezze delle risposte. Cordialmente

Chiedo scusa Dr. Piana se continuo a scriverle, purtroppo oggi è fuoriuscita con più insistenza un 'ernia inquinale sx (grandezza un mandarino medio) che devo operare il 1/3/2021. Soffro di disturbi di colon irritabile costante con alvo regolare o diarroico (più evacuazioni giornaliere con feci formate) e spesso non riesco ad espellere aria che peggiora in maniera drastica il dolore dell'ernia espulsa, per cui volevo chiederle:
1) se il giorno dell'indagine urodinamico (9/2/2022) si verificasse quanto esposto sopra, tale sintomatologia potrebbe far decidere di annullare l'esame urodinamico?
2) se il giorno dell'indagine urodinamica riusciamo a far rientrare l'ernia inquinale, (fino a questo momento ci riesco), il solo forte mal di pancia, dovuto all'aria che non riesco a liberare o ai crampi addominali se quel giorni si verificassero dovuti al bisogno di evacuare, possono influenzare l'esame urodinamico?
Cordialmente

Se il giorno ... scoppiasse una bomba atomica?
Stia sereno perbacco, non si faccia troppi problemi inutilmente.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
Trattamento integrato della Calcolosi Urinaria
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Grazie Dr. piana per la sua pazienza e che ultimante la sopraesposta sintomatologia è quasi costante. Cordialmente

Egr. Dr. Piana oggi ho eseguito l'indagine urodinamica. Ne ho fatte tanta ma è l prima volta che l’ho eseguita da seduto. Il collega mi ha consigliato di eseguire la cistoscopia flessibile che dovrei fare il giorno 15/2/2022, nonostante abbia riferito che nel 2020 ho eseguito una cistoscopia flessibile con esito negativo per ostruzione, eseguita perché si era evidenziato un cateterismo difficoltoso. Nel contesto ho eseguito anche una flussometria che evidenziò un flusso debole allungato nel tempo. Purtroppo non ho il referto della flussometria perché l’ha trattenuta il collega, per cui non ricordo su quanta quantità di urina è stata eseguita. Da precisare che ci sono momenti che il flusso è accettabile (il flusso è in rapporto all’intensità dello stimolo. Più lo stimolo è intenso/fastidioso più il flusso è debole e allungato. N.B. ho eseguito un’altra cistoscopia flessibile nel 2019 con esito negativo per ostruzione, però non ricordo bene la motivazione (per un flusso non sempre accettabile o per bruciori uretrali).
Le trascrivo il referto finale dell’urodinamica, e alcuni parametri per me più comprensibili, anche se penso che per avere un quadro più completo servirebbero tutti i dati riportati nell’indagine. Da notare che non ho mai avuto una così grossa difficoltà ad urinare e in un tempo così lungo per me esagerato. Mai capitato nelle minzioni spontanee una così grossa difficoltà ad urinare e avere un residuo così importante). I colleghi, penso di aver capito, quando parlavano tra di loro, che attribuivano all’inserimento del catetere qualche risultato così negativo). Con indagini ecografiche eseguite precedentemente (qualche mese) RPM o assente o max20/30 cc. Da far presente però, che se all’ecografia il RPM è assente, in più occasioni se mi sforzo come per defecare, fuoriesce altra urina max 20/30cc. Ma questo da sempre, anche subito dopo l’intervento di turp a completa disostruzione. Capacità cistometrica = 243ml, capacità totale vescicale =243ml, Tempo di minzione =208s, tempo di flusso =48,4s, tempo al flusso max = 21,1s, tempo di apertura =17,3s, ritardo di flusso =59s, volume totale minzione =124ml, volume residuo =119ml, volume al flusso massimo = 17ml, flusso massimo =2,3ml/s, flusso medio 0,6ml/s, pdet minzione minima = 35cmh2o, pdet di apertura = 47cmh2o.

REFERTO INDAGINEURODINAMICA
La terminologia usata è conforme alla standardizzazione della terminologia della ICS (2002). Il referto è conforme alle raccomandazioni della SIUD-CTU (2007).
Esame eseguito in posizione litotomica, con velocità di riempimento di 60 ml/min di soluzione fisiologica a temperatura ambiente attraverso catetere da Ch 8, trasduttori di pressione utilizzati con metodica ad acqua.
Fase di riempimento: detrusore stabile, sensibilità aumentata, capacità ridotta, compliance normale.
Fase di svuotamento: flusso minzionale a parametri ridotti con regolare attivazione del detrusore, residuo post-minzionale 120 mi.
Conclusione: Vescica ipersensitiva a ridotta capacità, ostruzione detrusoriale.

1) Per cui vorrei chiedere se in rapporto all’indagine urodinamica è necessaria rieseguire per la 3 volta la cistoscopia (2019-2020- quella che farò il 15 febbraio) o eseguire altre indagini più specifiche?
2) Come è possibile che nonostante interventi, accertamenti e varie ipotesi non si riesca a stabilizzare la progressione della riduzione della capacità vescicale (Da quasi un litro all'età di 17 anni a oggi 243ml

Cordialmente

La ridotta capacità vescicale, dovuta ad elevata sensibilità, parrebbe essere il problema principale; in questa situazione anche un’ostruzione modesta può causare una cospicua alterazione del flusso. È una situazione funzionale complessa, che deve essere affrontata da.Colleghi che abbiano una specifica competenza in questi problemi funzionali. Lei non ci riferisce se alla luce di questo risultato le sia stata consigliata una particolare terapia. Dal nostro punto di vista, in una situazione con ampi margini di dubbio, se si ritiene di dover ripetere una ulteriore valutazione endoscopica, questa venga effettuata in sedazione e con strumento rigido.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
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Grazie Dr. Piana per il suo interessamento e la sua chiarezza. Al momento non mi è stata data nessuna terapia. Continuo ad assumere i farmaci che assumevo prima dell'urodinamica prescrittimi molti anni addietro Mictonorm 30mg+ Omnic (quest'ultimo lo assumo da 5 mesi in seguito ad ecografia: Eco. Sovrapubica: vescica a pareti ispessite, contenuto ecoprivo senza vegetazioni endoluminali; piccolo diverticolo della parete laterale destra; impronta prostatica sul fondo da ipertrofìa con segni di pregressa TURP; residuo post-minzionale assente) e dopo aver letto la cistoscopia del 2020 dove si evidenziava: (loggia prostatica ampia con piccoli gettoni di ipertrofia). Cinque mesi fa (sempre prima dell'urodinamica) l'urologo ha sostituito il mictonorm con urivesc da 20 mg 2cp al dì che inizialmente rendeva il flusso più debole, per cui si è decisi di passare a 1/2 cp al mattino e 1/2 cp alla sera + Omnic. Comunque, vista la difficoltà di dividere la compressa a metà di Urivesc, ho ripreso il Mictonorm (anche perché non ho trovato vantaggi nel tempo a quel dosaggio di 1/2 cp. Dovevamo aumentarlo gradualmente, ma poi in vista di altri accertamenti si è deciso di sospenderlo.
Egr. Dr. Piana per cistoscopia rigida in sedazione intende "un sedativo che ti assopisca", in narcosi o con anestesia spinale.

la sedazione endovenosa va bene, considerata la brevità dell'esame (2 minuti), ma avere il paziente completamente rilassato è spesso essenziale per esprimere un buon giudizio.
I farmaci che teoricamente le possono dae vantaggio sono quelli che ha già assunto in passato, non vi sono molte alternative.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
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Grazie Dr. Piana

Egr. Dr. Piana, ho eseguito il suo consiglio per eseguire una cistoscopia con strumento rigido e ho prenotato una visita urologica per farmi prescrivere la cistoscopia in sedazione. L’urologo, nonostante abbia preso visione dell’indagine urodinamica (inviata a Lei nel post n.6), ha ritenuto eseguire una flussometria con un risultato molto buono tanto da sospendermi l’Omnic e continuare la terapia solo con Betmiga. Purtroppo non posso inserire il report della flussometria in quanto l’apparecchio che doveva registrare i vari parametri si è inceppato, evidenziando solo l’andamento del flusso che ha detta dell’urologo era più che sufficiente per escludere un’ostruzione. Prima di eseguire la flussometria, avevo notato da una decina di giorni che il flusso all’improvviso era migliorato notevolmente e l’unica spiegazione che mi sono dato da ignorante in materia è la ripresa del Trittico che avevo sospeso da un mese. Volevo chiedere:
1. Quale potrebbe essere la causa di questo miglioramento del flusso? Perché ci sono periodi che il flusso è buono e all’improvviso diventa un flusso debole? inoltre perché nonostante il flusso sia buono la sintomatologia che riporto al punto 2 peggiora
2. La mia storia clinica l’ho spiegata in post precedenti. La sintomatologia attuale: flusso buono, fastidio e bruciore uretrale costante in fase di riempimento che avverto di meno durante l’atto minzionale, stimolo fastidiosissimo insopportabile non per urgenza minzionale, che tranne in rarissime occasioni non ho ma per sensazione spiacevole, rarissimi casi di lievissime perdite di urina quando si presenta uno stimolo importante all’improvviso, dopo minzione se spingo come per defecare fuoriuscita di 10/20 cc di urine, aumentata capacità vescicale quando non presenti i sintomi sopra esposti e riesco a trattenere le urine con serenità, per cui vorrei capire se la causa della sintomatologia sopra esposta in uretra sia dovuta alla vescica ipersensitiva per aumentate pressioni endovescicali che di riflesso interessano l’uretra.
3. Perché la sintomatologia sopra esposta, specialmente i bruciori uretrali, almeno fino ad oggi, si presentato per un certo periodo e poi regrediscono per poi ripresentarsi
4. Assumo da oltre 10 anni il Trittico. Dal 2020, dopo tre anni dagli interventi di Turp (aprile e luglio 2017), il flusso, almeno ad occhio, in moltissime occasioni non era buono e quindi non so se la sospensione per un mese abbia dato nel riprenderlo qualche imput positivo sull’apparato urinario, ma è solo la mia ipotesi da profano, anche perché da settembre 2021 da quando non riposo più la notte, non solo per le frequenti minzioni abbondanti presenti da settembre (300/400 ogni due/tre ore), ma anche per problemi familiari e indagini su altri problemi di salute la sintomatologia è peggiorata


N:B. :Esame urine : negative, per eiaculazione retrograda dovrei fare esame urine dopo masturbazione, ma per il momento sono a pezzi e non riesco ad avere erezioni.
Cordialmente

Il nostro servizio gratuito qui è forzatamente solo di tipo informativo, non possiamo farci carico nel dettaglio di casi clinici più complessi dove sono già stati effettuati interventi o comunque si sono già espressi uno o più Colleghi con il vantaggio di poterla valutare direttamente. D'ogni modo, se i dati funzionali (flussometria ed indagine urodinamica) sono contrastanti bisogna chiedersi perché e la cistoscopia in sedazione ci potrà verosimilmente dare delle risposte. In quanto agli effetti collaterali del trazodone, non sono certo i più noti ed evidenti, ma in effetti potrebbe esserci un lieve effetto parasimpatico-litico, quindi deprimente sulla contrattilità della vescica.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
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Grazie per la sua disponibilità

Egr. Dr. Piana sono tornato a visita dall’urologo che mi ha fatto ripetere la flussometria e dal risultato ottenuto mi ha ribadito, anche un po' scocciato vista la mia insistenza ad eseguire un’altra cistoscopia, che non c’era motivo di farne un’altra a maggior ragione una con strumento rigido, in considerazione di questi bruciori uretrali variabili di intensità e durata e perché la flussometria eseguita il 24.3.2022 e quella eseguita durante la visita il 12-4-2022 erano buone e con residuo assente. Inoltre mi ha spiegato che spesso l’urodinamica, essendo sempre un’indagine strumentale e in condizione particolari può falsare un risultato. Infine mi ha prescritto Lyrica 75mg oltre agli anticolinergici o miorilassanti che assumo da anni e mi ha consigliato di prenotare una visita dal neurologo se devo aumentare la dose di Lyrica o sospenderla o cambiare farmaco perché dal pinto di vista idraulico(espressine da lui detta) è tutto ok perché urino bene e non c’è residuo. Operato di Tur-p ad aprile 2017 e rioperato a luglio del 2017 con una diagnosi post intervento di sclerosi della loggia prostatica perché avvertivo, maggiormente quanto camminavo, urina che ballottasse in uretra e non si riusciva ad introdurre il catetere in vescica. Senza nessun accertamento preventivo strumentale o radiologico ma solo sulla base clinica fui rioperato da un suo collega in una clinica convenzionata (si spiegarono telefonicamente). Dopo il primo intervento di Turp, si è avuto difficoltà al cateterismo, anche se le due cistoscopie flessibili non hanno evidenziato stenosi (eseguite nel 2018 e nel 2020 e con flussometrie variabili). Sintomatologia attuale: dopo aver urinato, dopo appena alcuni minuti avverto urina in uretra, maggiormente quando cammino, e uno stimolo fastidioso/insopportabile. Lo chiamo "stimolo fastidioso/insopportabile tanto da provocarmi mal di testa e tensioni muscoli della pancia" perché non è lo stesso stimolo che si ha quando la vescica raggiunge una certa quantità di urina è hai quello stimolo tra virgolette"normale". E' come se la vescica non si riposasse mai e fosse sempre tesa. E' una vescica che ti dice di non essere pronta per urinare ma nello stesso tempo con quello stimolo fastidioso/insopportabile ti avverte che ci sono forte pressioni al suo interno che non corrispondono allo stimolo "normale" per andare in bagno. Quando è presente lo stimolo fastidioso, attualmente è quasi sempre presente, il flusso minzionale ne risente come la capacità vescicale. Residuo vescicale assente valutato ecograficamente, non corrispondente alla realtà, lieve interessamento torchio addominale alla fine della minzione, se mi siedo sul water e mi concentro ulteriormente per urinare, fuoriesce altra urina e se spingo come se dovessi defecare, fuoriesce ancora altra urina e se continuo a concentrarmi ad urinare, sempre stando seduto sul Water, c’è uno sgocciolamento dopo ogni minuto.
Vorrei chiedere:
1) La diagnosi post intervento di sclerosi della loggia prostatica cosa significa? E’una stenosi dell’uretra prostatica?
2) La nuova sintomatologia sopra esposta può essere indicativa di una stenosi uretrale o di qualche diverticolo, anche se le due cistoscopie eseguite nel 2018 e nel 2020 erano negative per stenosi/ostruzioni e le due flussometrie eseguite il 24-3-2022 e il 12-4-2022 sono buone?
3) In considerazione che c’è una forte discrepanza tra l’urodinamica e le due flussometrie, come da Lei consigliatomi, ho interpellato alcune strutture per sapere se effettuavano la cistoscopia rigida in narcosi, purtroppo mi hanno risposto di no. Non so se questo periodo di covid influisca alcune indagini strumentali. In un’altra struttura ho parlato telefonicamente con l’urologo che esegue le cistoscopie e mi ha riferito che la cistoscopia rigida è ben tollerata dai pazienti, tant’è che ritornano a farla, (esperienza personale negativa per cistoscopie rigide eseguite moltissimi anni fa) inoltre mi ha detto che la cistoscopia flessibile in mano ad operatori esperti è più che sufficiente per valutare se c’è o meno una stenosi o altro. Per i miei problemi urologici, attualmente molto impegnativi, non posso allontanarmi molto da dove vivo, per cui non so come mi devo comportare.

N.B. la prima flussometria eccellente (capacità vescicale aumentata nel contesto del periodo della flussometria, tanto che l’urologo mi ha sospeso l’omnic, purtroppo non posso trascriverla (spiegato motivo post precedenti). Seconda flussometria (capacità vescica inferiore rispetto al periodo della prima flussometria): tempo di svuotamento = 21s tempo di flusso =16s tempo al flusso massimo= 5s flusso massimo = 20.0ml/s flusso medio = 10.4ml/s - volume espulso = 176ml residuo assente.
Cordialmente

Le raccomandiamo di non avviare nuove richieste di consulto riguardo a situazioni che sono gà state ampiemante discusse nel recente passato, ma di continuare sempre di seguito. Questo semplifica l'interpretazione del caso.
La diagnosi di sclerosi della loggia prostatica è assolutamente soggettiva e dipende da chi esegue e come l'endoscopia diagnostica. Non si può commentare molto, tantopiù a distanza, a meno che vi sia una registrazione video, cosa che tuttora si esegue molto raramente. Noi descriveremmo come sclerotica una loggia prostatica ristretta e rigida, con evidente ostruzione recidiva del collo vescicale. La valutazione è senz'altro più precisa se l'indagine viene eseguita con il paziente sedato, per evitare contrazioni da fastidio/dolore e con lo strumento rigido, che permette una visione più ampia e dettagliata. In questa condizione ci si attenderebber dei valori flussimetrici inferiori ai suoi, che non sono eccellenti, m neache così francamente patologici. La rimandiamo alle considerazioni precedenti su quanto rilevato dall'indagine urodinamica, che può senz'altro condizionare i suoi sintomi.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
Trattamento integrato della Calcolosi Urinaria
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