MastectomiaLa mastectomia è un intervento chirurgico che prevede l’asportazione completa della ghiandola mammaria. Il temine deriva dall’unione di due parole greche: mastòs, che significa mammella, e tomè che significa “tagliare, portare via, asportare”. E’ un intervento demolitivo, in contrapposizione agli interventi conservativi come la quadrantectomia o l’ampia escissione, e può prevedere l’asportazione della sola ghiandola mammaria cui si può associare la rimozione di cute, del complesso areola-capezzolo e del /dei muscoli pettorali a seconda dell’estensione o della gravità della malattia. L’intervento si può completare con la biopsia del linfonodo sentinella o con la linfoadenectomia (asportazione delle stazioni linfonodali ascellari) in presenza o meno di metastasi nei linfonodi.

La causa più frequente di una mastectomia è un tumore anche se, soprattutto in passato, si proponeva questo intervento anche per forme infiammatorie gravi con suppurazioni o per mastopatia fibrocistica con dolore invalidante.

Il tumore mammario è oggi il tumore più frequente nel sesso femminile, anche se non risparmia gli uomini. Si contano oltre 40.000 nuovi casi/anno in Italia con una mortalità di 11.000 pazienti per anno. Conosciamo il meccanismo di formazione del tumore che consiste nella mutazione di alcuni geni cromosomici delle cellule mammarie che le portano   a riprodursi in modo continuo e disordinato aggredendo i tessuti vicini e facendosi trasportare dal sangue o dalla linfa in organi lontani dove possono impiantarsi. Si calcola che un gene normale abbia bisogno di almeno cinque mutazioni per trasformare una cellula sana in una cellula tumorale. Ma che cosa determina queste mutazioni?

Le radiazioni ionizzanti come quelle dei raggi X, della radioattività per esposizione accidentale o terapeutica (la Radioterapia), alcune sostanze tossiche come quelle inquinanti, possono essere elementi che fanno mutare i geni che diventano oncogeni, capaci di produrre cellule tumorali, e prevalgono sui geni oncosoppressori, capaci cioè di proteggerci dai geni “cattivi”. Ogni giorno produciamo cellule potenzialmente malate che però vengono distrutte dal nostro sistema immunitario. Quando la lotta tra i nostri sistemi di difesa e le cellule “mutate” volge a favore di queste ultime, si forma il tumore.

Benché le cause rimangano per certi aspetti ancora da accertare completamente, la ricerca ha evidenziato vari fattori di rischio, che portano per le donne interessate una maggiore probabilità di contrarre un cancro nella al seno.

Tra questi fattori vediamo l'età, dal momento che il tumore si sviluppa molto spesso dai 60 anni in poi; il tumore al seno prima del periodo della menopausa è molto meno frequente rispetto alla totalità dei casi.

Un altro fattore di rischio rilevante è una storia clinica di cancro al seno, dal momento che la donna che ha già contratto la malattia ad un seno rischia di sviluppare la stessa in altre aree dela stessa mammella operata con tecnica conservativa o nell'altro seno.

Importante è poi anche la storia familiare: se una donna ha in famiglia vari precedenti di tumore nelle zone interessate, ha una probabilità maggiore di contrarre un cancro al seno, soprattutto se i familiari colpiti hanno contratto la patologia prima dei 40 anni. Ben diversa è invece l’ereditarietà che si verifica solo nell’8% dei casi di tumore e che è dovuta a geni alterati nel corredo cromosomico; ciò vuol dire che può essere trasmesso dai genitori ai figli. La presenza del gene alterato nelle proprie cellule (BRCA1 e BRCA2) comporta un rischio di tumore di circa l’80%.

Anche la storia mestruale e riproduttiva della donna hanno un'influenza importante: la gravidanza in giovane età è considerata un fattore protettivo e quindi più colpite sono le donne che non hanno avuto figli mentre quelle che hanno avuto il primo figlio dopo i 30 anni non sono protette dalla gravidanza.

In più, sia le donne che hanno avuto il menarca prima dei 12 anni, che quelle che sono entrate in menopausa dopo i 55 anni sono soggette ad un rischio maggiore.

Anche l'obesità e il sovrappeso sono fattori di rischio, perché, soprattutto dopo l'inizio della menopausa, le donne in sovrappeso, lieve o più accentuato, presentato probabilità maggiori di contrarre il tumore.

Strettamente collegato con questo fattore è un altro indice, riguardante l'attività fisica: le donne che sono state attive nel corso della loro vita, e che hanno quindi mantenuto una buona forma fisica sono meno soggette a questo tipo di rischi.

Da non sottovalutare poi gli alcolici: alcuni studi dimostrano infatti che le donne che hanno fatto largo uso di questo tipo di sostanze nel corso della loro vita, presentano un rischio maggiore di tumore.

Anche la razza, come è dimostrato anche da molte statistiche, incide in maniera determinante: le donne bianche sono sensibilmente più colpite da tumore al seno rispetto a quelle latine, afroamericane ed asiatiche.

L'uso di contraccettivi orali, ovvero pillole anticoncezionali, non comporta una maggiore incidenza di tumore al seno a meno che le pillole assunte non fossero ad alto contenuto di estrogeni. Questo fattore di rischio tende però a scomparire nelle donne che hanno smesso di fare uso di tali metodi contraccettivi da almeno 10 anni. L’uso di terapie ormonali per i disturbi della menopausa determina un rischio aumentato soprattutto se la terapia si prolunga oltre i cinque anni. 

Sintomi

Ancora oggi nel 60% dei casi la diagnosi di tumore al seno viene fatta su segnalazione della donna. Il reperto di un nodulo è quindi il primo sintomo e consiste nel trovare una formazione dura e poco mobile, spesso non dolente, nel corso di una palpazione casuale o finalizzata ad una prevenzione. Molto più rari e spesso tardivi sono la comparsa di un cambiamento di forma della mammella, di un infossamento cutaneo o la retrazione del capezzolo, una secrezione dallo stesso ( fatto questo che è più frequente in patologie benigne), un dolore localizzato e costante in una zona della mammella, un arrossamento dalla cute mammaria non dolente né caldo al tatto o la comparsa di un eczema del capezzolo.

Tutti questi sintomi devono far ricorrere al controllo da parte di un medico che, se messo in allerta, potrebbe approfondire la diagnosi

Diagnosi

Oltre ai rilievi della visita e quelli dell’autoesame, si deve ricorre e ad esami specifici come la mammografia, che utilizza raggi X, e l’ecografia, che utilizza ultrasuoni. Sono esami che devono essere eseguiti da uno specialista e che possono suggerire approfondimenti mediante un prelievo di cellule con ago sottile (ago aspirato) o di lembi di tessuti con ago più grosso (prelievo microistologico o core biopsy) sia sotto guida ecografica che mammografica. L’Anatomo Patologo esaminerà il materiale prelevato e potrà quindi evidenziare, qualora ci fosse, la presenza di un tumore o escluderla. Con l’esame microistologico potrà addirittura fare un quadro della caratteristiche biologiche del tumore quale la presenza di recettori ormonali, la percentuale delle cellule in fase di duplicazione, la presenza di oncogeni capaci di favorire lo sviluppo tumorale. In alcuni casi può essere utile una Risonanza Nucleare Magnetica con mezzo di contrasto, esame da riservare ad approfondimenti dopo aver eseguito mammo ed ecografia.

Negli ultimi anni, con l’introduzione dello screening mammografico, assistiamo a diagnosi di tumori non palpabili, privi di sintomi, iniziali, che hanno maggiori probabilità, una volta curati, di guarire completamente e definitivamente.

Prevenzione

Non sono ancora stati individuati metodi sicuri per capire se si sta effettivamente formando un tumore al seno, ma ci sono alcuni comportamenti e piccoli accorgimenti che una donna può adottare per evitare di ricorrere in un secondo momento a terapie invasive, e, molto spesso, alla mastectomia stessa.

Ad esempio è possibile prevenire il rischio di tumore al seno riducendo l'incidenza dei fattori che influenzano l'insorgere del tumore stesso: per questo è consigliabile fare attività fisica regolarmente, controllare costantemente il peso corporeo, consumare solo modeste quantità di alcolici, ma anche evitare terapie ormonali nella post menopausa. Oltre a ridurre o eliminare i vari fattori di rischio, è fondamentale ricorrere alla diagnosi precoce, che in una percentuale sempre crescente di casi ha aiutato a fermare il tumore prima che giungesse nelle sue fasi più avanzate.

Per le donne dai 40 anni in su è consigliabile sottoporsi ad una mammografia almeno una volta l'anno, e per le donne dai 20 ai 40 anni che presentino un livello di rischio nella media si consiglia un controllo almeno ogni 2 anni con una visita integrata con una ecografia.

Molto utile è l'auto-esame, che aiuta a scoprire la formazione di noduli anomali, e a riconoscere una trasformazione nelle dimensioni e nella forma del seno, segnalando così un'anomalia.

Per le donne che presentano un alto rischio di contrarre questo tipo di tumore, e ancora di più in quelle nelle quali è stato individuato il gene BRCA1 e BRCA2, si consiglia invece di ricorrere ad una risonanza magnetica e a una mammografia ogni anno, a prescindere dall'età.

In ogni caso, un comportamento attento alla propria salute e il rispetto delle frequenze indicate per gli esami necessari sono fondamentali per avere una maggiore sicurezza, e per ridurre drasticamente il rischio di malattia.

Cure e terapie 

Per la gran parte di tumori al seno è necessario un intervento chirurgico, che può essere diverso a seconda dell'entità del nodulo e dell'avanzamento del tumore stesso.

Quando è possibile, viene applicata una tecnica di chirurgia conservativa, la quadrantectomia e l’ampia escissione grazie alle quali il seno viene salvato, mentre è asportata tutta la parte di tessuto nella quale si trova la lesione. In seguito a questo intervento, la paziente verrà sottoposta a radioterapia, necessaria per proteggere la parte rimanente di ghiandola mammaria e per evitare il rischio di ricomparsa del tumore.

La radioterapia dura pochi minuti, e deve essere ripetuta per 5 giorni alla settimana, fino ad un massimo di 6 settimane.

MASTECTOMIA

Quando non è possibile la conservazione del seno, si deve ricorrere alla terapia demolitiva: la mastectomia.

Le indicazioni alla mastectomia sono elencate nella tabella 1

Come si vede da questa tabella, la mastectomia non è indicativa sempre di una malattia grave. Una donna con tumori in situ ad ottima prognosi perché incapaci di dare metastasi in quanto confinati nei dotti lattiferi, però multicentrici e quindi localizzati in più quadranti mammari, dovrà paradossalmente sostenere un intervento più demolitivo di quello di una donna con tumore infiltrante localizzato in un solo quadrante.

Non esiste un solo tipo di mastectomia ma diversi tipi a seconda dello’estensione della neoplasia, delle sue caratteristiche, del coinvolgimento dei linfonodi e delle richieste della paziente. Distinguiamo quindi

  • MASTECTOMIA TOTALE: è l’asportazione della sola ghiandola mammaria. Può essere associata o meno ad asportazione più o meno ampia di cute e del complesso areola-capezzolo. Raramente si associa ad asportazione dei muscoli pettorali.

     Possiamo quindi suddividerla in

  • Mastectomia totale con risparmio di cute (skin sparing) o sottocutanea
  • Mastectomia totale con risparmio della complesso areola- capezzolo (nipple sparing)
  • Mastectomia totale skin e nipple sparing, quando si associano le metodiche.
  • MASTECTOMIA RADICALE: è l’asportazione della ghiandola mammaria associata ad asportazione dei linfonodi ascellari ed eventualmente dei muscoli pettorali. . Anche in questo caso la mastectomia può essere skin e/o nipple sparing ma, contemporaneamente, viene associato lo svuotamento dell’ascella dai linfonodi in essa collocati.

Una variante prevede, quando vi è necessità, di asportare solo il linfonodo sentinella, il linfonodo che per primo drena la linfa dalla zona dove si trova il tumore. Qualora questo linfonodo, riconosciuto e asportato con metodiche differenti, fosse sede di metastasi di tumore, si procede allo svuotamento dell’ascella. In caso contrario i linfonodi si possono conservare.

RICOSTRUZIONE

La ricostruzione della mammella dopo mastectomia è oggi sempre più diffusa ed è un’opzione che va obbligatoriamente offerta alla paziente quando le si propone un intervento demolitivo.

La ricostruzione può essere immediata, effettuata cioè subito dopo la mastectomia, o differita, a distanza variabile di tempo dalla demolizione. La conservazione della cute, associata o meno a quella del capezzolo, rende più agevole la ricostruzione immediata.

Può essere effettuata usando un espansore, sorta di palloncino a forma di ghiandola mammaria che è gonfiabile progressivamente con soluzione fisiologica attraverso una valvola che può essere perforata con un ago attraverso la pelle. Dopo il raggiungimento del volume di espansione voluto, l’espansore va lasciato in sede alcuni mesi e quindi rimosso e sostituito dalla protesi definitiva.

Altra possibilità è quella di ricostruire subito con una protesi contenente silicone solido. In tal modo non è necessario il secondo intervento. Spesso, nell’effettuare la ricostruzione, il Chirurgo Plastico può ridurre l’altra mammella rendendola simile a quella ricostruita per ottenere la simmetria. Tale intervento si esegue contemporaneamente al posizionamento della protesi definitiva e quindi subito se si inserisce subito la protesi o in differita al momento della sostituzione dell’espansore. In un terzo tempo si può procedere alla ricostruzione del capezzolo, al tatuaggio dell’areola e al trapianto di grasso (lipofilling) per dare alla mammella un aspetto più naturale.

Sempre meno frequenti sono gli interventi di ricostruzione con lembi di cute e muscoli ( muscolo dorsale, muscolo retto addominale) in quanto più impegnativi e non privi di rischi e ormai eseguiti solo su mammelle o su cute sottoposta ad irradiazione.

Dopo anni in cui si cercava il più possibile di praticare la chirurgia conservativa ad ogni costo, con il rischio di recidive locali che incidono percentualmente di più quando si persegue la conservazione, stiamo assistendo ad un progressivo ritorno della mastectomia, intervento che negli Stati Uniti è oggi eseguito più della quadrantectomia. I motivi di questa apparente ritorno al passato sono molteplici.

Non dobbiamo nascondere le problematiche legali che si associano al maggior rischio di recidiva che rendono la mastectomia meno esposta al contenzioso ma dobbiamo anche ammettere che la ricostruzione, se ben effettuata, dà a volte un risultato estetico migliore di una chirurgia conservativa mal condotta. Altro aspetto non secondario è il maggior incremento della mastectomia profilattica, quella che si esegue nelle pazienti portatrici dei geni BRCA1 e 2.

Queste pazienti hanno, come già detto, l’80% di probabilità di sviluppare un tumore mammario e la mastectomia riduce questa possibilità al 10%. Per tale motivo sempre più donne scelgono la via impervia della demolizione con ricostruzione immediata piuttosto che affidarsi ad una sorveglianza intensiva, capace si di portare a diagnosi precoci e quindi a sopravvivenze buone ma incapace di arrestare la formazione del tumore.


Revisione scientifica

Foto di Giuliano LucaniDr. Giuliano Lucani

Medico Chirurgo
 


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