Rimedi cefalea

Rimedi per la cefalea: come curare il mal di testa?

Come si può curare il mal di testa? I rimedi e le terapie dipendono dalle varie forme di cefalea e dalle cause che determinano gli attacchi. Le cure possono applicarsi alla fase acuta oppure possono essere preventive, con farmaci o senza.

Revisione scientifica: Dr. Mauro Colangelo Data pubblicazione: 07 gennaio 2022

Le singole forme di cefalea e di dolore facciale dipendono da numerosi fattori e, di conseguenza, i farmaci che si impiegano per il loro trattamento appartengono a differenti gruppi: nel pianificare un trattamento farmacologico l’elemento più importante è stabilire se la terapia debba essere sintomatica, ossia finalizzata solo ad estinguere l’attacco, oppure preventiva, consistente cioè in una profilassi long-term contro ulteriori attacchi. Vediamo di seguito le diverse forme di terapia (anche non farmacologiche) di cui oggi si dispone come rimedi per la cefalea.

Terapie farmacologiche dei vari tipi di cefalea

Quali sono i farmaci a disposizione contro il mal di testa nelle sue forme più frequenti.

Cura dell'emicrania

In base alla frequenza e alla gravità degli attacchi viene deciso se trattare l’emicrania esclusivamente con terapia sintomatica ovvero se a questa vada associato un trattamento profilattico: se per più di quattro giorni al mese si verificano episodi di disabilità totale, o quasi, è opportuno ricorrere alla seconda, ossia la terapia di prevenzione.

Rimedi per la fase acuta

Per quanto concerne il trattamento sintomatico, nella fase acuta dell’emicrania si utilizzano i FANS (Farmaci Anti-infiammatori Non Steroidei) costituiti da paracetamolo o aspirina se gli attacchi sono di intensità lieve. Se gli attacchi sono invece di intensità media si ricorre al ketoralac (anche per somministrazione e.v.), ibuprofene, naproxene, diclofenac, indometacina, etc..

Negli attacchi di intensità severa sono elettivamente indicati i Triptani, di cui il prototipo è il Sumatriptan. 

Queste molecole agiscono come agonisti selettivi dei recettori vascolari della serotonina (5-HT1B/1D) con plurimi meccanismi d’azione:

  • a livello della muscolatura liscia delle arterie cerebrali, inducendo vasocostrizione;
  • a livello delle terminazioni periferiche del nervo trigemino, inibendo il rilascio di neuro peptidi vasoattivi.

Poiché questo farmaco potrebbe facilitare lo spasmo coronarico, il suo uso è controindicato nei pazienti con patologia cardio-vascolari, angina pectoris, pregresso infarto e ipertensione arteriosa non controllata e, per sicurezza, nei soggetti sotto i 18 e al di sopra dei 65 anni. Il Sumatriptan è disponibile per somministrazione orale, alle dosi di 50 e 100 mg, per somministrazione sottocutanea (25 mg), supposte e spray nasale (25 mg).

Per approfondire:Tutto sull'emicrania

 

Rimedi per prevenire l'emicrania

Il trattamento profilattico dell’emicrania si avvale di numerose classi di farmaci.

I beta-bloccanti sono farmaci di prima scelta, specialmente nei paesi Anglo-Sassoni, di cui il propranololo è il più efficace ed il più frequentemente adoperato.

I calcio-antagonisti sono anche usati estensivamente per la loro azione anti-aggregante piastrinica e quindi di blocco del rilascio di serotonina; tra i più adoperati verapamil (120 mg 2 volte al dì, controindicato in pazienti con disturbi di conduzione cardiaca) e  flunarizina (5 – 10 mg per periodi di 2 – 3 mesi, da non somministrare assolutamente a soggetti con depressione e sconsigliato in pazienti anziani).

I derivati dell’ergot sono stati i primi farmaci ad essere usati contro l’emicrania; i composti attualmente adoperati sono il tartrato di ergotamina e la diidroergotamina, spesso in associazione con la metoclopramide per antagonizzare il sintomo associato del vomito; essi agiscono come agonisti di vari recettori  serotoninici  stimolando la muscolatura liscia dei vasi arteriosi inducendo pertanto vasocostrizione.

Esistono preparazioni per la somministrazione orale, rettale, intramuscolare ed endovenosa: il loro uso è categoricamente interdetto nei casi di ipertensione arteriosa e di disturbi vascolari ischemici.

L’impiego di anti-depressivi in differenti tipi di dolore cronico, fondato sulla loro capacità di interagire con l’attività di neuro-trasmissione con meccanismo di blocco della ricaptazione di diverse amine biogene, è sostenuto da una larga evidenza in Letteratura ed è pertanto divenuto prassi consolidata inserirli in combinazione con altri farmaci con effetto analgesico. L’amitriptilina, al dosaggio di 15 – 20 mg alla sera,  è uno degli agenti più adoperati; la sua efficacia antinocicettiva è legata ad una modulazione del dolore che prescinde dall’azione anti-depressiva.

Controindicazioni assolute all’impiego dell’amitriptilina sono l’ipertrofia prostatica e il glaucoma, nel qual caso è opportuno convergere su altri farmaci anti-depressivi, come gli inibitori del re-uptake della serotonina (fluoxetina, escitalopram).

Nella profilassi dell’emicrania si utilizzano anche gli anti-epilettici inizialmente rappresentati dall’acido valproico cui si è aggiunto successivamente il topiramato. Una varietà di altri farmaci viene ancora adoperata nel trattamento profilattico dell’emicrania quali il pizotifene (serotoninergico), la ciproeptadina (anti-istaminico), la metisergide (anti-serotoninico), il 5-idrossi-triptofano (che è un precursore della serotonina ed è particolarmente indicato in soggetti giovani e con tendenza alla depressione), la lisuride, il magnesio.

Per ultimo, citiamo l’utilizzo (riservato ad un uso esclusivamente ospedaliero) della tossina botulinica di tipo A per il trattamento dell’emicrania cronica (cefalee di durata >=15 giorni al mese di cui almeno 8 giorni con emicrania) in pazienti non-responders ai farmaci della profilassi o ad essi intolleranti. Al riguardo del meccanismo d’azione, è noto che la tossina botulinica di tipo A blocca il rilascio periferico dell’acetilcolina a livello delle terminazioni nervose colinergiche presinaptiche, ma questo non è esaurientemente esplicativo delle sue proprietà antinocicettive; è probabile che interferisca con il rilascio di neurotrasmettitori (sostanza P, CGRP, glutammato) correlati alla patogenesi del dolore. Si somministra con iniezioni multiple nei muscoli cervicali, temporali e frontali, con dosaggi che variano da 50 a 200 U ad intervalli di 3 – 4 mesi; gli effetti collaterali (dolori al collo, debolezza muscolare, vertigini, etc.) sono abbastanza ben tollerati.

Per approfondire:Il ginger possibile rimedio naturale contro l'emicrania?

Una nuova cura con gli anticorpi monoclonali

Attraverso recenti studi di immuno-istochimica e di imaging funzionale del cervello (Risonanza Magnetica con spettroscopia) si è pervenuti ad un ulteriore miglioramento nella comprensione del meccanismo di produzione dell'emicrania. Come già illustrato in precedenza, oggi si ritiene che l'emicrania sia dovuta ad un disturbo nella modalità di elaborare gli stimoli sensitivi da parte del trigemino e ciò si è visto essere la conseguenza di fattori genetici, ossia il soggetto che è ereditariamente predisposto all'emicrania è portatore di maggior numero di geni che presiedono alla formazione di sostanze pro-infiammatorie, che non sono controbilanciati da quelli preposti ai fattori che sopprimono l'infiammazione.

Sulla scorta di queste acquisizioni è in corso uno studio clinico sulla capacità di prevenire l'emicrania da parte di un anticorpo monoclonale che ha come bersaglio la CGRP (Calcitonin Gene Related Peptide): un potente peptide vasodilatatore che interviene nella trasmissione del dolore ed il cui livello risulta appunto aumentato nell'emicrania. La CGRP produce infatti l'attivazione dei neuroni trigeminali che convogliano la sensibilità al dolore e che innervano i vasi intracranici e della dura madre, dove si localizza la sede di produzione dell'emicrania.

I primi approcci terapeutici sulla CGRP furono effettuati con piccole molecole in grado di bloccare il recettore specifico del peptide ma mostrarono di essere epato-tossici talché gli studi non ebbero riscontro pratico. La Alder Biopharmaceuticals, Inc. ha prodotto lo studio in corso con quattro anticorpi monoclonali specifici per il recettore della CGRP che sono Eptinezumab, Fremanezumab, Galcanezumab e Erenumab designati a rimuovere l'eccesso di CGRP ed a bloccarne il recettore, allo scopo di inibire l'ipersensibilizzazione delle vie centrali del trigemino. Questi anticorpi anti-CGRP, non essendo metabolizzati dal fegato, non hanno mostrato epato-tossicità ed avendo un'emivita molto lunga possono essere somministrati mensilmente per via iniettiva.

Dai risultati sinora conseguiti emerge un significativo miglioramento dell'emicrania in assenza di effetti collaterali con una frequenza decrescente nel numero degli attacchi. Il dosaggio di 300 mg di Eptinezumab (ALD403) somministrato una volta al mese ha prodotto nei soggetti trattati una riduzione pari al 75% degli episodi di emicrania sofferti in precedenza con un contestuale significativo miglioramento della qualità di vita.

Farmaci per la cefalea tensiva

Anche per la cefalea tensiva è opportuno valutare la frequenza/intensità degli attacchi per decidere se trattare solo la fase acuta ovvero se impostare una terapia profilattica.

La forma episodica non frequente è trattata con la somministrazione una tantum di quegli stessi farmaci che si utilizzano per l’emicrania (FANS ed analgesici) con l’eccezione del Sumatripan che nella cefalea di tipo tensivo è totalmente inefficace. Al limite l’utilizzo dei triptani potrebbe servire in casi dubbi come criterio addizionale per la diagnosi differenziale.

Nelle forme clinicamente contraddistinte da un significativo dolore muscolare con evidenza di trigger points e taut bands  è di qualche utilità, ma limitatamente alla fase acuta della cefalea, l’impiego di agenti miorilassanti quali ciclobenzaprina o derivati della colchicoside; maggiore efficacia è mostrata dalla tizanidina, al dosaggio di 2 – 6/ mg pro die, preferibilmente a somministrazione serale per il suo effetto ipno-induttivo.

Nella forma frequente e in qualla cronica di cefalea di tipo tensivo si impone la terapia profilattica e nel contempo l’individuazione delle co-morbilità di ordine psichiatrico. La terapia farmacologica  utilizza i farmaci antidepressivi già citati per la terapia dell’emicrania (triciclici –Amitriptilina-, Mirtazapina, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina -SSRI-) e i farmaci miorilassanti, di cui si è detto sopra. Ma, contestualmente, sono di ampio uso le benzodiazepine, farmaci GABAergici che assommano proprietà ansiolitiche e miorilassanti, purché a dosaggi bassi e per i periodi strettamente necessari per non incorrere in fenomeni di dipendenza.

Per approfondire:Cos'è la cefalea tensiva?

Cura della cefalea da abuso di farmaci

Questo tipo di mal di testa viene definito cefalea iatrogena, ossia legata all’abuso di analgesici, la cui prevalenza nella popolazione generale viene stimata intorno all’1 – 2%.  Se in soggetti che, per una problema di emicrania o di cefalea tensiva, abbiano fatto regolare ricorso, per almeno 5 anni e per più di 15 giorni al mese, ad anti-emicranici sia da banco che da prescrizione, insorge uno stato cefalalgico quotidiano è legittimo supporre che la cefalea precedente si sia trasformata in “cefalea da overuse”.

Il meccanismo di trasformazione non è a tutt’oggi noto, ma le ipotesi etiopatogenetiche prospettano una variazione del metabolismo e dell’uptake della serotonina nelle piastrine. Infatti, in questi pazienti rispetto a quelli  affetti da emicrania la serotonina è stata riscontrata a livelli più bassi e, parallelamente, sulle loro piastrine è stato rilevato un incremento di tipo compensatorio dei recettori per la serotonina.

I risultati di questi studi suggerirebbero quindi che l'uso eccessivo di antiemicranici può contribuire al peggioramento della cefalea, in quanto può interferire sul ciclo metabolico centrale della serotonina. Dimostrata inizialmente per l’ergotamina, questo effetto di farmaco-dipendenza con induzione della cefalea da overuse è stato provato per quasi tutti gli analgesici, dall’aspirina, al paracetamolo, alla codeina, ai barbiturici e, di recente, anche per i triptani purché adoperati come mono-terapia per il trattamento del mal di testa.

La caratteristica clinica di questa cefalea è innanzitutto di essere permanente, ossia senza alcun intervallo libero, e di essere contraddistinta da un dolore sordo a tipo di cerchio alla testa; insorge nelle prime ore del mattino ed ha una durata media superiore alle 4 ore; colpisce prevalentemente le donne, particolarmente se affette da note più o meno evidenti di ansia o di depressione. Se la cefalea da abuso insorge per uso continuativo di triptani (per somministrazione di 10 – 15 dosi/mese) si sviluppa in un intervallo di tempo molto più breve, addirittura di pochi mesi.

La terapia consiste nel divezzamento da analgesici con riduzione progressiva del dosaggio nell’arco di un mese, provvedendo nel contempo ad una terapia adeguata di sostegno per la fenomenologia legata all’astensione farmacologica (vomito, sudorazione, ansia, tachicardia, insonnia, etc.). Gli studi di follow-up mostrano che dopo tre mesi oltre il 70% dei pazienti mostra una riduzione significativa di oltre il 50% della frequenza della cefalea.

Terapia della cefalea a grappolo

In caso di cefalea a grappolo bisogna tenere presente che gli analgesici ad azione periferica e gli oppiacei sono totalmente inefficaci.

La terapia sintomatica attualmente standardizzata per la fase acuta della cefalea a grappolo consiste di:

  • Sumatriptan (6 mg s.c. o spray nasale 20 mg);
  • somministrazione di ossigeno nascente (100%) al dosaggio di 7-12 litri al minuto per 15 minuti, con paziente in posizione seduta;
  • lidocaina spray nella narice ipsilaterale al dolore.

La terapia preventiva della cefalea a grappolo riconosce oggi come farmaco di prima scelta il Verapamil, al dosaggio iniziale di 120 mg che, in caso non si riducano gli attacchi, dopo 24-48 ore può essere aumentato a 240 mg, per 15 – 20 giorni, tenendo la pressione arteriosa sotto attento monitoraggio.

Il Verapamil è un calcio-antagonista selettivo ed un alfa-bloccante; il suo uso è assolutamente controindicato nei casi di blocco di conduzione atrio-ventricolare, per cui la sua prescrizione necessita di un preliminare ECG. Al verapamil si associa il prednisone, al dosaggio di 50 mg due volte al dì. Il Litio carbonato è un farmaco di seconda scelta, a causa sia del basso indice terapeutico che delle cautele da adottare (controllo costante della concentrazione ematica) e trova pertanto indicazione solo nei soggetti non-responders alla terapia con verapamil. Farmaci di terza scelta sono il topiramato ed il pizotifene; la metisergide è attualmente poco adoperata.

Terapia per la nevralgia del trigemino

La terapia medica della nevralgia del trigemino è attuata esclusivamente con farmaci anti-epilettici. Il farmaco di prima scelta è la carbamazepina, cui risponde positivamente il 75% dei pazienti; il dosaggio varia da 400 ad 800 mg pro die; una volta ottenuta la risposta terapeutica il dosaggio deve essere gradualmente ridotto.

Gli effetti collaterali sono rappresentati da vertigini, sonnolenza, nausea, atassia e disturbi ematologici (agranulocitosi secondaria) per cui, se è usata a medio-lungo termine, sono necessari screening ematici a intervalli regolari. Nei casi di nevralgie trigeminali carbamazepina-resistenti, si tenta un approccio terapeutico con altri anti-epilettici quali lamotrigina (dosi tra 150 e 400 mg) oppure acido valproico a dosaggi quotidiani da 800 a 1600 mg.

Terapia senza farmaci per curare il mal di testa

In modo particolare nella cefalea di tipo tensivo, ma anche nell’emicrania, si ricorre  largamente a trattamenti non-farmacologici, di seguito viene esposta una breve rassegna di queste modalità di approccio terapeutico.

Training di rilassamento

Tra i rimedi per il mal di testa senza l'uso di farmaci rientrano le tecniche di rilassamento pisco-fisiologico, secondo il metodo originario del Neurologo tedesco Heinrich Schultz. Il metodo viene utilizzato anche in altri ambiti clinici per il controllo dello stress, nella gestione delle emozioni e nelle patologie con base psicosomatica.

La tecnica consiste nell’indurre volontariamente uno stato psico-fisiologico corporeo di calma che produce una risposta somatica coerente attraverso un riflesso di auto-percezione: è quindi un processo che si auto-determina (autogeno, appunto) che parte dal soma per arrivare alla psiche e per ritornare al soma.

Gli effetti che si producono con un adeguato  training (che significa allenamento) hanno carattere di stabilità e costanza nel tempo e sono pertanto rilevabili con mezzi obiettivi; ciò dimostra che non si tratti di suggestione, essendo legati a una modifica stabile a livello neurofisiologico. Conseguenza del training è di fatto la diversa risposta emozionale che il soggetto riesce ad avere rispetto ad un evento di natura stressante; per cui fine ultimo dell’allenamento è di realizzare una modifica reale e non immaginaria nel complesso assetto alla base della risposta emozionale.

EMG biofeedback training

Il biofeedback è un mezzo di trattamento cognitivo finalizzato ad informare il paziente di un problema riguardante una funzione del suo organismo che di norma è al di fuori del dominio della sua coscienza. Il soggetto affetto da cefalea di tipo tensivo infatti non è consapevole del grado di rilassamento o di contrazione dei muscoli coinvolti nella patogenesi del dolore.

Il biofeedback elettromiografico consiste nell’applicare sulle strutture muscolari risultate clinicamente coinvolte da una condizione dolorosa (per es. i muscoli masseteri) una coppia di elettrodi che registrano l’attività miografica ed inviano al paziente un segnale di ritorno acustico e visivo (feedback)  proporzionale al livello di attività contrattile. In tal modo, se nel contempo il soggetto utilizza una tecnica di rilassamento, egli ne può verificare real time l’efficacia col suo controllo soggettivo, perché proverà a rilassarsi ulteriormente fino a quando i segnali luminosi dei led e quelli acustici (bip-bip) scompaiano del tutto. 

Terapia cognitivo-comportamentale

Questo approccio psico-terapeutico, basato sulla teoria che i disturbi emotivi e comportamentali siano originati da distorsioni cognitive e della rappresentazione soggettiva della realtà, si prefigge di conseguire la risoluzione dei problemi psicologici concreti, modificando la relazione fra le situazioni che creano difficoltà e le abituali reazioni emotive e comportamentali che la persona mette in atto in tali circostanze.

Il cambiamento dei contenuti e dei processi cognitivi problematici si ottiene mediante numerosi e variegati metodi d’intervento (discussione e riformulazione delle convinzioni disfunzionali del paziente, apprendimento di nuove modalità di risposta, esposizione graduale alle situazioni temute, etc.) che combinano quindi due differenti forme di psico-terapia, quella cognitiva e quella comportamentale.

In parole semplici, come frutto di una stretta collaborazione fra paziente e terapeuta si individuano quei pensieri ricorrenti e quelle interpretazioni della realtà associati ad un vissuto emozionale estremamente problematico e si cerca di sviluppare strategie che mirano allo loro correzione, integrandoli con altri pensieri più realistici, così da indirizzare gradualmente il soggetto alla risoluzione dei propri problemi.

TENS

Per TENS si intende la Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation, ossia una delle modalità di trattamento fisico delle cefalee più ampiamente adoperato. Il suo uso si basa sulla teoria del “gate control of pain” secondo la quale stimoli al di sotto della soglia del dolore chiudono “il cancello” a stimoli dolorosi che sono  pertanto  soppressi in quanto viene impedito alla sensazione dolorifica di pervenire nel Sistema Nervoso Centrale.

Dal punto di vista neurofisiologico il meccanismo consiste in una competizione di segnale con blocco fra gli stimoli meccanici, che viaggiano su fibre grosse mielinizzate ed a velocità di conduzione alta, e gli stimoli dolorifici convogliati invece da fibre demielinizzante a più lenta conduzione. Il TENS consiste nell’applicare elettrodi a placca su una area dolente, per esempio la regione cervicale,  su cui produce stimoli elettrici di differente configurazione (frequenza variabile fra 70 e 100 Hz ed intensità fra 10 e 30 mA) che causano sensazioni di formicolio (parestesia). Il TENS, determinando un incremento dei livelli ematici di endorfine, innalza la soglia del dolore.

Laser-terapia

L’utilizzo delle radiazioni Laser per il trattamento di dolori a carico di strutture muscolo-scheletriche è alquanto controverso, ma vengono riportati effetti benefici specialmente se adoperato su punti trigger in combinazione con iniezioni di sostanze anestetiche (procaina, lidocaina senza norepinefrina o bupivacaina).

Applicazione di caldo e freddo

Questo metodo per alleviare il mal di testa è indicato in situazioni acute con spasmo dei muscoli cranio-facciali e dolore di tipo trafittivo. Può essere attuata con l’utilizzo di uno spray di cloruro di etile o fluoro-metano. Se è coinvolta l’area cervicale, si applica una sorgente di caldo (umido o secco) per almeno 15 – 20 minuti, 1 – 2 volte al giorno, con paziente disteso e rilassato,  accompagnando l’azione dell’agente fisico con una pressione digitale sui punti dolenti e stretching del muscolo coinvolto, ad esempio il trapezio o lo sterno-cleido-mastoideo.

Esercizio fisico

Esiste una gran serie di esercizi specifici per alleviare la dolenzia legata alla contrattura di determinati gruppi muscolari e/o a vizio di postura. Ad esempio, la postura del collo è di frequente alterata per una erronea contrattura dei muscoli cervicali la cui funzione fisiologica è di controbilanciare la forza di gravità che tenderebbe a far piegare la testa in avanti seguendo il suo naturale baricentro.

Ciò è particolarmente esasperato in taluni soggetti che, per effetto dello stress, tendono ad irrigidire i muscoli erectores capitis per cui di conseguenza la lordosi cervicale è persa o invertita.  Il soggetto viene pertanto istruito ad effettuare esercizi di movimento e di postura molte volte al giorno relativamente all’area muscolare coinvolta.

Trattamento chirurgico

Nell’ambito delle cefalee e dei dolori facciali, il trattamento chirurgico è pertinente innanzitutto alle cefalee secondarie, la cui etiologia sia ascrivibile ad una causa strutturale ben identificata dal neuro-imaging ( tumori endocranici, ascessi encefalici, idrocefalo, ematoma sub-durale, etc.), ma concerne altresì i dolori facciali non idiopatici o per i quali la terapia medica sia risultata inefficace. Per le finalità della nostra trattazione, ovviamente, tralasciamo del tutto le procedure neurochirurgiche finalizzate alla terapia delle lesioni endocraniche all’origine di una cefalea secondaria.

Terapia chirurgica della nevralgia del trigemino

Nei soggetti con comprovata refrattarietà alla terapia medica, esistono diverse modalità di approccio chirurgico alla nevralgia trigeminale.

Procedure percutanee

La modalità più semplice di procedura percutanea consiste in un blocco anestetico della sensibilità del trigemino approcciato con un ago a livello dei punti di emergenza sulla faccia delle sue branche, allo scopo di abolire per un tempo limitato l’attività degli stimoli sensitivi in grado di generare il dolore. Un effetto più duraturo viene conseguito con la alcolizzazione del ganglio di Gasser (procedura ideata da Dogliotti nel 1935) con beneficio da 6 a 18 mesi.  Per stabilizzare ancor più gli effetti è però necessario lesionare le fibre dolorifiche; questo si può ottenere con differenti modalità.  

Sotto controllo radiologico, si inserisce un sottile ago-elettrodo attraverso la cute della guancia e viene raggiunto il ganglio di Gasser ove confluiscono le fibre delle tre branche del V nervo cranico. L’azione neuro-lesiva può essere esercitata iniettando il glicerolo oppure ricorrendo al calore (termocoagulazione o rizotomia a radiofrequenza) o al freddo (crioterapia). Se invece dell'ago si adopera una cannula sottile con un micro-palloncino all'estremità, verificando con controllo radioscopico di essere nelle vicinanze del ganglio gasseriano, il palloncino viene riempito in modo da premere pochi minuti sulle fibre nervose e lesionarle in modo irreversibile. A queste procedure, che sono eseguite in anestesia locale o in leggera sedazione, residua una ipoestesia del viso ed il paziente resta symptom-free da pochi mesi ad alcuni anni.

Interventi a cielo aperto

Nei pazienti con nevralgia trigeminale refrattaria alla terapia medica e nei quali l’angio-RM evidenzia un quadro di conflitto neuro-vascolare che, com’è stato già illustrato, consiste in una cross compression, cioè un intrappolamento del nervo da parte di una struttura vascolare, usualmente l’arteria cerebellare superiore, a livello dell’ingresso della radice nel tronco encefalico (Root Entry Zone), allora si deve prendere  in considerazione l’intervento di decompressione micro-vascolare.  

L’intervento consiste nel rimuovere il contatto abnorme tra vaso e nervo, che in quel punto  presenta in conseguenza della pulsazione vasale un danneggiamento dell’involucro mielinico che è responsabile del corto circuito doloroso.  La procedura chirurgica, in anestesia generale, si attua con approccio all’angolo ponto-cerebellare e consiste nell’allontanamento del vaso dalla radice del trigemino interponendovi un cuscinetto di materiale soffice (in genere surgicel fibrillare, Teflon, colla di fibrina). I risultati sono immediati e positivi in oltre il  90% dei casi; in un 75% di pazienti operati a 5 anni dall’intervento non vengono segnalate recidive. Qualora residui una alterazione della sensibilità facciale, ciò è segno di un danno intrinseco e consolidato del nervo.

Radiochirurgia stereotassica con gamma knife

E’ una procedura che utilizza un fascio di radiazioni gamma prodotte da un acceleratore lineare ed applicato proprio come un bisturi, per eseguire la rizotomia nella porzione prossimale del trigemino. Di recente è stata introdotta una metodica ancora più sofisticata rappresentata dal sistema Cyberknife, che è costituito da una acceleratore lineare miniaturizzato e montato su un braccio mobile robotizzato, che riduce significativamente l’irradiazione dei tessuti adiacenti alla radice del trigemino. A questa modalità terapeutica, che non è invasiva e che ha minimi effetti collaterali, consegue un miglioramento del quadro clinico che persiste per lungo tempo.

Conclusioni

Come si desume da questo excursus sulle cefalee, l’efficacia della terapia scaturisce innanzitutto da una diagnosi basata sulla valutazione integrata di diversi parametri clinici per l’identificazione degli elementi etiopatogenetici predominanti.  Di conseguenza, le molteplici opzioni terapeutiche basate su farmaci e su trattamenti non-farmacologici vanno ritagliate sul singolo paziente in maniera differente da caso a caso, conditio sine qua per evitare i risultati fallimentari che conseguirebbero ad una mera somministrazione di medicinali, sebbene indicati specificamente per un certo tipo di cefalea, in base solo a schematizzazioni aprioristiche.

Ciò che parimenti assume importanza è di non indurre comportamenti di pregiudizio da parte di uno specialista medico rispetto ad un altro nella scelta del trattamento opportuno o di trattamenti combinati o nella loro sequenza temporale. Inoltre, nel trattare le cefalee non si deve mai dimenticare che l’effetto placebo è particolarmente rilevante ed è stimato essere all’origine di circa un 30% del miglioramento dei sintomi.

Per ultimo, si consigli sempre al paziente di allestire un “diario del dolore” che faciliti la valutazione del miglioramento e dell’efficacia delle differenti modalità terapeutiche.

Autore

maurocolangelo
Dr. Mauro Colangelo Neurologo, Neurochirurgo

Laureato in Medicina e Chirurgia nel 1972 presso Università Napoli.
Iscritto all'Ordine dei Medici di Napoli tesserino n° 11151.

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