Come si effettua la diagnosi di cefalea

Una corretta diagnosi della cefalea passa attraverso tre stadi fondamentali:

• anamnesi
• esame obiettivo generale e neurologico
• indagini strumentali e di laboratorio.

Anamnesi della cefalea

Ciò che va debitamente enfatizzato è che la diagnosi delle cefalee è in larga parte basata sull’anamnesi e particolarmente sulla caratterizzazione clinica della cefalea.

Questi elementi da soli già forniscono una diagnosi presuntiva che è successivamente confermata dal supporto dell’esame obiettivo e degli esami strumentali e di laboratorio.

La raccolta dei dati anamnestici deve focalizzarsi su una serie di aspetti:

• sugli antecedenti familiari (particolarmente indicativi per l’emicrania);
• sulla storia fisiologica (tipologia del lavoro, abitudini a fumo, alcol e sostanze, assunzione di ormoni, ciclo mestruale, etc.);
• sugli eventi patologici remoti (reumatismo, allergie, infezioni da herpes, pregressi traumi cranio-cervicali, depressione, etc.).

In ordine a ciò, esistono protocolli standard per le modalità di raccolta dell’anamnesi della cefalea e dei dati clinici più significativi.

È di capitale importanza caratterizzare l’andamento della cefalea, determinandone modalità di esordio, frequenza, durata ed intensità degli attacchi, se si tratta di mal di testa continuo o no; il dolore deve essere definito per quanto concerne topografia, qualità e fattori che lo influenzano. Notevole valore diagnostico ha la ricerca dei fattori che scatenano un attacco, degli eventuali prodromi, dei sintomi di accompagnamento e dei fenomeni che indicano la fine dell’attacco.

Per approfondire:Tipi di cefalea

Esame obiettivo

L’esame del paziente affetto da cefalea deve iniziare con un attento esame ispettivo per valutare:

• l’espressione mimica
• la postura
• lo stato di nutrizione
• le caratteristiche della cute, delle unghie, del cuoio capelluto, dei denti e delle estremità.

Nel corso dell’ispezione che viene effettuata per una giusta diagnosi di cefalea occorre osservare con attenzione la posizione di collo, testa e spalle per rilevarvi l’eventuale presenza di  atteggiamenti in rotazione, flessione, antero- o postero-estensione.

L’esame ispettivo della faccia può consentire di cogliere segni di asimmetrie o di tumefazioni da ipertrofia muscolare o di parafunzione masticatoria (marcata abrasione dentaria o margini smerlati della lingua), così come un’espressione mimica arieggiante a stato di ansia o di depressione.

Alla palpazione è imperativo valutare con scrupolo  la presenza di trigger a carico delle strutture cranio-facciali e del collo. I “trigger points” vanno ricercati applicando una moderata pressione con la punta del dito indice sia sui  punti elettivi di emergenza dei nervi cranici (forami sopra-orbitale, infra-orbitale e mentoniero, punto retro-auricolare, meato uditivo esterno) che sui muscoli cranio-facciali (in particolare, temporale e massetere) e masticatori.

Particolare rilievo deve essere riservato alla valutazione dei muscoli del collo, in particolare lo sterno-cleido-mastoideo, il trapezio e i muscoli nucali, alla ricerca di “taut bands” (zone di tensione).

È sempre indicato, infine, l’ascoltazione col fonendoscopio per la ricerca di eventuali rumori articolari (click, schiocco e/o crepitio) legati ai movimenti di apertura e chiusura della bocca indicativi di dislocazione del disco dell’articolazione temporo-mandibolare, come avviene nella sindrome di Costen.

L’esame obiettivo per diagnosticare la forma di mal di testa deve continuare con uno scrupoloso esame neurologico, incluso l’esame del fondo oculare, e includere la misurazione della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca.

Indagini strumentali

Durante la diagnosi di cefalea prescrivere l’esecuzione di indagini strumentali in soggetti con una lunga storia di severa cefalea cronica può non essere utile, tuttavia è giusto procedere in questo senso per escludere eventuali forme di tumore.

Diversamente, in pazienti con una cefalea di moderata o severa intensità insorta di recente, specialmente in presenza di segni clinici rilevati all’esame neurologico, diventa una necessità ineliminabile richiedere una TAC del cranio e/o una Risonanza Magnetica.

L’elettroencefalogramma è un esame da prendere sempre in considerazione nei casi di dolori facciali con contrazioni muscolari tonico-cloniche, per escludere un sospetto di epilessia.

Analogamente, nei casi in cui si sospetta una neuropatia periferica, è appropriato far effettuare un Elettromiogramma e l’analisi delle velocità di conduzione. È sempre opportuno tenere in mente che i dolori facciali in un soggetto di sesso femminile e di giovane età potrebbero essere sintomatici di una sclerosi multipla, nel qual caso non si deve esitare a prescrivere una risonanza.

Se all’esame clinico si evidenzia un problema intra-capsulare dell’articolazione temporo-mandibolare è necessario procedere con uno studio radiografico pertinente o, ancor meglio, con una risonanza.

Similmente, in presenza di disordini posturali con associata presenza di trigger points nel collo e nella regione del trapezio, è di grande utilità l’esecuzione di uno studio X-grafico (o RM) del rachide cervicale.

Nelle forme inveterate di cefalea, anche con completa negatività all’esame neurologico, è comunque sempre utile l’esecuzione di test di laboratorio ematochimici di routine, inclusi emocromo, VES e PCR.

Indagini supplementari

Per un efficace inquadramento diagnostico del mal di testa, particolarmente in caso cronico di cefalea tensiva, è opportuno ricorrere a test psicometrici di cui esiste una vasta varietà (Hamilton Depression Inventory, SLC90-R, STAI, MMPI, etc.).

Il Minnesota Multi-Phasic Inventory (MMPI) è lo strumento più ampiamente adoperato per l’accertamento dei fattori della personalità che contribuiscono alla patogenesi del dolore cronico. Il MMPI consiste di 563 domande ed in relazione alle  risposte fornite (vero – falso) risulta uno score distribuito su 10 scale cliniche (Ipocondria, Depressione, Isteria, Deviazione psico-patologica, Mascolino-femminilità, Paranoia, Psicastenia, Schizofrenia, Ipomania, Introversione sociale) sui quali valori si effettua l’interpretazione per punte (viene definita punta una scala che si eleva di 5 – 7 punti rispetto alla media del profilo).

Nei soggetti affetti da dolore cronico, il MMPI consente di individuare quattro tipologie di profilo di cui uno è normale e gli altri tre (con uno score >70) che sono:

• il tipo conversivo (con valori > 70 per isteria ed ipocondria)
• la triade neurotica (con elevazione nelle scale di isteria, ipocondria e depressione)
• il tipo con eccesso patologico di emozionalità (in cui è elevata la triade neurotica ed altre scale).

La misurazione del dolore (algometria) è basata su  tecniche verbali e non verbali. 

La VAS (Visual Analogue Scale ) è il metodo non verbale oggi ritenuto più idoneo: si chiede al paziente di stabilire il livello del suo dolore posizionando il mark (la stellina presente nella Tabella II) alla distanza da lui ritenuta appropriata tra i due estremi della linea orizzontale e corrispondenti ad assenza o a dolore massimo.

Mentre con la VAS si ottiene un dato algometrico esclusivamente di tipo quantitativo, con il metodo verbale MPQ (McGill Pain Questionnaire), utilizzando le risposte fornite dal soggetto a 20 quesiti, si ottiene una definizione quali/quantitativa del dolore determinandone anche il suo aspetto sensoriale ed emozionale; l’intensità  globale è misurata  su una scala da 0 a 5.

A conclusione dell’argomento di sopra esposto si desume che:

• la diagnosi di cefalea primaria è essenzialmente clinica;
• non esiste un protocollo standard di esami da prescrivere;
• il primo problema diagnostico che il medico  deve affrontare è di escludere che la cefalea o il dolore facciale del suo paziente possa costituire il sintomo iniziale di una patologia organica;
• nella origine di una cefalea  di frequente accade che vi sia interferenza di più cause, dipendenti da fattori sistemici e/o dalle caratteristiche di personalità del soggetto.