La Nosografia Moderna

Partirei come si addice ad un bravo psichiatra ragionevolmente aggiornato, da quanto “sancito” dal DSM V a proposito di questo disturbo, definito come: “improvviso, rapido, ricorrente non ritmico atto motorio o vocale”.

Il DSM V cataloga i tic come una “condizione ad esordio nel periodo dello sviluppo neurologico”, all'interno di un gruppo di patologie (comprendenti le disabilità intellettive, i disturbi del linguaggio, l'autismo, l'ADHD, i disturbi della coordinazione motoria e dell'apprendimento) che proprio a causa della precocità, determinano un impoverimento del funzionamento personale, sociale, scolastico e lavorativo dell'individuo. Il DSM distingue 3 quadri principali e in più il solito disturbo NAS e/o Aspecifico:

  1. Il disturbo di Tourette caratterizzato sia da tic motori che vocali multipli, ad esordio prima dei 18 anni.

  2. Il disturbo da Tic motorio e vocale persistente (cronico) in cui a differenza del precedente non c'è commistione dei due tipi di tic e quindi possono essere con soli tic motori o in alternativa caratterizzati solo da tic vocali.

  3. Il disturbo da Tic provvisorio che non differisce dai precedenti sul piano clinico ma con una durata inferiore ad un anno.

I sintomi non possono essere attribuiti ad altre condizioni mediche (come le encefaliti post-virali o la malattia di Huntington) o all'uso di sostanze (tipo la cocaina).

I tic vengono definiti come una condizione frequente nell'infanzia ma nella maggior parte dei casi transitoria. La prevalenza della malattia di Tourette varia dal tre all'otto per mille nella popolazione in età scolare e i maschi sono colpiti con una frequenza da 2 a 4 volte maggiore rispetto alle femmine.

L'esordio dei tic è tipico fra i 4 e i 6 anni, con un picco di gravità tra i 10 e i 12 anni e un miglioramento nel corso dell'adolescenza. Solo una piccola parte dei pazienti evidenziano una gravità persistente in età adulta. L'andamento clinico dei tic è oscillante con periodi di peggioramento e miglioramento sia per quanto riguarda la gravità che per l'interessamento di diversi muscoli o tipo di vocalizzo. Con l'età i bambini riportano una sensazione di impellenza fisica che precede il tic associata ad una riduzione della tensione a tic espletato. I tic associati a questa sensazione premonitrice possono essere vissuti come non del tutto involontari e il soggetto può tentare una qualche resistenza.

I fattori di rischio e prognostici per questi disturbi possono essere temperamentali, ambientali e genetici. I tic sono peggiorati dall'ansia, dall'eccitazione e dalla stanchezza. I bambini possono mostrare un miglioramento del disturbo quando sono impegnati nei compiti oppure quando tornano a casa nel pomeriggio dopo una giornata di scuola. Può accadere che osservare gesti o versi in altre persone può determinare in un individuo affetto da tic l'impulso di ripetere il gesto o il suono ascoltato. Tale condotta può essere male interpretata dalla persona “imitata” e può essere un vero problema nelle interazione con le “autorità” (insegnanti, supervisori, polizia).

Sono stati identificati rare varianti genetiche ed alleli considerabili a rischio nelle famiglie in cui il disturbo di Tourette ricorre con maggiore frequenza. Inoltre complicanze ostetriche, un'età paterna avanzata, un basso peso alla nascita, e il fumo in gravidanza sono fattori associati ad una maggiore gravità della malattia.

Il funzionamento sociale non è comunque condizionato in maniera proporzionale dalla gravità del tic. Tale aspetto è maggiormente influenzato da eventuali disturbi concomitanti quali l'ADHD e l'OCD.

Fare una diagnosi differenziale tra tic e OCD può essere difficile. La condotta ossessiva è in genere più francamente condizionata da una base cognitiva (tipo la paura della contaminazione) e l'espletamento della stessa risponde a criteri più francamente finalizzati e complessi rispetto a quelli alla base dei tic.

Di un certo riduzionismo post-moderno sembra soffrire a proposito dei tic anche Il PDM (Manuale Diagnostico Psicodinamico, 2008) da cui ci si poteva attendere qualcosa di più che non una pedissequa ripetizione (succinta) di quanto si ritrova nel DSM IV. In più, il gruppo di esperti che ha curato l'asse SCA (pattern sintomatici di bambini e adolescenti) conclude le poche decine di righe dedicate all'argomento, con un lapidario riferimento agli obiettivi del trattamento dei bambini affetti da tic, che consisterebbe in un aiuto ad accettare i sintomi così come si può accettare “qualsiasi altro handicap” in modo da permettere “una riduzione del senso di vergogna” e la possibilità di “difendersi e proteggersi da soli”. Definirei il tutto sconcertante in considerazione del fatto che hanno scomodato un board (il termine inglese enfatizza) di esperti per partorire questa sentenza.

 

La Nosografia dell'ultimo secolo

Dopo questo bagno di modernità sembrerebbe che la questione dei tic possa essere facilmente archiviata come spesso accade nella psichiatria moderna, in considerazione del fatto che non costituisce di per sé un quadro di particolare rilevanza nel panorama della nosografia. Bisogna tenere conto di un'altra circostanza e cioè del fatto che questo tipo di disturbi non prevedono una terapia specifica e quindi non hanno beneficiato e non beneficeranno di quel supporto economico da parte dell'industria farmaceutica che sostiene la ricerca relativa a patologie di grande diffusione nella popolazione.

Fra l'altro i meccanismi dalla connotazione automatica che sembrano alla base di questo “disturbetto” non suscitano neanche grande curiosità dal punto di vista psicologico se non per quelle pratiche terapeutiche sostanzialmente correttive, che tanto successo sembrano avere nella terapia dei bambini che nel corso della loro infanzia in maniera inaspettata si ritrovano a compiere gesti involontari che, sintonici in quanto portatori di una riduzione dello stato di tensione, costituiscono un problema solo per la scarsa pazienza di genitori insofferenti.

Comunque il problema sembrerebbe transitorio e sembra risolversi, dopo alcune vicissitudini, nel corso di qualche mese o anno, comunque prima dell'adolescenza. Per quanto riguarda gli adulti la questione si pone solo in caso di disturbi da tic multipli come la malattia di Tourette una patologia talmente grave da essere addirittura socialmente imbarazzante, una patologia in cui la logopedista allarga le braccia in segno di sconforto e gli psichiatri restano impotenti, privi come sono di presidi terapeutici efficaci dal momento che non ci sono farmaci con una specifica indicazione. Non mi sembra di aver mai sentito resoconti positivi di una psicoterapia con pazienti affetti da tale disturbo.

Rinunciando quindi al mito della modernità come soluzione di tutti i mali, ho fatto un viaggio a ritroso nel tempo per capire che cosa hanno pensato i miei colleghi psichiatri di questi tic nell'ultimo secolo e ho scoperto che l'attenzione che questo tipo di disturbo ha avuto nel tempo è stata molto maggiore di quella che gli tributiamo attualmente.

Henry Ey, nel sua manuale di psichiatria che ho letto voracemente dopo averlo acquistato nel (non apparentemente) lontano 1990 (IV edizione italiana), colloca i Tic fra le patologie nevrotiche nel gruppo delle “stigmate o turbe funzionali” assieme all'enuresi, alla balbuzie e in maniera piuttosto originale, ma intrigante, al rossore. Nel definire i tic, Ey riprende la definizione di Charcot e li definisce “caricature di atti naturali”, movimenti stereotipi bruschi, intempestivi, che si impongono al soggetto risultando socialmente molesti, dall'evoluzione “capricciosa”.

A parte la bellezza sul piano stilistico del capitolo di Ey (ogni tanto vale la pena rileggere un po' di psichiatria ben scritta) la cosa importante è il fatto che si sottolinei come siano generalmente riconosciuti i rapporti tra i tic e la malattia ossessiva, considerandoli sintomi probabili di una stessa dimensione, dello stesso spettro, parafrasando i pisani amanti dell'horror in stile British. La psicoterapia “molto lunga e difficile” è secondo Ey il solo trattamento conosciuto.

Nel manuale di Mayer-Gross, Slater e Roth (Edizione italiana del 1963) i Tic li ritroviamo nel capitolo di psichiatria infantile tra i “sintomi isolati di psicopatia” (nel senso letterale del termine) assieme ai disturbi del sonno, dell'alimentazione (incluso rifiuto del cibo, nausea e vomito, dolori addominali, coliche e stitichezza), delle funzioni escretorie, dello sviluppo sessuale e del linguaggio, inclusi nel paragrafo riguardante i disturbi psicomotori: Ipercinesie e Tic.

Coerentemente con i tempi in cui manuale è stato scritto, il paragrafo esordisce citando Winnicott secondo cui l'irrequietezza comune nei bambini è in rapporto con l'ansia. Fattori emotivi accrescerebbero l'esuberanza motoria tenendo comunque conto del fatto che i bambini sono normalmente ipercinetici a paragone degli adulti e quindi l'irrequietezza nella maggior parte dei casi non è altro che “abbondanza di vitalità”.

“L'iperattività motoria generale” può essere o una caratteristica costituzionale o può essere in qualche caso segno di ritardo nello sviluppo; si può cioè supporre che il bambino non abbia sviluppato a tempo debito il senso dell'economia cinetica, che nella maggior parte dei fanciulli compare prima dei 5 anni.

Una via di sfogo dell'iperattività costituzionale è il tic o “spasmo abituale”. Di solito il bambino dice che non può fare a meno di compierlo. I tic possono essere un sintomo isolato ma più spesso fanno parte di un quadro di mal adattamento globale psicopatico e di difficoltà nevrotiche. In alcuni casi, secondo Winnicott, i tic possono avere una causa psicologica ma ci sono molti altri casi in cui la spiegazione psicologica risulta forzata ed artificiosa e può essere applicata erroneamente a movimenti pienamente spiegabili neurologicamente, e di origine quindi organica.

Il paragrafo chiude la questione dei tic riflettendo sulla possibilità che essi possono essere sostituzioni di attività più altamente organizzate come i rituali ossessivi, passando al succhiamento del pollice e l'onicofagia, che pure in relazione con tali rituali, vanno distinti dai tic in quanto privi dell'inizio brusco e della breva durata.

Nel 1921 Ferenczi pubblica le “Osservazioni psicoanalitiche sul tic” partendo dal presupposto che dell'assai diffuso sintomo nevrotico ci si sia occupati poco. Due anni prima nel lavoro “Difficoltà tecniche nell'analisi di un caso di isteria” suppose che molti tic potrebbero rivelare equivalenti stereotipati della masturbazione e che il singolare collegamento del tic con la coprolalia, quando si reprimano le manifestazioni motorie, forse non è altro che la manifestazione verbale delle stesse eccitazioni erotiche che vengono eliminate con i tic.

In quell'occasione Ferenczi interpellò Freud sul significato dei tic e questi gli disse che doveva trattarsi di qualcosa di organico. Occasionalmente ci si chiede quali situazioni psichiche favoriscano l'insorgenza del tic e di quale sia il senso, il significato di tale sintomo. Ferenczi non aveva mai avuto in analisi pazienti che lamentassero specificamente un disturbo da tic e nel corso della sua pratica clinica aveva notato di come i tic disturbavano così poco chi ne era affetto da non spingerlo a lagnarsene, era lui che li rilevava.

Riflettendo sulle parole di Ferenczi, ho pensato che accade spesso che alcuni sintomi rilevabili dall'osservatore non siano percepiti come tali dal soggetto presumibilmente affetto (sono sintonici di fatto): nei disturbi ossessivi capita spesso di vedere come la percezione del disturbo sia quantitativa e la tolleranza varia con la coerenza sul piano della struttura di personalità del paziente (un paziente con una personalità prevalentemente ossessiva tollera di più una ossessione rispetto agli altri).

L'altro caso simile è quello riguardante le fobie comuni, che non sono neanche catalogate come disturbo nella nosografia attuale. Quando si parla di fobie comuni quello che colpisce è soprattutto la fermezza e la determinazione con cui la persona fobica difende la sua fobia: un aracnofobico può sostenere senza sforzo, acriticamente, l'enorme diffusione della vedova nera nel centro storico della propria città. Sembra quindi che tendiamo a tenerci stretti i nostri disturbi quando il costo risulta molto piccolo rispetto allo sforzo enorme che potrebbe costare affrontare l'angoscia che lo determina.

Ferenczi aveva constatato che la posizione dei tic poteva far supporre che si doveva trattare di un disturbo orientato diversamente rispetto ai sintomi caratteristici della nevrosi (di transfert) e comincio a chiedersi se tale diversità dipendesse dal fatto che essi in realtà fossero sintomi narcisistici. Nella sua analisi del disturbo lo psicoanalista ungherese ha deciso di prescindere dalla differenza tra stereotipie e tic su cui molti autori insistevano ed insistono molto anche oggi, presupponendo che il tic non sia altro che una stereotipia che si attua in maniera fulminea e che quindi i tic non siano altro che una derivazione di atti stereotipi, tanto quanto stereotipate sono le razionalizzazioni che utilizziamo nel difendere le nostre fobie comuni (e in quanto tali, facilmente condivisibili).

Per Ferenczi, dopo numerose e meticolose osservazioni del fenomeno del tic, le condizioni che possono portare all'investimento libidico su singoli organi, ci sarebbe il narcisismo costituzionale, una condizione in cui la minima lesione di una parte del corpo colpisce l'Io nella sua totalità. La malattia di Tourette dovrebbe a questa base narcisistica la frequente complicazione con una psicosi. Nella maggior parte dei manuali della fine del '800 il tic viene descritto come un sintomo degenerativo, come il segno, spesso il primo, di una costituzione psicopatica. Sappiamo che un numero piuttosto alto di pazienti affetti da disturbi paranoidi e schizofrenici soffre di tic e questo potrebbe supportare l'ipotesi che tali psicosi e i tic abbiano un'origine in comune. Interessante è il confronto delle esperienze psichiatriche sulla catatonia con i sintomi principali del tic. La tendenza all'ecolalia e all'ecoprassia, è comune all'uno e all'altro stato. Federn ha raggruppato i sintomi della catatonia sotto il termine di ebbrezza narcisistica. In tale ottica la catatonia non sarebbe altro che l'amplificazione della cataclonia (del tic).

A riprova dell'assunto che i tic hanno a che fare con il narcisismo, Ferenczi ricorda i successi terapeutici che si possono conseguire con esercizi sistematici di innervazione basati sull'immobilità forzata delle parti interessate dal tic, il cui risultato è molto più positivo se durante l'esecuzione dell'esercizio il paziente si controlla davanti ad uno specchio. Molti ritengono che il controllo visivo faciliti la graduazione degli impulsi inibitori, mentre Ferenczi ipotizza che a facilitare la guarigione sia l'effetto, terribile per il ticcoso narcisista, delle distorsioni del volto e del corpo osservate nello specchio.

Molte delle informazioni su cui si è basato Ferenczi sono state desunte dall'opera di H. Meige e E. Feindel (tradotto in tedesco dal francese da O. Giese nel 1903) dal titolo “I Tic: loro natura e trattamento” (opera che non è mai stata tradotta in italiano), dalla definizione classica di Trousseau e da un esempio clinico di Grasset.

Secondo la definizione di Trousseau, il tic non doloroso consiste in rapidissimi movimenti convulsivi a carattere ricorrente che di solito si limitano ad un esiguo numero di muscoli, soprattutto quelli del viso, ma che possono interessare anche il collo, il tronco, le membra … Nell'uno è uno sbattere di palpebre, una contrazione delle guance, delle narici, delle labbra, tale da ricordare una smorfia; in un altro è l'annuire col capo, un'improvvisa, ricorrente torsione del collo; in un terzo uno scrollar delle spalle, un movimento spasmodico dei muscoli del ventre o del diaframma: in breve si tratta di un eterno avvicendarsi di movimenti bizzarri che sfuggono ad ogni descrizione. In certi casi questi tic sono accompagnati da un grido, da un suono più o meno forte emesso dalla bocca. Questo movimento convulsivo o del diaframma può costituire da solo il tic. Talvolta si manifesta la tendenza singolare a ripetere sempre la stessa parola, la stessa esclamazione; anzi capita persino che il malato pronunzi a voce alta parole che preferirebbe non dire.

Il caso di Grasset riportato da Ferenczi riguarda un esempio di come il tic si sposti da una parte all'altra del corpo: il caso di una ragazza che da bambina aveva avuto tic alla bocca e agli occhi; a quindici anni cominciò a spingere per alcuni mesi la gamba destra in avanti, che più tardi restò paralizzata; subentrò allora per alcuni mesi, in luogo dei movimenti, un fischio. Per un anno intero andò emettendo di tanto in tanto un grido: “Ah”. Infine, a diciotto anni faceva movimenti come di saluto, movimenti della testa all'indietro, sollevava la spalla destra etc …

Questi spostamenti del tic ricalcano spesso quelli degli atti ossessivi che si spostano dagli oggetti originari ad altri distanti per ritornare infine al rimosso. Un paziente citato da Meige e Feindel chiamava questi tic secondari paratic, riconoscendone il carattere di misure protettive contro i tic. Un altro paziente di Meige e Feindel racconta: “Un giorno avvertii uno scricchiolio alla nuca. Dapprima credetti che si fosse rotto qualcosa. Per accertarmene ripetei il movimento una, due, tre volte senza sentire un nuovo scricchiolio. Lo variai in mille modi, lo ripetei sempre più forte; infine riebbi il mio scricchiolio, e riprodurlo rappresentava per me ogni volta un vero e proprio divertimento …. ben presto il divertimento venne guastato dalla paura di essermi procurato qualche lesione.

Ancora oggi non riesco a resistere alla tentazione di riprodurre lo scricchiolio, e non riesco a liberarmi da un senso di inquietudine finché non vi sono riuscito.” E' doveroso sottolineare come questi medici, Meige e Fendel, abbiano una grande capacità di ascoltare i loro pazienti dal momento che, come ricordano nel loro trattato, “soltanto la persona affetta da tic può informarci sulla genesi della propria malattia rifacendosi agli avvenimenti spesso remoti, che provocarono per la prima volta la reazione motoria.” Spesso hanno scoperto traumi fisici alla base dei tic: un ascesso alla gengiva quale causa di un'inveterata smorfia e così via.

Tuttavia gli autori francesi riportano anche l'opinione di Charcot secondo cui il tic “sarebbe solo apparentemente un'affezione fisica; in realtà si tratta di un'affezione psichica … il prodotto diretto di una psicosi, di una sorta di psicosi ereditaria.” Meige e Feindel conoscono anche molto bene i tratti di personalità dei loro pazienti affetti da tic. Citano ad esempio un confessione di un paziente: “devo ammettere di essere pieno di amor proprio ed estremamente sensibile ad ogni lode o rimprovero.

Vado in cerca di encomi e soffro orribilmente dell'indifferenza e della derisione altrui …. quel che più mi tormenta è il pensiero di essere ridicolo o che ci si faccia beffe di me. Nello sguardo delle persone che incontro per strada … mi sembra sempre di scorgere un'espressione particolare di scherno o di compassione, il che mi umilia o mi manda in bestia.” O ancora: “Due individui coesistono in me: l'uno con i tic, l'altro senza. Il primo è figlio dell'altro, un figlio degenere, fonte di molte preoccupazioni per il padre. Questi dovrebbe punirlo, ma di solito non ne è capace. Così resta schiavo dei capricci della propria creatura.”

Queste dichiarazioni mettono in evidenza secondo Ferenczi, nell'individuo affetto da tic, una natura narcisistica rimasta psichicamente ad un livello infantile, su cui la parte della personalità sana, normalmente sviluppata, difficilmente può prevalere. Un assetto strutturale di questo genere ricorda molto da vicino quelle organizzazioni di personalità definite da Kernberg come borderline. L'incapacità di trattenere un pensiero è il riscontro puramente psichico di trattenere l'immediata reazione ad ogni stimolazione ed è spesso alla base di quelle condotte che asseconda dei contesti e della possibilità di una mentalizzazione, assumono i connotati di impulsività o compulsività. Nell'individuo affetto da tic sarebbe l'ipersensibilità narcisistica a provocare la scarsa capacità di controllo motorio e psichico. Altri tratti del carattere dei pazienti affetti da tic sarebbero secondo Meige e Feindel: facile eccitabilità, scarsa resistenza alla fatica, aprosessia (assoluta incapacità di fissare l'attenzione), tendenza alla distrazione, inclinazione alla tossicomania (alcolismo), incapacità di tollerare dolori e sforzi fisici. Sembrano davvero notevoli in tale descrizione le somiglianze con i sintomi attribuiti dalla nosografia moderna alla sindrome da deficit dell'attenzione con iperattività (ADHD).

Riguardo a una serie di tic o di stereotipie si può supporre che una loro funzione secondaria sia quella di far in modo che singole parti del corpo vengano di tanto in tanto percepite e osservate.

Il fatto che i tic cessino durante il sonno è spiegabile sulla base della completa vittoria del desiderio narcisistico di dormire ma non risolve del tutto la questione se i tic siano puramente psicogeni o somatogeni. Malattie organiche concomitanti in genere fanno aumentare i tic.

I tic colpiscono i bambini e possono avere vari esiti e, a prescindere dalle oscillazioni, possono regredire, restare stazionari, degenerare progressivamente nella malattia di Tourette oppure in alcuni casi essere compensati nel tempo da esagerate inibizioni, esitando in nevrosi che si distinguono per l'eccessiva cautela e riservatezza ed una certa gravosità nell'andatura e nei movimenti esito di un atteggiamento tonico che sostituisce la clonicità del tic, tanto che Meige e Feindel distinguono in tal senso, un tic tonico o dell'atteggiamento, che sembra avere molti aspetti della catatonia. Anche questi tic regrediscono quando il soggetto che ne soffre viene distratto mentre sembrano peggiorare nel momento in cui si tenti di forzare la postura tonicamente assunta.

Kraepelin, nel suo trattato di psichiatria, definisce la catatonia come una singolare mescolanza di automatismi di comando e di negativismo, come pure di movimenti della specie del tic e tra i vari movimenti stereotipati dei catatonici ricorda: smorfie, contorsioni e stiramenti delle membra, scatti improvvisi, capriole, batter di mani, corse all'intorno, arrampicamenti e andatura ballonzolante, emissione di suoni inarticolati, e di rumori insensati. Ferenczi sostiene che nel tentativo di spiegare le ecoprassie e l'ecolalia nei dementi e nei malati di tic bisogna tener conto anche dei processi più sottili della psicologia dell'Io messi in luce da Freud (ricordando che definiva la schizofrenia come nevrosi narcisistica): “lo sviluppo dell'Io consiste nel prendere le distanze dal narcisismo primario e dà luogo ad un intenso sforzo inteso a recuperarlo. Questo allontanamento si effettua attraverso lo spostamento della libido su un ideale dell'Io imposto dall'esterno, e il soddisfacimento è ottenuto grazie al raggiungimento di questo ideale. Il fatto che i malati di tic abbiano una tendenza così forte a imitare chiunque nelle parole e nelle azioni (fatto che può determinare spiacevoli conseguenze in ambito sociale, come sottolineato nel DSM V) sarebbe da correlare con una volontà di guarigione quasi a recuperare un ideale perduto. Tuttavia l'indifferenza con cui ogni azione, ogni discorso viene imitato fa di questi spostamenti d'identificazione, delle mere caricature della normale ricerca dell'Io.

Ritornando alle osservazioni di Gowers e Bernhardt secondo le quali i tic aumentano di intensità all'epoca della prima pubertà (il picco tra i 10 e i 12 anni riportato dal DSM V), durante la gravidanza e nel puerperio, Ferenczi ipotizza una relazione con un aumento dell'eccitazione della zona genitale. Tenendo conto della coprolalia di molti malati di tic, carica di oscenità e della loro tendenza all'enuresi notturna e diurna, rilevata da Oppenheim, si ha l'impressione che allo spostamento dal basso verso l'alto così frequente nei nevrotici, ma significativo anche nello sviluppo sessuale normale, debba essere assegnata nella formazione dei tic un'importanza particolare. Si potrebbe collegare tutto ciò alla relazione esistente tra tic e l'aumento del narcisismo. Ferenczi richiama l'attenzione sull'erotismo muscolare descritto da Sadger e sull'aumento costituzionale del piacere motorio rilevato da Abraham, che possono favorire considerevolmente l'insorgere delle manifestazioni motorie nei tic e nella catatonia e che possono spiegare parzialmente (al di là degli organicismi endorfinici) l'attuale tendenza socialmente accettata all'attività fisica compulsiva così diffusa tra i corridori e i frequentatori delle palestre. A proposito delle manifestazioni motorie degli atti compulsivi, sappiamo che Freud le considerava come misure protettive psichiche aventi lo scopo di impedire la comparsa di certi pensieri spiacevoli; sono quindi sostituti per spostamento somatico di un pensiero ossessivo. Gli atti compulsivi si differenziano dai tic per una maggiore complessità e hanno come scopo la vera e propria trasformazione del mondo esterno (prevalentemente in senso ambivalente), atti in cui il narcisismo svolge un ruolo solo subordinato o, più spesso, non ne svolge alcuno.

Sulla scia della discussione stimolata da lavoro di Ferenczi, sempre nel 1921, Abraham scrive un “contributo alla discussione sul tic” sostenendo che la regressione narcisistica in chi soffre di questo disturbo non va cosi lontano come nel caso delle psicosi. Non si può dire secondo Abraham che un tic finisca in “demenza” (schizofrenia). Abraham sostiene inoltre che una separazione netta tra tic e azione ossessiva non è possibile, con la differenza che chi soffre di tic indica una connessione tra il male e le sue esperienze, ma non gli attribuisce alcuna importanza nella sua vita psichica (vedi nuovamente il caso delle fobie comuni), come invece fa l'ossessivo, che teme dall'omissione di un'azione coatta delle conseguenze disastrose. Mentre Ferenczi ritiene che nel tic non si nasconda alcuna relazione oggettuale, nell'esperienza di Abraham risulta una duplice relazione con gli oggetti e cioè una sadica ed una anale. In questo si manifesta la somiglianza con la nevrosi ossessiva, affinità che ad Abraham sembra più stretta di quella riscontrata da Ferenczi con la catatonia. Il primo tic menzionato nella letteratura psicoanalitica (Freud e Breuer, Studi sull'Isteria, 1892-1895) è uno schiocco della lingua, attraverso cui la paziente affetta voleva svegliare inconsciamente il padre ammalato che si era appena addormentato. Stupisce sempre la capacità di sintesi di Freud che in un solo caso mette insieme il tic motorio e vocale, risultando in tal senso più conciso del DSM V stesso. Il tic che si manifesta con delle smorfie ha un significato chiaramente ostile, la coprolalia ha un significato chiaramente anale e così anche i fischi (che rimandano al flatus). Per Abraham il tic sta a lato della nevrosi ossessiva, come l'isteria di conversione è a lato dell'isteria d'angoscia: un'equazione che forse andrebbe tradotta in chiave moderna.

Seguendo un flusso di associazioni di idee che a volte porta in un vicolo cieco ed altre aiuta a scoprire cose nascoste, mi sono chiesto colto da un insano patriottismo: e in Italia che si diceva? Mi è quindi venuto in mente il manuale di Morselli, un esimio psichiatra di Genova che fu il primo ad occuparsi di psicoanalisi in Italia (scrivendo un indecifrabile manuale) che è riuscito a suscitare un certo interesse anche in Freud:

Nel leggere la Sua grande opera sulla psicoanalisi ho notato con dispiacere che Ella non riesce a dare la Sua adesione alla nostra giovane scienza senza grandi limitazioni, e sono costretto a consolarmi di ciò pensando alla necessaria divergenza delle opinioni in argomenti così difficili, come anche alla certezza che la sua opera contribuirà enormemente a risvegliare l'interesse dei Suoi concittadini alla psicoanalisi” (Lettera ad Enrico Morselli, Sigmund Freud).

Casualmente, il manuale in mio possesso è una edizione proprio del 1921, l'anno della discussione sui tic tra esimi esponenti della psicoanalisi del tempo. Morselli inquadra i tic tra le “psicosi costituzionali” ovvero le psicosi con idee fisse incoercibili o paranoia rudimentaria assieme agli stati fobici, ossessivi e impulsivi. Tra gli impulsi Morselli classifica i tic da distinguere da quelli strettamente motori in cui mancano sia la coscienza che il pensiero ossessivo o l'ansia. Tra gli impulsi classifica anche le ecolalie e le coprolalie o l'impulso a compiere atti sacrileghi, definiti come gli equivalenti dell'antica mania blasfematrice di Verga. In realtà ci troviamo di fronte ad una distinzione fra tic comunemente inteso e stereotipia con la peculiarità di utilizzare lo stesso termine. Siamo evidentemente piuttosto lontani, sebbene in maniera elegante, dalla finezza di analisi sul piano psicopatologico dimostrata dai colleghi psichiatri e neurologi mitteleuropei dei primi decenni del novecento.

 

La Terapia

Ritornando ai giorni nostri, i dati relativi al disturbo da tic sono fondamentalmente confusi e controversi. Le ipotesi neurochimiche che propongono un'alterazione del sistema dopaminergico e serotoninergico o un disturbo del sistema degli oppiacei endogeni, non hanno portato ad oggi ad una terapia farmacologica efficace per questo disturbo. Stephen Stahl, nel suo testo di Psicofarmacologia Essenziale, riporta di come oltre il 40% dei pazienti affetti da Doc non risponde ad una terapia a base di serotoninergici, per cui si ipotizza che altri neurotrasmettitori possano essere coinvolti nella fisiopatologia del disturbo. Diversi dati indicano che la dopamina sia implicata nella mediazione del comportamento ossessivo compulsivo. Alcuni studi sperimentali dimostrano come alcuni agenti dopaminergici, quali l'anfetamina, la bromocriptina, l'apo-morfina e la L-Dopa, possono indurre nell'animale movimenti stereotipati (anche veri e propri tic) che somigliano ai movimenti compulsivi dei pazienti con DOC. Tali movimenti potrebbero quindi essere imputabili ad una aumentata trasmissione dopaminergica. Anche la cocaina può peggiorare i sintomi compulsivi nei pazienti con malattia di Tourette.

La maggiore conferma di un ruolo della dopamina viene dal rapporto tra questi sintomi e diversi disturbi neurologici associati ad una disfunzione della dopamina nei gangli della base (encefalite di Von Economo e corea di Sydenham). Ma il rapporto più interessante in tal senso (tra dopamina nei gangli e DOC) è costituito dal rapporto clinico tra sindrome di Tourette e DOC. Tra il 45 e il 90% dei pazienti affetti da tic multipli presenta ossessioni e compulsioni, correlazione che è stata messa in evidenza anche dagli studi di genetica familiare, tanto da ipotizzare che tic e Doc possano essere fenomeni diversi con un'eziologia comune (fenotipi di uno stesso genotipo).

Nonostante ciò, i dati secondo cui un trattamento con SSRI associato a neurolettici (molto simile sia qualitativamente che nel dosaggio a quello proposto per il DOC) porti ad un miglioramento dei pazienti affetti da malattia di Tourette ha uno scarso fondamento sul piano dell'evidenza clinica e il profilo di tollerabilità di un simile approccio non permette una tale terapia nel caso di un disturbo da tic motorio semplice frequente soprattutto nell'infanzia. L'ipotesi di un ruolo degli oppiacei nello sviluppo dei tic è supposto sulla base di un riferito aumento del disturbo nel corso della loro sospensione, per cui si è ipotizzato un ruolo terapeutico degli oppiacei soprattutto nel caso di condotte autolesionistiche nella malattia di Tourette.

Negli ultimi anni ci sono evidenze cliniche favorevoli all'utilizzo di un neurolettico atipico (l'unico tale forse in senso letterale), l'aripiprazolo, su pazienti affetti da tic. L'utilizzo al momento è solo sperimentale anche se nella pratica clinica degli psichiatri è piuttosto frequente l'utilizzo off label dei farmaci nei casi in cui la terapia ufficiale non sia efficace. Nella mia esperienza i dosaggi devono essere piuttosto bassi per evitare la slatentizzazione o il peggioramento di sintomi ossessivi o la tendenza ad effetti extra-piramidali dopo alcune settimane, e piuttosto maneggevole appare la formulazione in soluzione purtroppo talvolta difficile da reperire in farmacia. Il problema di tale terapia è il costo, dal momento che non è chiaro ad oggi se l'abolizione dall'obbligo di prescrizione con diagnosi e piano terapeutico a carico dei neurolettici atipici del 23 maggio 2013, li renda di fatto prescrivibili per tale disturbo (pur rimanendo in piedi il problema dell'assenza di un'indicazione terapeutica ed il conseguente utilizzo off label).

Dal punto di vista psicoterapeutico, non si sono fatti grandi passi in avanti dai tempi di Ferenczi e le tecniche comportamentiste, tanto in voga oggi, risultano di fatto inefficaci. Vi risparmio la descrizione di alcune tecniche proposte da diversi gruppi di lavoro che risultano quanto meno bizzarre e fanno riflettere su come la psichiatria, quando si sente impotente di fronte ad un disturbo, rischi di cadere in pratiche ai confini della psicosi e dalle caratteristiche coercitive che rimandano a tutti quei processi manicomiali che tutti noi psichiatri preferiamo collocare nel dimenticatoio ma che puntualmente risorgono di fronte alla minima frustrazione.