La situazione, nel caso si trattasse effettivamente
Gentilissimi Professori,
mia madre da circa 1 anno e mezzo avverte forti dolori nella parte mandibolare destra del viso, nella parte prossima alla bocca. Il dolore è caratterizzato da “scariche” di forte intensità della durata di 30-60 secondi tra le quali vi è un intervallo di durata non definita in cui non avverte dolore. Forti dolori sono avvertiti quando mastica e quando si tocca la parte (ad esempio per lavarsi il viso).
Pensando ad un problema di carattere dentale, ci siamo rivolti ad una clinica odontoiatrica dove ci hanno consigliato di fare un’ortopanoramica (OPT) dalla quale non sono stati riscontrati problemi.
A seguito di questo risultato, mia madre ha eseguito una DENTALSCAN INFERIORE dalla quale non è risultata nessuna alterazione osteo-strutturale.
Con la DENTALSCAN INFERIORE siamo ritornati nella stessa clinica dove hanno confermato che nessun problema risultava evidente e ci hanno consigliato di rivolgerci ad un neurologo perché poteva trattarsi di nevralgia del trigemino. Il neurologo le ha somministrato CARBAMAZEPINA (purtroppo abbiamo perso la confezione e non ci ricordiamo perfettamente il nome del farmaco) e le ha consigliato di sottoporsi ad una risonanza magnetica. Il dolore è lentamente scomparso per cui il trattamento è stato interrotto visto che il farmaco le provocava sonnolenza e giramenti di testa. Nel mese di dicembre 2007 i sintomi sono ricomparsi per cui a gennaio 2008 mia madre si è sottoposta ad una RM CRANIO CON M.D.C. (Tecnica di esame: FSE e FGE immagini T1 e T2 dip, Flair; tre paini, integrato con somministrazione di mdc ev) dalla quale è risultato:
• non si osservano alterazioni dell’intensità dell’intensità di segnale del tessuto celebrale sia nelle sequenze T1dip che in quelle a TR lungo;
• buona differenziazione della sostanza bianca e grigia;
• il sistema ventricolare è di regolare morfologia e nei limiti volumetrici;
• normale il disegno sulcare pericerebrale ed i sistema costernale ad eccezione di un discreto ampliamento in sede frontale, per atrofia corticale;
• regolari le formazioni della fossa cranica posteriore;
• dopo somministrazione di contrasto paramagnetico ev non si apprezzano impregnazioni patologiche.
Si è sottoposta anche ad una ANGIO RM CEREBRALE (Esame eseguito con tecnica TOF 3D) dalla quale si è evidenziata “una normale pervietà, decorso e calibro dei principali rami di divisione intracranici del sistema carotideo e vertebro basilare, senza visibilità di immagini riferibili a patologia malformativa vascolare, nei limiti consentiti dalla metodica”.
Nonostante i risultati della risonanza magnetica, mia madre ha continuato a sentire forti dolori del tipo descritto all’inizio. Cosicché ci siamo rivolti ad un neurologo. Mia madre soffre di depressione ed è in cura da diversi anni: per tale patologia assume 15 gocce di LEVOPRAID e 5 gocce di EN tre volte al giorno. Il neurologo le ha prescritto di sostituire l’assunzione serale di LEVOPRAID e EN con 200 mg di TEGRETOL;i dolori si sono ridotti, ma mia madre ha accusato il riacutizzarsi dei disturbi depressivi di cui soffre da anni per cui ha dovuto interrompere l’assunzione di TEGRETOL; dopo alcuni giorni i dolori sono così ritornati molto intensi.
Vi chiedo gentilmente: secondo voi si tratta effettivamente di nevralgia del trigemino? O mia madre dovrebbe fare qualche altro esame per stabilire con certezza il tipo di problema? Che tipo di esame e dove si può effettuare? Quale farmaco consigliate di assumere per contenere il dolore?
Data la situazione, nel caso si trattasse effettivamente di nevralgia del trigemino, mia madre sta pensando di ricorrere all'intervento chirurgico. Ci è stato detto che sono possibili per lo meno due tipi di intervento: la rizolisi e la microdecompressione vascolare.
Vorrei sapere se, da quanto avete letto, e considerata l'età di mia madre (66 anni), è il caso, secondo voi, di ricorrere alla chirurgia. Inoltre, sul sito MECICITALIA.IT, ho notato che il Prof. F. Caputi suggerisce la rizolisi, mentre altri (Proff. A. Colamaria e S. Chibbaro) mi sono sembrati più favorevoli alla microdecompressione vascolare. Secondo il prof. Chibbaro con la con la lesione del Gasser i pazienti devono pagare un prezzo alto con insensibilità dell'emivolto, di parte della lingua, ecc: potreste gentilmente chiarirmi vantaggi e svantaggi delle due tecniche?
Vi ringrazio di cuore in anticipo per l’attenzione con cui leggerete la mia lettera.
In attesa di una vostra risposta, vi saluto cordialmente.
mia madre da circa 1 anno e mezzo avverte forti dolori nella parte mandibolare destra del viso, nella parte prossima alla bocca. Il dolore è caratterizzato da “scariche” di forte intensità della durata di 30-60 secondi tra le quali vi è un intervallo di durata non definita in cui non avverte dolore. Forti dolori sono avvertiti quando mastica e quando si tocca la parte (ad esempio per lavarsi il viso).
Pensando ad un problema di carattere dentale, ci siamo rivolti ad una clinica odontoiatrica dove ci hanno consigliato di fare un’ortopanoramica (OPT) dalla quale non sono stati riscontrati problemi.
A seguito di questo risultato, mia madre ha eseguito una DENTALSCAN INFERIORE dalla quale non è risultata nessuna alterazione osteo-strutturale.
Con la DENTALSCAN INFERIORE siamo ritornati nella stessa clinica dove hanno confermato che nessun problema risultava evidente e ci hanno consigliato di rivolgerci ad un neurologo perché poteva trattarsi di nevralgia del trigemino. Il neurologo le ha somministrato CARBAMAZEPINA (purtroppo abbiamo perso la confezione e non ci ricordiamo perfettamente il nome del farmaco) e le ha consigliato di sottoporsi ad una risonanza magnetica. Il dolore è lentamente scomparso per cui il trattamento è stato interrotto visto che il farmaco le provocava sonnolenza e giramenti di testa. Nel mese di dicembre 2007 i sintomi sono ricomparsi per cui a gennaio 2008 mia madre si è sottoposta ad una RM CRANIO CON M.D.C. (Tecnica di esame: FSE e FGE immagini T1 e T2 dip, Flair; tre paini, integrato con somministrazione di mdc ev) dalla quale è risultato:
• non si osservano alterazioni dell’intensità dell’intensità di segnale del tessuto celebrale sia nelle sequenze T1dip che in quelle a TR lungo;
• buona differenziazione della sostanza bianca e grigia;
• il sistema ventricolare è di regolare morfologia e nei limiti volumetrici;
• normale il disegno sulcare pericerebrale ed i sistema costernale ad eccezione di un discreto ampliamento in sede frontale, per atrofia corticale;
• regolari le formazioni della fossa cranica posteriore;
• dopo somministrazione di contrasto paramagnetico ev non si apprezzano impregnazioni patologiche.
Si è sottoposta anche ad una ANGIO RM CEREBRALE (Esame eseguito con tecnica TOF 3D) dalla quale si è evidenziata “una normale pervietà, decorso e calibro dei principali rami di divisione intracranici del sistema carotideo e vertebro basilare, senza visibilità di immagini riferibili a patologia malformativa vascolare, nei limiti consentiti dalla metodica”.
Nonostante i risultati della risonanza magnetica, mia madre ha continuato a sentire forti dolori del tipo descritto all’inizio. Cosicché ci siamo rivolti ad un neurologo. Mia madre soffre di depressione ed è in cura da diversi anni: per tale patologia assume 15 gocce di LEVOPRAID e 5 gocce di EN tre volte al giorno. Il neurologo le ha prescritto di sostituire l’assunzione serale di LEVOPRAID e EN con 200 mg di TEGRETOL;i dolori si sono ridotti, ma mia madre ha accusato il riacutizzarsi dei disturbi depressivi di cui soffre da anni per cui ha dovuto interrompere l’assunzione di TEGRETOL; dopo alcuni giorni i dolori sono così ritornati molto intensi.
Vi chiedo gentilmente: secondo voi si tratta effettivamente di nevralgia del trigemino? O mia madre dovrebbe fare qualche altro esame per stabilire con certezza il tipo di problema? Che tipo di esame e dove si può effettuare? Quale farmaco consigliate di assumere per contenere il dolore?
Data la situazione, nel caso si trattasse effettivamente di nevralgia del trigemino, mia madre sta pensando di ricorrere all'intervento chirurgico. Ci è stato detto che sono possibili per lo meno due tipi di intervento: la rizolisi e la microdecompressione vascolare.
Vorrei sapere se, da quanto avete letto, e considerata l'età di mia madre (66 anni), è il caso, secondo voi, di ricorrere alla chirurgia. Inoltre, sul sito MECICITALIA.IT, ho notato che il Prof. F. Caputi suggerisce la rizolisi, mentre altri (Proff. A. Colamaria e S. Chibbaro) mi sono sembrati più favorevoli alla microdecompressione vascolare. Secondo il prof. Chibbaro con la con la lesione del Gasser i pazienti devono pagare un prezzo alto con insensibilità dell'emivolto, di parte della lingua, ecc: potreste gentilmente chiarirmi vantaggi e svantaggi delle due tecniche?
Vi ringrazio di cuore in anticipo per l’attenzione con cui leggerete la mia lettera.
In attesa di una vostra risposta, vi saluto cordialmente.
[#1]
Dr. Marco Trucco
Neurologo, Neurofisiopatologo
154 10
Gent. ma Utente,
dalla descrizione sembrerebbe trattarsi effettivamente di nevralgia del trigemino. L'età non più giovane, il dolore "a scariche", l'intensità elevata, la durata, il periodo "refrattario" post-crisi, la localizzazione, l'unilateralità, la presenza di fenomeni scatenanti (assolutamente classici quelli del toccarsi, lavarsi il viso, la masticazione), e la risposta alla Carbamazepina (Tegretol è il nome commerciale della carbamazepina) sono decisamente a favore della diagnosi.
Come ha intuito, la RM è negativa. Trattasi pertanto di nevralgia trigeminale idiopatica, ovvero senza una causa organica riconoscibile (in effetti nella maggior parte di questi casi esiste comunque un "conflitto neuro-vascolare", cioè un punto di contatto tra un vaso e il nervo trigemino, che è all'origine del dolore).
Da neurologo vaglierei attentamente l'opportunità di una terapia farmacologica anche prolungata prima di ricorrere all'opzione chirurgica. Da quello che leggo la risposta dei sintomi dolorosi al Tegretol è stata valida. Tuttavia il farmaco ha provocato effetti collaterali.
Ritengo che Sua madre dovrebbe riprendere tale farmaco il cui dosaggio dovrà essere adeguato alla risposta terapeutica e all'eventuale ricomparsa di effetti collaterali. E' opportuno utilizzare la forma Ritardo (Tegretol CR) in genere meglio tollerata. Non è assolutamente esclusa la possibilità di associazione di Tegretol con antidepressivi di ultima generazione (preferibilmente della serie SSRI, quali meglio paroxetina, sertralina o escitalopram) in caso si ravvisi la necessità di proseguire la terapia antidepressiva (peraltro la paziente stava bene con un semplice ansiolitico più una tiapride come Levopraid che si potrebbe riprendere anche in associazione; non c'era motivo di sospendere il Tegretol).
In caso, altri antiepilettici sono utilizzabili nella nevralgia del trigemino: sono pregabalin, gabapentin o lamotrigina. Tutti questi dovrebbero essere somministrati dopo un'attenta rivalutazione specialistica.
Lascio ai Colleghi Neurochirurghi (un invito al Dr. Migliaccio, se mi legge) la proposta e la discussione sull'intervento più idoneo in questo caso. Posso solo confermare che con la lesione del Gasser effettivamente un'insensibilità della parte trattata è assai probabile.
Molto cordialmente
dalla descrizione sembrerebbe trattarsi effettivamente di nevralgia del trigemino. L'età non più giovane, il dolore "a scariche", l'intensità elevata, la durata, il periodo "refrattario" post-crisi, la localizzazione, l'unilateralità, la presenza di fenomeni scatenanti (assolutamente classici quelli del toccarsi, lavarsi il viso, la masticazione), e la risposta alla Carbamazepina (Tegretol è il nome commerciale della carbamazepina) sono decisamente a favore della diagnosi.
Come ha intuito, la RM è negativa. Trattasi pertanto di nevralgia trigeminale idiopatica, ovvero senza una causa organica riconoscibile (in effetti nella maggior parte di questi casi esiste comunque un "conflitto neuro-vascolare", cioè un punto di contatto tra un vaso e il nervo trigemino, che è all'origine del dolore).
Da neurologo vaglierei attentamente l'opportunità di una terapia farmacologica anche prolungata prima di ricorrere all'opzione chirurgica. Da quello che leggo la risposta dei sintomi dolorosi al Tegretol è stata valida. Tuttavia il farmaco ha provocato effetti collaterali.
Ritengo che Sua madre dovrebbe riprendere tale farmaco il cui dosaggio dovrà essere adeguato alla risposta terapeutica e all'eventuale ricomparsa di effetti collaterali. E' opportuno utilizzare la forma Ritardo (Tegretol CR) in genere meglio tollerata. Non è assolutamente esclusa la possibilità di associazione di Tegretol con antidepressivi di ultima generazione (preferibilmente della serie SSRI, quali meglio paroxetina, sertralina o escitalopram) in caso si ravvisi la necessità di proseguire la terapia antidepressiva (peraltro la paziente stava bene con un semplice ansiolitico più una tiapride come Levopraid che si potrebbe riprendere anche in associazione; non c'era motivo di sospendere il Tegretol).
In caso, altri antiepilettici sono utilizzabili nella nevralgia del trigemino: sono pregabalin, gabapentin o lamotrigina. Tutti questi dovrebbero essere somministrati dopo un'attenta rivalutazione specialistica.
Lascio ai Colleghi Neurochirurghi (un invito al Dr. Migliaccio, se mi legge) la proposta e la discussione sull'intervento più idoneo in questo caso. Posso solo confermare che con la lesione del Gasser effettivamente un'insensibilità della parte trattata è assai probabile.
Molto cordialmente
Dott. Marco Trucco
Specialista in Neurologia e Neurofisiologia Clinica
www.marcotrucco.it
[#2]
dopo
Ex utente
Gent.mo Dott. Trucco,
la ringrazio vivamente per la velocità e la completezza della risposta.
Mi scusi se abuso della sua pazienza, ma gradirei che mi chiarisse allora un dubbio: mia madre non ha più assunto Tegretol in quanto le è stato detto che questo farmaco non poteva essere assunto congiuntamente a Levopraid e l'abbandono di Levopraid (sebbene solo della dose serale)l'aveva portata a stare male per i disturbi depressivi di cui soffre da anni.
Mi conferma che, invece, mia madre può continuare ad assumere levopraid 3 volte a giorno e la sera, insieme a tale farmaco, anche Tegretol? Il tegretol è il farmaco migliore per la cura delle nevralgie del trigemino? O, data la situazione di mia madre sarebbe il caso di ricorrere a qualcuno degli altri epilettici da lei suggeriti (pregabalin, gabapentin o lamotrigina).
Grazie ancora per la cortesia ed il tempo che vorrà dedicarmi.
Cordiali saluti
la ringrazio vivamente per la velocità e la completezza della risposta.
Mi scusi se abuso della sua pazienza, ma gradirei che mi chiarisse allora un dubbio: mia madre non ha più assunto Tegretol in quanto le è stato detto che questo farmaco non poteva essere assunto congiuntamente a Levopraid e l'abbandono di Levopraid (sebbene solo della dose serale)l'aveva portata a stare male per i disturbi depressivi di cui soffre da anni.
Mi conferma che, invece, mia madre può continuare ad assumere levopraid 3 volte a giorno e la sera, insieme a tale farmaco, anche Tegretol? Il tegretol è il farmaco migliore per la cura delle nevralgie del trigemino? O, data la situazione di mia madre sarebbe il caso di ricorrere a qualcuno degli altri epilettici da lei suggeriti (pregabalin, gabapentin o lamotrigina).
Grazie ancora per la cortesia ed il tempo che vorrà dedicarmi.
Cordiali saluti
[#3]
Dr. Marco Trucco
Neurologo, Neurofisiopatologo
154 10
Gent. mo utente,
a me non risulta che non si possano associare Levopraid e Tegretol. Ho controllato sul prontuario e non risulta alcuna controindicazione formale.
E' possibile che il Tegretol possa accentuare alcuni effetti collaterali dei neurolettici, ma direi che è molto improbabile con un farmaco in genere ben tollerato come la levo-sulpiride e ai modestissimi dosaggi utilizzati.
Il Tegretol è indiscutibilmente il farmaco più noto ed impiegato nella terapia non chirurgica della nevralgia trigeminale, soprattutto perché c'è più esperienza in materia con questo farmaco che con altri, che sono di introduzione più recente in commercio. Ma soprattutto abbiamo il riscontro di efficacia nel caso specifico.
Chieda al Collega che aveva sospeso il Levopraid il motivo specifico della sospensione ed eventualmente me lo comunichi.
Mi ha scritto che lo prendeva in dose unica serale 15 gocce? + EN 5 gocce x 3?
Se il Collega conferma la controindicazione all'associazione di Levopraid e Tegretol può utilizzare un altro antidepressivo di quelli da me segnalati.
Cordialmente
a me non risulta che non si possano associare Levopraid e Tegretol. Ho controllato sul prontuario e non risulta alcuna controindicazione formale.
E' possibile che il Tegretol possa accentuare alcuni effetti collaterali dei neurolettici, ma direi che è molto improbabile con un farmaco in genere ben tollerato come la levo-sulpiride e ai modestissimi dosaggi utilizzati.
Il Tegretol è indiscutibilmente il farmaco più noto ed impiegato nella terapia non chirurgica della nevralgia trigeminale, soprattutto perché c'è più esperienza in materia con questo farmaco che con altri, che sono di introduzione più recente in commercio. Ma soprattutto abbiamo il riscontro di efficacia nel caso specifico.
Chieda al Collega che aveva sospeso il Levopraid il motivo specifico della sospensione ed eventualmente me lo comunichi.
Mi ha scritto che lo prendeva in dose unica serale 15 gocce? + EN 5 gocce x 3?
Se il Collega conferma la controindicazione all'associazione di Levopraid e Tegretol può utilizzare un altro antidepressivo di quelli da me segnalati.
Cordialmente
[#4]
Prof. Paolo Perrini
Neurochirurgo
817 37
Gentile utente,
1. Dalla sua descrizione sua madre sembra affetta da nevralgia trigeminale con interessamento della branca mandibolare del trigemino.
2. La RMN encefalo é l'esame di scelta nella diagnostica di questa patologia. Tuttavia il radiologo non ha valutato la presenza di un eventuale conflitto neurovascolare a livello del trigemino e non ne fa nessun cenno (visualizzazione o meno) nel referto della Angio-RMN. Una angio-RMN eseguita da un radiologo che conosce il problema deve esprimersi sulla presenza o meno del conflitto. Tuttavia nella maggior parte dei pazienti con nevralgia trigeminale tipica come quella che riferisce sua madre, il conflitto é presente (ovvero la compressione del nervo da parte di un'arteria) anche quando non é visualizzabile alla RMN.
3. Gli esami che ha effettuato sono corretti. Per completare sarebbe utile uno studio angio-RMN con particolare attenzione all'angolo pontocerebellare per rilevare un conflitto neurovascolare.
4. Il farmaco di scelta é la Carbamazepina presa a dosi incrementali per ridurre gli effetti collaterali sino alla dose che é efficace per la paziente 400-600 mg al giorno sono usualmente efficaci. Se il problema é la sonnolenza basta assumere il farmaco la sera. Tuttavia la carbamazepina non é un antidepressivo in senso stretto per cui i farmaci per la depressione puó continuarli. In caso di effetti collaterali puó utilizzare la Oxcarbamazepina che va assunta ad un dosaggio leggermente maggiore. Chiaramente la somministrazione di tali farmaci deve essere individualizzata alla paziente dopo una visita e valutazione degli esami ematologici.
5. Il trattamento con la carbamazepina se efficace dura a vita. In caso di sintomatologia algica persistente nonstante la terapia medica i trattamenti che le consiglio sono:
a) microcompressione transovale: in anestesia locale vengono compresse con un palloncino le cellule del ganglio del nervo. Questo trattamento é usualmente quello indicato per i pazienti anziani, ottiene un buon controllo del dolore nell'immediato (70% dei casi)ma ha una alta incidenza di ricorrenza dei sintomi dopo mesi o anni dal trattamento. E' comunque ripetibile.
b) Decompressione microvascolare. in anestesia generale, necessita di una craniotomia (apertura del cranio) e rimuove la causa del dolore (compressione del nervo da parte di una arteria). E' piú invasivo, molto efficace (circa 95% dei casi), ha rischi maggiori
Cordiali saluti,
1. Dalla sua descrizione sua madre sembra affetta da nevralgia trigeminale con interessamento della branca mandibolare del trigemino.
2. La RMN encefalo é l'esame di scelta nella diagnostica di questa patologia. Tuttavia il radiologo non ha valutato la presenza di un eventuale conflitto neurovascolare a livello del trigemino e non ne fa nessun cenno (visualizzazione o meno) nel referto della Angio-RMN. Una angio-RMN eseguita da un radiologo che conosce il problema deve esprimersi sulla presenza o meno del conflitto. Tuttavia nella maggior parte dei pazienti con nevralgia trigeminale tipica come quella che riferisce sua madre, il conflitto é presente (ovvero la compressione del nervo da parte di un'arteria) anche quando non é visualizzabile alla RMN.
3. Gli esami che ha effettuato sono corretti. Per completare sarebbe utile uno studio angio-RMN con particolare attenzione all'angolo pontocerebellare per rilevare un conflitto neurovascolare.
4. Il farmaco di scelta é la Carbamazepina presa a dosi incrementali per ridurre gli effetti collaterali sino alla dose che é efficace per la paziente 400-600 mg al giorno sono usualmente efficaci. Se il problema é la sonnolenza basta assumere il farmaco la sera. Tuttavia la carbamazepina non é un antidepressivo in senso stretto per cui i farmaci per la depressione puó continuarli. In caso di effetti collaterali puó utilizzare la Oxcarbamazepina che va assunta ad un dosaggio leggermente maggiore. Chiaramente la somministrazione di tali farmaci deve essere individualizzata alla paziente dopo una visita e valutazione degli esami ematologici.
5. Il trattamento con la carbamazepina se efficace dura a vita. In caso di sintomatologia algica persistente nonstante la terapia medica i trattamenti che le consiglio sono:
a) microcompressione transovale: in anestesia locale vengono compresse con un palloncino le cellule del ganglio del nervo. Questo trattamento é usualmente quello indicato per i pazienti anziani, ottiene un buon controllo del dolore nell'immediato (70% dei casi)ma ha una alta incidenza di ricorrenza dei sintomi dopo mesi o anni dal trattamento. E' comunque ripetibile.
b) Decompressione microvascolare. in anestesia generale, necessita di una craniotomia (apertura del cranio) e rimuove la causa del dolore (compressione del nervo da parte di una arteria). E' piú invasivo, molto efficace (circa 95% dei casi), ha rischi maggiori
Cordiali saluti,
Dr Paolo Perrini
Neurochirurgia Universitaria,
Ospedale "Santa Chiara", Pisa.
perrinipaolo@hotmail.com
www.perrinipaolo.com
Questo consulto ha ricevuto 5 risposte e 11k visite dal 13/04/2008.
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