Neoplasia prostatica: perplessità sulla gestione del paziente
Sono la nipote di un pz di 84 anni con carcinoma prostatico, di cui riporto la storia clinica chiedendo un consulto sulla correttezza della presa in carico e gestione terapeutica.
Verso l'età di 80 anni, a seguito di dosaggi occasionali richiesti dal medico curante, si osserva un aumento dei livelli di PSA e inizia ad essere seguito dallo specialista urologo dell'ospedale, che intraprende il trattamento per IPB (Urorec e Avodart) e prosegue i dosaggi periodici con buon controllo. Nel luglio 2015 il PSA raggiunge i 12,32 ng/ml quindi lo specialista richiede una biopsia (eseguita privatamente presso altro specialista dopo un'attesa di oltre 2 mesi) che mette in evidenza la presenza di: PIN di alto grado, carcinoma duttale in situ, adenocarcinoma di grado combinato 6 (3+3) e 7 (4+3). Ad ottobre 2015 inizia la terapia con Enantone 11.25 (entrambi gli specialisti sono d'accordo sulla scelta terapeutica) con iniezione ogni 3 mesi e dosaggio del PSA, che inizialmente diminuisce drasticamente, ma poi risale gradualmente fino a 3,46 ng/ml. Quindi, al termine del primo anno di terapia ormonale, lo specialista ospedaliero richiede una PET colina che mette in evidenza: ipermetabolismo a livello del lobo sx, iperattività metabolica di pertinenza linfonodale in regione iliaca comune dx e iperfissazione in corrispondenza dell'emiarco anteriore della II costa di sx.
Il pz si trova comunque in apparente buona salute e riferisce una sintomatologia urinaria che non compromette particolarmente la qualità di vita (3-4 risvegli notturni)
A questo punto (novembre 2016):
- lo specialista privato rinnova il piano terapeutico con Enantone associando Bicalutamide 50 mg e consiglia consulto con il radioterapista per eventuale consolidamento osseo, ma non ritenendo necessaria la radioterapia a scopo curativo a livello prostatico e sconsiglia l'intervento chirurgico
- lo specialista ospedaliero consulta il radioterapista per valutare la possibilità di intraprendere una radioterapia, senza fare riferimento alla necessità o meno di proseguire la terapia ormonale
Il radioterapista, dopo aver preso visione di tutta la documentazione, a fronte dell'esito della biopsia ritiene necessario l'intervento radioterapico a scopo curativo a livello prostatico (dopo le festività natalizie) e richiede:
- TC mirata alla II costa sx per valutare la natura della lesione, ritenendo comunque non necessaria l'irradiazione in assenza di dolore
- RMN addome inferiore e pelvi per valutare il quadro prostatico e linfonodale
Il pz non è mai stato inviato dallo specialista oncologo.
In qualità di studentessa di medicina, vorrei capire se una gestione meno frammentaria e disorganizzata avrebbe aumentato le possibilità di fare una diagnosi più precoce e completa, ampliando le opzioni terapeutiche (es. chirurgia) e limitando (o ritardando) la progressione e la diffusione della malattia. Inoltre vorrei sapere se allo stato attuale vi sia forte indicazione alla radioterapia.
Grazie
Verso l'età di 80 anni, a seguito di dosaggi occasionali richiesti dal medico curante, si osserva un aumento dei livelli di PSA e inizia ad essere seguito dallo specialista urologo dell'ospedale, che intraprende il trattamento per IPB (Urorec e Avodart) e prosegue i dosaggi periodici con buon controllo. Nel luglio 2015 il PSA raggiunge i 12,32 ng/ml quindi lo specialista richiede una biopsia (eseguita privatamente presso altro specialista dopo un'attesa di oltre 2 mesi) che mette in evidenza la presenza di: PIN di alto grado, carcinoma duttale in situ, adenocarcinoma di grado combinato 6 (3+3) e 7 (4+3). Ad ottobre 2015 inizia la terapia con Enantone 11.25 (entrambi gli specialisti sono d'accordo sulla scelta terapeutica) con iniezione ogni 3 mesi e dosaggio del PSA, che inizialmente diminuisce drasticamente, ma poi risale gradualmente fino a 3,46 ng/ml. Quindi, al termine del primo anno di terapia ormonale, lo specialista ospedaliero richiede una PET colina che mette in evidenza: ipermetabolismo a livello del lobo sx, iperattività metabolica di pertinenza linfonodale in regione iliaca comune dx e iperfissazione in corrispondenza dell'emiarco anteriore della II costa di sx.
Il pz si trova comunque in apparente buona salute e riferisce una sintomatologia urinaria che non compromette particolarmente la qualità di vita (3-4 risvegli notturni)
A questo punto (novembre 2016):
- lo specialista privato rinnova il piano terapeutico con Enantone associando Bicalutamide 50 mg e consiglia consulto con il radioterapista per eventuale consolidamento osseo, ma non ritenendo necessaria la radioterapia a scopo curativo a livello prostatico e sconsiglia l'intervento chirurgico
- lo specialista ospedaliero consulta il radioterapista per valutare la possibilità di intraprendere una radioterapia, senza fare riferimento alla necessità o meno di proseguire la terapia ormonale
Il radioterapista, dopo aver preso visione di tutta la documentazione, a fronte dell'esito della biopsia ritiene necessario l'intervento radioterapico a scopo curativo a livello prostatico (dopo le festività natalizie) e richiede:
- TC mirata alla II costa sx per valutare la natura della lesione, ritenendo comunque non necessaria l'irradiazione in assenza di dolore
- RMN addome inferiore e pelvi per valutare il quadro prostatico e linfonodale
Il pz non è mai stato inviato dallo specialista oncologo.
In qualità di studentessa di medicina, vorrei capire se una gestione meno frammentaria e disorganizzata avrebbe aumentato le possibilità di fare una diagnosi più precoce e completa, ampliando le opzioni terapeutiche (es. chirurgia) e limitando (o ritardando) la progressione e la diffusione della malattia. Inoltre vorrei sapere se allo stato attuale vi sia forte indicazione alla radioterapia.
Grazie
[#1]
Prof. Filippo Alongi
Radioterapista
2.1k 120 17
Cara studentessa (e a breve collega),
Il caso e' articolato e frequentemente ci troviamo di fronte a situazioni simili. L'approccio multidisciplinare e' già una realtà in molte patologie ma trova ancora qualche difficoltà a decollare nella pratica, nonostante i buoni propositi degli specialisti di branca, in ambito uro-Oncologico.
Ricordo comunque che lo specialista in radioterapia Oncologica ha compentenze oncologiche specifiche, soprattutto in ambito di neoplasia prostatica (essendo coinvolto quotidianamente nella gestione del paziente dallo stadio iniziale al metastatico per il trattamento radiante e quello farmacologico ormonale e/o di supporto associato )
Cerco di risponderti:
A) la chirurgia a 84 anni sarebbe sconsigliata per comorbidita e rischi anestesiologici e di recupero funzionale .
B) la radioterapia prostatica rispetto alla sola ormonoterapia ha dimostrato di essere la scelta adeguata e di aumentare la sopravvivenza(per la malattia locale o localmente avanzata). La scelta di un trattamento radicale di radioterapia oltretutto non è' rinunciataria rispetto alla chirurgia perché non esistono studi che dimostrino una superiorità della chirurgia rispetto alla radio(ormono)terapia.
C) le captazioni costali alla scintigrafia o alla PET colina sono spesso aspecifiche perché il costato e' spesso sede di traumi e quindi non necessariamente sede di secondarismo osseo.
D) uno studio recente (Rusthoven et al., Journal of Clinical Oncology 2016: Ecco il link : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/27325855/?i=1&from=rusthoven%20prostate ) evindenzierebbe come la radioterapia sulla prostata, anche in presenza di metastasi ossee limitate) avrebbe migliori risultati nel controllo di malattia). Io stesso mi sono occupato con alcuni colleghi del ruolo di colpire il tumore primitivo prostatico in pazienti con localizzazioni secondarie e puoi trovare ulteriori dettagli dell'assunto ipotetico sul lavoro Arcangeli S et al, critical Review Oncology Hematology 2016( Ecco il link : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/26375435/?i=3&from=alongi%20f%20arcangeli%20s )
Specifico però che si tratta di metodiche ancora in corso di validazione e limitate a studi o ad approcci personalizzati e ancora privi di evidenze di alto livello.
Il punto qui e' capire realmente se si tratta di un quadro di malattia metastatica (ossea) o di malattia localmente avanzata pelvica (Prostata e linfonodi ) perché la prognosi potrebbe essere diversa.
In assenza di elementi specifici posso dirti ben poco di altro.
Il caso e' articolato e frequentemente ci troviamo di fronte a situazioni simili. L'approccio multidisciplinare e' già una realtà in molte patologie ma trova ancora qualche difficoltà a decollare nella pratica, nonostante i buoni propositi degli specialisti di branca, in ambito uro-Oncologico.
Ricordo comunque che lo specialista in radioterapia Oncologica ha compentenze oncologiche specifiche, soprattutto in ambito di neoplasia prostatica (essendo coinvolto quotidianamente nella gestione del paziente dallo stadio iniziale al metastatico per il trattamento radiante e quello farmacologico ormonale e/o di supporto associato )
Cerco di risponderti:
A) la chirurgia a 84 anni sarebbe sconsigliata per comorbidita e rischi anestesiologici e di recupero funzionale .
B) la radioterapia prostatica rispetto alla sola ormonoterapia ha dimostrato di essere la scelta adeguata e di aumentare la sopravvivenza(per la malattia locale o localmente avanzata). La scelta di un trattamento radicale di radioterapia oltretutto non è' rinunciataria rispetto alla chirurgia perché non esistono studi che dimostrino una superiorità della chirurgia rispetto alla radio(ormono)terapia.
C) le captazioni costali alla scintigrafia o alla PET colina sono spesso aspecifiche perché il costato e' spesso sede di traumi e quindi non necessariamente sede di secondarismo osseo.
D) uno studio recente (Rusthoven et al., Journal of Clinical Oncology 2016: Ecco il link : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/27325855/?i=1&from=rusthoven%20prostate ) evindenzierebbe come la radioterapia sulla prostata, anche in presenza di metastasi ossee limitate) avrebbe migliori risultati nel controllo di malattia). Io stesso mi sono occupato con alcuni colleghi del ruolo di colpire il tumore primitivo prostatico in pazienti con localizzazioni secondarie e puoi trovare ulteriori dettagli dell'assunto ipotetico sul lavoro Arcangeli S et al, critical Review Oncology Hematology 2016( Ecco il link : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/26375435/?i=3&from=alongi%20f%20arcangeli%20s )
Specifico però che si tratta di metodiche ancora in corso di validazione e limitate a studi o ad approcci personalizzati e ancora privi di evidenze di alto livello.
Il punto qui e' capire realmente se si tratta di un quadro di malattia metastatica (ossea) o di malattia localmente avanzata pelvica (Prostata e linfonodi ) perché la prognosi potrebbe essere diversa.
In assenza di elementi specifici posso dirti ben poco di altro.
Prof. Filippo Alongi
Professore ordinario di Radioterapia
Direttore Dipartimento di Radioterapia Oncologica Avanzata, IRCCS Negrar(Verona)
[#2]
dopo
Utente
La ringrazio davvero molto per aver risposto in modo così dettagliato!
Quello che non mi è ancora chiaro è per quale motivo alla diagnosi istologica non sia seguita una stadiazione e se già a quel tempo non ci fosse indicazione alla radioterapia.
Se avrà la pazienza di continuare a seguire gli sviluppi del caso, desidero tenerla aggiornata sull'esito della TC. Grazie ancora per la disponibilità!
Quello che non mi è ancora chiaro è per quale motivo alla diagnosi istologica non sia seguita una stadiazione e se già a quel tempo non ci fosse indicazione alla radioterapia.
Se avrà la pazienza di continuare a seguire gli sviluppi del caso, desidero tenerla aggiornata sull'esito della TC. Grazie ancora per la disponibilità!
[#3]
dopo
Utente
Come promesso, ecco gli aggiornamenti.
La TC ha confermato il sospetto di secondarismo ed ha evidenziato ulteriori lesioni, una costale e due vertebrali, tutte asintomatiche, pertanto il radioterapista ha deciso di non procedere con la radioterapia né sulla prostata né a livello osseo, a meno che la RMN (ancora da eseguire e da portare in visione tra 2/3 mesi) non evidenzi un'estensione della malattia agli organi circostanti. Nel frattempo prosegue la terapia ormonale, nella speranza che il PSA non aumenti (attualmente sceso da 3,46 a 3,06).
Rinnovo il mio ringraziamento per la disponibilità e sarò lieta di ricevere eventuali commenti e/o suggerimenti.
La TC ha confermato il sospetto di secondarismo ed ha evidenziato ulteriori lesioni, una costale e due vertebrali, tutte asintomatiche, pertanto il radioterapista ha deciso di non procedere con la radioterapia né sulla prostata né a livello osseo, a meno che la RMN (ancora da eseguire e da portare in visione tra 2/3 mesi) non evidenzi un'estensione della malattia agli organi circostanti. Nel frattempo prosegue la terapia ormonale, nella speranza che il PSA non aumenti (attualmente sceso da 3,46 a 3,06).
Rinnovo il mio ringraziamento per la disponibilità e sarò lieta di ricevere eventuali commenti e/o suggerimenti.
Questo consulto ha ricevuto 3 risposte e 2.9k visite dal 02/12/2016.
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