La Fibrillazione atriale è tra le tante aritmie quella di più comune riscontro nella popolazione generale (1% e più) e nei Pronto Soccorso ospedalieri ed è’ inoltre la principale causa di ictus cerebri.

La Fibrillazione atriale (d'ora in avanti FA) è tra le tante aritmie quella di più comune riscontro nella popolazione generale e nei Pronto Soccorso ospedalieri ed è inoltre la principale causa di ictus cerebrale attraverso fenomeni tromboembolici, ossia di coagulazione intracardiaca del sangue con successivo suo passaggio nella circolazione.

Un altro dato, già largamente conosciuto, è che solo una minoranza di tutti gli ictus sono severi e che più spesso il sommerso dell’iceberg è rappresentato da piccoli insulti ischemici cerebrali. Questi possono derivare da episodi di FA e sono eventi che spesso non si accompagnano a segni clinici, restando così misconosciuti, almeno fino a quando, sommandosi tra loro, non esitano in un ictus severo o “solo” in una sofferenza cerebrale, che a sua volta può condurre alla  demenza senile.

 

Ma come può un paziente accorgersi di soffrire di FA?

Sicuramente attraverso dei sintomi, il più comune dei quali è il cardiopalmo, che è il sinonimo di “palpitazioni”, ossia la sensazione di cuore che batte “veloce” e “irregolare” e in questi casi sarà lo specialista cardiologo a utilizzare gli strumenti di diagnosi opportuni per identificare il problema.....ma non sempre è facile fare diagnosi di FA.

Questo è particolarmente vero per la forma cosiddetta Parossistica, che improvvisamente e in maniera non preventivabile si manifesta e altrettanto improvvisamente scompare, può avere una durata tanto breve da non permetterne la documentazione e gli episodi possono essere rari. Quindi questa forma di FA non è facile da identificare con le comuni indagini di registrazione dell’attività cardiaca, come l’Elettrocardiogramma o l’Holter cardiaco delle 24 ore. Con questi esami infatti, l’aritmia può falsamente risultare assente per il solo fatto che non si manifesta durante il periodo di registrazione. Per motivi completamente opposti la forma di FA conosciuta come Permanente è più facilmente identificabile perchè è costantemente presente nel tempo.

Ma a complicare ulteriormente le cose c’è anche il fatto che i pazienti con FA a volte, anziché avvertire il cardiopalmo, possono avvertite le conseguenze dell’aritmia sotto forma di affaticamento, dolore al petto, vertigini, fame d’aria o perdita di conoscenza..... e tuttavia, per entrambe le forme di FA qualunque tipo di sintomo può essere completamente assente.

In questi casi non si assiste ad alcuna variazione della qualità della vita di coloro che comunque soffrono dell’aritmia..... ma questo non significa matematicamente che il paziente non corra rischi.

Come si può allora diagnosticare la FA? E i pazienti asintomatici sono o non sono a rischio di tromboembolia? E se sono a rischio quanto è grande il problema della FA senza sintomi?

Il medico, ponendo domande mirate al paziente ossia eseguendo una accurata anamnesi, può almeno sospettare una FA quando i sintomi non sono tipici  e così ricercarla e identificarla più spesso di quanto si possa immaginare, ma è importante non escluderla “a priori” nel caso in cui i sintomi siano assenti, perché differentemente si rischia di non dare l’importanza dovuta alle domande che ci siamo appena poste e alle quali cercheremo di dare risposte.....

Il problema è sicuramente di difficile quantizzazione, come del resto avviene per tutte le patologie che non si accompagnano a sintomi, perché non è semplice identificarle o perché si riesce a farlo solo in una minoranza dei casi, magari tardivamente, quando si sono già manifestate le sue conseguenze, talora pericolose e irreversibili.

Certo è che: “The more you look, the more you find”, ossia più un problema viene ricercato con strumenti adeguati e più lo si riscontra e così sembra essere anche per l’FA asintomatica.

E’ stato infatti dimostrato che, attraverso registrazioni dell’attività cardiaca prolungate come solo un pacemaker impiantato per altri motivi può fare, la forma asintomatica di FA è riscontrabile molto più frequentemente di quanto non si pensasse e  probabilmente è ancora l’espressione della punta di un iceberg.

Recentemente la FA asintomatica ha focalizzato l’attenzione dei cardiologi in generale e degli aritmologi in particolare, attraverso i risultati di uno studio scientifico, dal quale è emerso un dato sconvolgente, ossia che il rischio di ictus ischemico o embolia sistemica è più che raddoppiato nei pazienti con episodi asintomatici rispetto ai soggetti senza FA, ponendo così l’accento sull’importanza di questa forma nel determinismo dell’ictus cerebri.

Del resto  forse non è un caso che circa un quarto di tutte le diagnosi di ictus ischemico siano da causa sconosciuta e, a questo punto, molto probabilmente perché la potenziale causa, ossia la FA, non è stata riconosciuta in tempo. Questo pone il problema di una prevenzione primaria di questa importante patologia vascolare ossia prima e non dopo che l’ictus si sia verificato, prevenzione che potrebbe essere realizzata soprattutto attraverso un utilizzo estensivo degli anticoagulanti.

 

Ma allora per la prevenzione dell'ictus dobbiamo trattare con terapia anticoagulante tutti i pazienti con FA, sintomatica o asintomatica che sia?

Per rispondere occorre puntualizzare alcuni aspetti. In primis non è ben chiaro se questo rischio sia presente solo se l’FA dura a lungo nel tempo e poi passa o anche se la durata non si protrae poi cosi tanto. Rimane pertanto aperta la questione del rapporto causa-effetto, ossia se gli ictus riportati nello studio su menzionato siano effettivamente la conseguenza degli episodi di FA asintomatica. Dalle nostre conoscenze attuali emerge che una fibrillazione atriale che duri meno di 24 h e che si manifesta in un paziente con un cuore per il resto sostanzialmente sano, ha poche probabilità di determinare una tromboembolia; in ogni caso è difficile stabilire quanto durano gli episodi di FA asintomatica nei soggetti che non hanno la “fortuna-sfortuna” di avere un pacemaker impiantato, allorquando la diagnosi viene effettuata solo per caso, durante l’interrogazione dell’apparecchio e se ne stabilisce così la durata.

Ciononostante, come è stato affermato da autorevoli esponenti del mondo scientifico, fino a quando altri studi disegnati in maniera ottimale non dimostrino  che la terapia anticoagulante sia giustificata anche in pazienti con episodi di breve durata di FA, occorrerà continuare ad affidarsi ai criteri di scelta finora adottati nella decisione se prescrivere o meno una terapia anticoagulante per la prevenzione dei fenomeni tromboembolici secondari alla FA.

E questo è sicuramente l’atteggiamento più corretto nell’era dell’ ”evidence-based-medicine” ossia della cosiddetta medicina basata sull’evidenza, che permette di scrivere le linee guida su ogni forma di terapia basandosi sui risultati che emergono da grandi numeri legati a studi scientifici che coinvolgono migliaia e migliaia di pazienti e si basano pertanto sul bilancio costo-beneficio che può derivare da una eventuale terapia.

 

Cosa può fare il paziente

La risposta arriva da una delle tante campagne di sensibilizzazione per la lotta alla fibrillazione atriale, come lo “STOP FA”, condotta lo scorso anno con la collaborazione incondizionata della Sanofi-Aventis, per diffondere consapevolezza sul fenomeno e imparare a contrastarlo... con tutte le limitazione dell’informazione mediatica come dimostrato dal titolo apparso su uno dei tanti quotidiani italiani che recitava: “Fibrillazione Arteriale: il controllo è nel polso” ma di arteriale nella FA c’è davvero poco, se non le complicanze ischemiche che può determinare.

Tutta la campagna si basa sul concetto “al tuo polso c’è qualcosa di prezioso: il tuo battito”, pertanto mettere due dita sul polso può significare salvare cuore e cervello, perché permette di individuare l’alterazione del ritmo cardiaco soprattutto in chi non l’avverte soggettivamente. Il primo passo per combattere la Fibrillazione Atriale è quindi l’autodiagnosi: la campagna STOP FA focalizza l’attenzione su questo punto. Un momento importante da cui partire per prendere coscienza della patologia ed eventualmente intraprendere il percorso terapeutico.

L’autoriconoscimento della FA, infatti, innesca i meccanismi per la successiva prescrizione medica della terapia antiaritmica e soprattutto di quella per la prevenzione delle complicanze,  poiché spinge i soggetti che ne soffrono ad avvicinarsi a una valutazione specialistica.

 

Cosa deve fare il medico

Dinanzi a un paziente con FA il cardiologo dovrà attenersi alle linee guida e quindi attuerà la terapia anticoagulante per la profilassi tromboembolica nei pazienti a rischio elevato. Senza affrontare questo discorso un maniera approfondita, poichè di interesse esclusivamente medico, forse è utile sottolineare solo che, secondo i criteri attualmente adottati, i pazienti con la presenza di 1 fattore di rischio maggiore (come un pregresso ictus o l'età >75 anni) o più fattori di rischio minori (come l'età tra i 65 e 74 anni, l'ipertensione etc) sono considerati a rischio elevato e vanno anticoagulati, mentre nei soggetti giovani con FA  e assenza di altri fattori di rischio (score 0), l'anticoagulazione è sconsigliabile, poichè nel bilancio tra vantaggi e svantaggi occorre anche considerare il rischio diametralmente opposto di tipo emorragico.

 

Conclusioni

In conclusione l’assenza di sintomi, non assume automaticamente il valore di benignità e talora il rapporto tra i due può essere inversamente proporzionale, quindi più un paziente è asintomatico, più corre rischi, ma questo è vero solo per categorie e non è invece un assunto universale riconducibile ad ogni tipologia di paziente.

Allo stato dell’arte, cioè in base alle conoscenze attuali, è solo attraverso le linee guida internazionali che bisogna adottare  l’atteggiamento terapeutico più corretto nei riguardi della FA, che è un’aritmia estremamente eterogenea e interessa pazienti di tutte le fascie di età, spaziando da forme di durata <24 h con cuore sano e quindi a bassissimo rischio tromboembolico, a forme che si presentano in pazienti con cardiopatie importanti e di durata >24 h,  con rischio decisamente più elevato.

 

Quindi è solo da un attento bilancio del rapporto rischio-beneficio che una terapia può essere o meno giustificata.

 

 

Bibliografia

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