Dolore facciale: alcuni dicono che dipende dalla bocca, altri dicono di no. Che confusione...

Disordine dell’articolazione temporomandibolare (TMD)

Definizione

Il termine malocclusione dentale indica un alterato rapporto tra i denti dell'arcata superiore ed inferiore, senza la comparsa di dolore o di altri segni clinici. Il termine "disordine temporo-mandibolare" (in inglese temporomandibular disorder sarà abbreviato come TMD) si usa invece quando alla malocclusione dentale si sovrappone una serie di sintomi e/o segni che si vedrà meglio in seguito e che saranno trattati in maniera più dettagliata nei link di approfondimento.

Sinonimi: "disordini miofasciali", "disordine cranio-cervico-mandibolare". Nella letteratura internazionale il termine più usato è temporomandibular disorder. 

 

Incidenza

Sembra che oltre 10 milioni di americani siano affetti da disordini dell’articolazione temporomandibolare (ATM). L’ultimo studio dell’università di Ferrara sull’incidenza negli italiani è stato fatto da Mobilio N, Casetta I, Cesnik E, Catapano S. ed ha il titolo di Prevalence of self-reported symptoms related to temporomandibular disorders in an Italian population. J Oral Rehabil. 2011 Dec. 

Oltre duemila persone sono state intervistate per sondaggio telefonico chiedendogli quali sono i sintomi del  TMD e i suoi segni come difficoltà nel movimento della mandibola, dolore alla mascella e rumori. 
L’ 8,1% dei soggetti intervistati ha riferito limitazioni nei movimenti della mandibola, il 5,1% dolore alla mascella e il 33,3% ha segnalato rumori articolari. Il 37,3% ha riferito serramento o digrignamento.

Dato che il bruxismo ha un'importante correlazione si può approfondire in http://www.medicitalia.it/minforma/odontoiatria-e-odontostomatologia/699-bruxismo-riconoscerlo-affrontarlo.html

Ogni qualvolta sono presenti faccette di usura e abrasioni dentali si deve prestare la massima attenzione al nostro paziente. Ci sono sul mercato strumenti di misura che sono nuovi e ancora da approfondire, di cui colleghi seri ed esperti ne parlano molto bene: http://www.medicitalia.it/minforma/gnatologia-clinica/1363-bruxismo-diagnosi-terapia.html 

Le vertigini e la perdita di equilibrio (disequilibrio) sono molto frequenti, per approfondire leggere http://www.medicitalia.it/minforma/gnatologia-clinica/1466-vertigini-dise-equilibrio-postura-malocclusione-dentale.html.

La sensibilità dei denti è spesso presente a dare un dolore talvolta di difficile interpretazione. Riguardo la correlazione tra mobilità dentale e TMD usando le parole chiave "mobile teeth AND TMD" non ci sono studi su PubMed che indichino correlazioni, mentre queste ci sono di sicuro tra la presenza di disordini temporomandibolari ed insuccessi implantari. Il sovraccarico occlusale, cioé può causare perdita degli impianti.

Sesso: la condizione è più comune nelle donne rispetto agli uomini. La presenza di sintomi o segni talvolta dura per poco tempo altre volte è davvero invalidante. 

Pazienti, dentisti e ricercatori dell’argomento hanno molti dubbi non ancora sciolti sulle necessarie terapie e finché non si saprà con certezza quali sono i trattamenti più sicuri ed efficaci è consigliabile non indurre modifiche definitive nell’occlusione del paziente. Attenzione perciò a spostare denti (ortodonzia) limare denti (molaggio selettivo) o fare protesi ceramiche o rimovibili in presenza di dolore articolare. Modifiche brusche indotte nell’occlusione possono essere molto pericolose.

L’ATM collega il condilo della mandibola sul lato della testa (fossa del temporale). Posizionando le dita davanti all’orecchio ed aprendo la bocca si può sentire il movimento di questa articolazione, che si svolge agevolmente (in assenza di patologia) e ci permette di masticare, parlare, sbadigliare, ecc.

A bocca chiusa i condili sono nella parte posteriore del disco articolare e durante l’apertura della bocca scivolano nella sua parte più anteriore. Nei movimenti di chiusura i condili ritornano nella posizione di partenza. Per avere un movimento fluido, un disco morbido è interposto tra il condilo della mandibola e la superfice articolare dell’osso temporale. Un‘articolazione in buone condizioni ha le superfici della testa del condilo e della fossa articolare dell’osso temporale liscio e lo spostamento del condilo sul disco avviene con spostamenti liberi, senza modifiche del tragitto di apertura e di chiusura.

 

Linearità dei movimenti di apertura e chiusura della bocca (osservare linea interincisale)

La cosa più semplice da vedere è la regolarità dei tracciati di apertura e chiusura della bocca, durante la quale è facile evidenziare un brusco rallentamento del movimento che poi riaccellera nel momento del click. Sinonimi di click: mandibola che scroscia, che schiocca, ecc. Se si registra un tracciato assiografico o kinesiografico le variazioni del movimento, lasciano la traccia. Il condilo quando “salta sul disco” a ricatturarlo rallenta e devia per poi riprendere la corretta traiettoria.

Alterazioni improvvise della velocità del movimento sono di solito associate a click. Talvolta coesistono altri problemi di salute in soggetti con disturbi dell'ATM, come la sindrome da stanchezza cronica, disturbi del sonno o la fibromialgia, una condizione dolorosa che colpisce i muscoli e altri tessuti molli in tutto il corpo. La presenza di disturbi in comune suggerisce la possibilità che i meccanismi siano in parte tra loro correlati. Ancora non del tutto chiaro è l’andamento del dolore, molte persone hanno forme asintomatiche (click senza dolore), altre non hanno questo fastidioso "schiocco" ma presentano dolore severo.

In alcuni i sintomi migliorano significativamente o scompaiono spontaneamente, nel giro di settimane o mesi. Per altri, la sindrome causa dolore a lungo termine, è persistente e debilitante. Lo stress marcato e il bruxismo aggravano il dolore. 

movimenti di apertura e chiusura della bocca

I disordini temporomandibolari sono di tre tipi

  1. Dolore miofasciale con disagio o dolore nei muscoli coinvolti nella funzione masticatoria;
  2. Alterazioni dell’articolazione temporomandibolare con click o blocco articolare o locking:
  3. Artrite o artrosi dell’ATM che rappresenta un gruppo di malattie degenerative / infiammatorie, che possono colpire l'articolazione temporo-mandibolare, nella stessa maniera della spalla o della colonna. Il termine anglosassone di arthritis comprende anche le forme gravi di patologia a genesi autoimmune che in lingua italiana vanno sotto il nome di artrite. Si tratta di forme fortunatamente rare. La lingua italiana la differenzia dall'artrosi (mentre la lingua anglosassone le indica con lo stesso nome), patologia meno grave che (simile a quella di altre articolazioni) può comportare degenerazioni delle superfici cartilaginee articolari, restringimento della superfice articolare stessa, con irregolarità della superfice. Possono essere presenti zone di addensamento osseo, all’interno delle quali si possono formare cavità cistiche dette “geodi”. Quando sono presenti osteofiti si ha una deformazione progressiva dei capi articolari (artrosi deformante). il soggetto riferisce la situazione come "rumori o crepitii articolari".

Possono essere presenti più tipi in ogni individuo. La visita clinica è di solito sufficiente a fare diagnosi.

Una traiettoria di apertura e chiusura scorretta che si riduce con movimenti ripetuti indica un problema neuromuscolare. Se invece l’apertura e chiusura ripetuta non modifica le traiettorie del movimento, è presente alterazione del disco articolare (click) o fenomeni degenerativi artrosici. L’irregolarità del movimento avviene di solito sempre nello stesso punto. Talvolta i movimenti di una articolazione sono gravemente ridotti, si tratta di blocco articolare o locking.

 

Quali sono i segni e sintomi?

Diversi sintomi possono essere legati a disturbi dell'ATM:

  1. Dolore dei muscoli masticatori della mandibola, che spesso irradia ad altre zone della faccia, o al collo e che possono comprendere tutti i tipi di mal di testa con dolori di diversa gravità e qualità vedi http://www.danieletonlorenzi.it/dolore/misurare-il-dolore/;
  2. Rigidità muscolare nei movimenti di apertura e chiusura della mandibola, fino alla riduzione del movimento stesso o al blocco;
  3. Click o “schicco” doloroso, rumori tipo stridore durante i movimenti di apertura e chiusura della bocca;
  4. Cambiamento dell'occlusione, del modo cioé in cui i denti superiori e inferiori entrano in contatto;
  5. Delle vertigini ne abbiamo parlato sopra;
  6. Gli acufeni (in inglese Tinnitus) non vanno sottovalutati. Si tratta di sensazioni di fischi o ronzii, fruscii, soffi pulsazioni, ecc. all'orecchio (ad uno o a entrambi) non presenti nell'ambiente (cioè non sono causati da stimolo sonoro) percepite solo dal paziente che possono essere causati anche da patologie dell'orecchio. Per sottolineare meglio l'importanza di tali acufeni c'è da dire che anche patologie metaboliche come il diabete, l'ipertensione arteriosa, le patologie tiroidee, i disturbi del microcircolo e l'ipercolesterolemia presentano frequentemente acufeni. Per completezza anche alcuni farmaci detti ototossici (es. alcuni antibiotici) possono causare ronzii o altri tipi di acufene.

 

Diagnosi

Anamnesi Gli operatori sanitari raccolgono la descrizione dei sintomi del paziente, con particolare attenzione ai sintomi del dolore del collo, dei muscoli della mascella, in sede articolare dell'ATM dei dolori della faccia da cefalee ad emicranie.

Visita Si osservano le alterazioni dei tragitti di apertura e chiusura della bocca, le limitazioni dell'apertura stessa. Questi movimenti sono registrabili (insieme ad altri) anche con strumenti elettronici interfacciati al computer (kinesiografo ed assiografo). La sola visita clinica è tuttavia sufficiente per avere una visione completa del quadro che permette di effettuare corretta terapia.

Indagini radiografiche Le radiografie possono essere importanti per valutazioni dopo trauma (escludere fratture delle ossa del cavo orale). La risonanza magnetica nucleare RMN può dare un approfondimento dei danni ai tessuti molli importante per fini medico legali ad es. dopo incidente stradale. Non sono importanti per fare diagnosi di TMD e tanto meno per confezionare un bite corretto.

Diagnosi differenziale Si consiglia di consultare il proprio medico per escludere altre cause di dolore. Il dolore facciale può essere un sintomo di molte condizioni, come sinusite o infezioni dell'orecchio, mal di testa insorti di recente o inspiegabilmente aggravati devono essere valutati con attenzione dal neurologo. È necessario inoltre escudere granulomi dentari perché talvolta possono confondere nella diagnosi.

Il Ministero della Salute insieme con l’Istituto Superiore della Sanità ha pubblicato i Quaderni del Ministero della Salute N° 7 dal titolo “Odontoiatria di comunità: criteri di appropriatezza clinica, tecnologica e strutturale”.

In questa pubblicazione si spiega come i disordini temporo-mandibolari (DTM) coinvolgano oltre il cavo orale altri distretti muscolo scheletrici e la principale causa di dolore della regione orofacciale compresi la testa, il viso e le strutture collegate. Il quadro è così importante che la maggior parte dei pazienti lamenta una compromissione delle funzioni e della qualità di vita. Molti sono i fattori coinvolti: traumi, stress/fattori psicologici, meccanismi centrali, bruxismo e occlusione dentale. Questa patologia è sottostimata (secondo il Ministero) ed evidentemente molti pazienti con grave compromissione della qualità della vita sono indirizzati presso altri specialisti.

 

Dimensione verticale 

I soggetti con disordine temporomandibolare hanno quasi sempre una riduzione della dimensione verticale, che è "la distanza tra la mandibola e la mascella quando i denti anteriori sono in contatto". Tuttavia in assenza di patologia le arcate dentarie superiori ed inferiori non sono a contatto ma è presente uno "spazio libero", la cui assenza costringe a tenere i denti sempre a contatto. Una più corretta definizione di dimensione verticale è quindi "la distanza tra la mandibola e la mascella in presenza di spazio libero corretto". 

La causa più frequente di riduzione della dimensione verticale è quando i denti anteriori sono 

più alti dei posteriori. La doppia freccia con contorno giallo indica una riduzione dell'altezza dei denti posteriori. Nella mia esperienza avere i denti posteriori alla stessa altezza degli anteriori è più importante che avere i denti correttamente allineati.

E' necessario riempire lo spazio compreso tra linea continua e tratteggiata. Questo è uno dei compiti più importanti del bite. 

Anche in radiografia il bite deve riempire lo spazio che separa i denti posteriori dalla freccia bianca. Qualsiasi riabilitazione che protesica che costruisca i denti anteriori più alti dei posteriori può presentare problemi.

In questo caso lo spazio mancante tra linea gialla e denti provocava tanti problemi in distretti lontani.

 

Malocclusione dentale e mal di testa, quale correlazione?

La cefalea tensiva (come un cerchio che stringe la testa) e l'emicrania (con o senza aura) sono spesso correlati a malocclusione dentale. La prima cosa da fare nel mal di testa di qualsiasi tipo è una valutazione con uno specialista neurologo, eseguendo gli esami che riterrà opportuno. Dopo aver escluso cause gravi è necessario una valutazione presso un dentista specialista in gnatologia. Quest’ultimo prescriverà (laddove necessario) il più adeguato tipo di bite dentale.

 

Mal di collo (cervicalgia) e malocclusione dentale

Oramai 15 anni fa nello studio http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8839465 pubblicato in una prestigiosa rivista ortopedica si correlavano i dolori del collo (cervicalgia) con dolori orofacciali, disturbi del trigemino e malocclusione dentale. I punti salienti dello studio sono:

• I pazienti con disordini temporomandibolari mostrano spesso i segni e sintomi legati ai disturbi della colonna cervicale;

• Pazienti con disturbi del rachide cervicale possono mostrare segni e sintomi relativi a disordini temporomandibolari.

• Molti autori hanno sottolineato l'esistenza di correlazioni neuroanatomiche e biomeccaniche.

Per vedere quanti studi su riviste odontoiatriche riprendono l’argomento, basta cercare su un qualsiasi motore di ricerca “Temporomandibular Disease and cervical spine disorders”. I soggetti con dolore cervicale devono recarsi da uno specialista ortopedico, per farsi prescrivere un’eventuale terapia fisica o di altro tipo. Nello stesso tempo è necessario fare una valutazione della correttezza della masticazione dentale presso uno specialista gnatologo, confezionando eventualmente un bite dentale. 

Per altri dolori a distanza come la lombalgia (mal di schiena) la gonalgia (dolore al ginocchio), la pubalgia, ecc. la correlazione con la malocclusione è argomento di discussione scientifica. L’opinione personale è che non tutte le lombalgie (o gli altri dolori suddetti) siano imputabili alla malocclusione, ma che la malocclusione non sia da escludere a priori. D’altra parte se è molto sospettata una correlazione tra malocclusione dentale e dolore al collo (cervicalgia), è difficile pensare che questo dolore rimanga limitato alla zona cervicale, senza estendersi ad es. in zona lombare. Nella mia esperienza personale i casi di risoluzione di dolore a distanza con bite sono stati parecchi.

 

Terapia

Spesso la sintomatologia è correlata a usura dentale, edentulia parziale o totale o comunque a dimensione verticale ridotta. Il ripristino della corretta dimensione verticale è necessario. Il bite assume importanza fondamentale nella terapia del disordine temporomandibolare, ma le linee guida internazionali pongono l'accento sull'importanza di utilizzare in concomitanza anche altre cose (es. stretching mandibolare).

Approfondimenti su http://www.medicitalia.it/dtonlorenzi/news/2613/Disordine-temporomandibolare-quale-terapia