Colpo di frusta cervicale

Alessandro CarusoIl trauma distorsivo del rachide cervicale, definito anche "colpo di frusta cervicale", è una patologia traumatica del distretto rachideo.
Articolo a cura di .  Pubblicato il 06/07/2008, cliccato 334017 volte.
 

Il trauma distorsivo del rachide cervicale nosograficamente definito anche "colpo di frusta cervicale" o "cervicalgia da contraccolpo" è una patologia traumatica del suddetto distretto rachideo provocata meccanicamente da un' iperestensione del collo, seguìta da un‘iperflessione compressiva, associata o meno ad un movimento di inclinazione laterale e/o di rotazione.

Colpo di frusta: incidenza e cause

Una simile sollecitazione traumatica di tipo succussivo comporta un'azione di accelerazione-decelerazione del capo con trasmissione di forze improvvise e di varia intensità con caratteristiche multidirezionali a carico delle strutture molli della regione posteriore del collo e delle articolazioni uncali e/o interapofisarie delle vertebre cervicali.

Si tratta di una lesione, di grado solo apparentemente minore, spesso sottovalutata o addirittura trascurata nell’immediatezza del trauma, ma la cui evoluzione nei giorni e/o addirittura nelle settimane successive può dar luogo a molteplici e complesse sindromi morbose clinico-funzionali.

Tali traumi a carico del rachide cervicale sono oggi molto aumentati rispetto a un ventennio passato e l'aumento è certamente proporzionale all'incremento del traffico automobilistico e motoristico e soprattutto dell'incidentalità stradale; secondo gli ultimi dati Istat, concordanti con quelli della Società Italiana di Traumatologia della Strada - SO.CI.TRAS, in Italia nell’ultimo decennio vi è stato un aumento all’incirca del 14,5% dei veicoli circolanti ed un incremento degli incidenti stradali del 28,2%; altresì si è accresciuto del 44,6% il numero dei feriti da traumi stradali, mentre l’incidenza della mortalità si è ridotta del 10,8% e ciò, soprattutto, in seguito ai notevoli miglioramenti tecnici introdotti nella sicurezza attiva e passiva dei veicoli ed alle nuove normative di legge, come l’obbligo dell’uso del casco e delle cinture di sicurezza.

Dopo i traumi cranici e quelli degli arti inferiori, il trauma distorsivo del rachide cervicale è inserito al terzo posto nella graduatoria delle lesioni della traumatologia della strada.
Le strutture molli che possono essere vulnerate in un trauma del rachide cervicale sono rappresentate dal midollo spinale, dal complesso disco – radicolare, da un apparato mio-legamentoso con caratteristiche strutturali, dal sistema del simpatico cervicale con i tre gangli cervicali, dal sistema vascolare vertebrale, dal complesso dei nervi cervicali e dal plesso brachiale mentre l’apparato scheletrico del collo è raffigurato dalle vertebre del distretto cervicale rachideo con le articolazioni interapofisarie posteriori e le articolazioni uncali.

Le modalità traumatiche più frequenti dell‘incidenza di un "colpo di frusta cervicale" sono rappresentate dal tamponamento automobilistico (55% dei casi), dalle collisioni automobilistiche frontali (20%) e laterali (15%); ma vi sono inoltre, per il 10%, altre cause traumatiche come gli scontri fisici sul terreno di gioco in ambito sportivo - calcio, basket, rugby , ecc.-, tuffi, cadute a terra.

Un impatto traumatico che colpisce il rachide cervicale non è mai un trauma di
poco conto, in quanto interessa una regione della colonna vertebrale particolarmente complessa sia dal punto anatomico che funzionale.
Le peculiarità morfo - funzionali del suddetto distretto scheletrico, che lo differenziano notevolmente sia dagli altri segmenti rachidei che dalle altre strutture articolari, spiegano come un contraccolpo o una torsione traumatica del collo, insorti a seguito di impatti anche non violenti tra autovetture, in quanto avvenuti a bassa velocità, o dopo una caduta al suolo dalla moto o dalla bici, o dopo un tuffo in acqua mal eseguito, possano determinare a carico soprattutto delle strutture molli del rachide cervicale, degli effetti lesivi che instaurano una complessa varietà di quadri clinici, dipendenti dal diverso e variabile coinvolgimento nell'evento traumatico delle differenti formazioni anatomiche.

A prescindere dallo stretto rapporto esistente con la dinamica dell'incidente, tale traumatismo è influenzato oltre, ovviamente, all’entità della forza vulnerante trasmessa al rachide cervicale nell'azione traumatica, da altri importanti fattori quali l'elasticità e la postura delle strutture del collo al momento dell'impatto traumatico, la percezione dell'imminenza dell'urto da parte dell'investito, la posizione e le caratteristiche del poggiatesta.

Il poggiatesta rappresenta l'unico sistema valido di protezione per il rachide cervicale in quanto ne protegge le ipersollecitazioni in estensione e nel contempo esercita una funzione di sostegno del capo.

Per quanto concerne l'altro mezzo passivo di ritenuta, quale è la cintura di sicurezza, diversi studi al riguardo hanno dimostrato come tale mezzo protettivo è molto importante riguardo la prevenzione e la riduzione dei traumi cranio-facciali e dei traumi toraco-addominali, mentre non presenta alcuna utilità, né garantisce alcuna protezione per il rachide cervicale.
Infatti la cintura di sicurezza determina un contenimento dei movimenti del tronco, ma non riduce la possibilità di sollecitazioni meccaniche a carico del rachide cervicale.

Però certamente con l'utilizzo di tale mezzo passivo di ritenuta sono nettamente diminuite le gravi lesioni, spesso mortali, quali i traumi toraco-addominali, i traumi cranici, maxillo-facciali e quelli degli arti.

Colpo di frusta: aspetti fisiopatologici

Per comprendere la complessità dei vari quadri patologici che si possono instaurare a seguito di un colpo di frusta cervicale, è necessario fare diverse considerazioni di ordine fisiopatologico.
Fra le articolazioni interapofisarie e l'apparato capsulo-mio-legamentoso del rachide cervicale esistono delle intime connessioni con strutture del collo quali l'arteria vertebrale ed il sistema del simpatico cervicale.

Occorre ricordare che l'arteria vertebrale, l'unica struttura vascolare che decorre in un contesto scheletrico, rappresenta la principale vascolarizzazione del sistema vestibolare; altresì va sottolineato che i muscoli ed i legamenti sotto-occipitali presiedono alla stabilizzazione passiva ed al controllo attivo del rachide cervicale e contribuiscono, grazie alla numerosa presenza dei propriocettori cervicali localizzati nel distretto muscolare posteriore del collo, al controllo tonico e posturale del capo, del tronco e degli arti oltre che al mantenimento dell'equilibrio.

Il sistema propriocettivo localizzato nei muscoli posteriori cervicali, vulnerato da un’entità traumatica, inviando informazioni propriocettive deformate al S.N.C. ed alterando il fisiologico programma motorio efferente, determinia un'alterazione dell'equilibrio e dell'atteggiamento posturale corporeo.

Ecco perché una lesione irritativa del sistema propriocettivo cervicale, dovuta ad una sollecitazione meccanica dell'apparato mio-legamentoso del collo, con interferenza sulle strutture afferenti a livello del sistema vestibolare, rappresenta la base patogenetica delle alterazioni delle vie vestibolo-cervico-spinali.

Un altro momento patogenetico delle sindromi di carattere otoiatrico, che si possono instaurare a seguito di un colpo di frusta cervicale, è rappresentato dalla distrazione traumatica delle strutture coinvolgenti l'arteria vertebrale, con alterazione del vaso stesso e riduzione dell'apporto ematico all'apparato uditivo con conseguenti turbe dell'equilibrio su base emodinamica.

Colpo di frusta: classificazione

Nella letteratura specializzata la classificazione WAD (Whipash Associated Disorders), proposta nel 1995 dalla Quebec Task Force e completata successivamente dalla stessa Scuola con altre specifiche cliniche e patologiche, rappresenta senz’altro un punto di riferimento per gli studiosi del settore.

Quella della Q.T.F. è una classificazione clinica, sulla base dei disturbi associati al colpo di frusta cervicale:

  • Grado 0 = Assenza di sintomatologia soggettiva e di obiettività clinica
  • Grado 1° = Cervicalgia, rigidità o iperestesia del collo
  • Grado 2° = Cervicalgia e segni muscolo-scheletrici (riduzione della articolarità e presenza di punti di dolorabilità - iperstesia)
  • Grado 3° = Cervicalgia con segni obiettivi muscolo-scheletrici ed interessamento neurologico periferico (riflessi osteotendinei diminuiti o assenti, ipostenia muscolare, deficit sensitivi)
  • Grado 4° = Cervicalgia con segni clinici di frattura e/o lussazione (impotenza funzionale)

Rimanendo nell’ambito delle evenienze più frequenti della patologia distorsiva del rachide cervicale, corrispondenti alle prime tre gradualità dell’evento vulnerante, è noto che tali effetti lesivi provocano spesso dei problemi sia sintomatologici che clinico-funzionali certamente importanti; infatti, escludendo quelli di 1° grado, questi eventi traumatici determinano delle micro-lesioni delle parti molli e delle parziali lacerazioni di fibre muscolari che producono nel contesto dei tessuti capsulo e teno-mio-legamentosi della regione nucale la formazione di micro-emorragie, spesso con tendenza evolutiva, instaurando complesse sindromi con una variabilità ed un polimorfismo clinico difficilmente riscontrabili in altre patologie traumatiche.

Colpo di frusta: sintomatologia

Facendo un escursus delle manifestazioni cliniche di minor gravità che si possono verificare a seguito di un colpo di frusta cervicale, si riscontra:

  • La cervicalgia o la cervico-brachialgia
    Dolore più o meno violento localizzato alla regione nucale, dovuto ad alterazioni dell’apparato muscolare del rachide cervicale a seguito dell’azione lesiva di movimenti incongrui o abnormi sulle stesse strutture distrettuali.
    Quando a seguito dell’impatto traumatico vi è il coinvolgimento anche del complesso disco-radicolare, ovvero l’interessamento anche delle radici di uno o più nervi spinali in sede foraminale, allora subentra l’irradiazione algica alla spalla, al braccio ed alla mano corrispondente in genere monolaterale, a volte bilateralmente.
    Sono associate clinicamente limitazione funzionale del collo e turbe sensitivo-motorie mono/bilaterali agli arti superiori.
  • La sindrome spalla - mano
    Dovuta all’azione riflessa ad efferenza simpatica instaurata da una causa distrattivo - irritativa post-traumatica di fibre del simpatico cervicale afferenti al midollo (algo-distrofia simpatica dell'arto superiore).
  • La sindrome degli scaleni
    In seguito ad un insulto traumatico con iperestensione acuta del collo si può determinare uno spasmo dei muscoli scaleni con insorgenza di alcune specifiche situazioni cliniche dovute agli stretti rapporti anatomici esistenti in prossimità dello sterno, tra la 1° costa con l’arteria succlavia ed il plesso brachiale, che decorrono nell’angolo costo-scalenico.
    Si potrà determinare o
    1°) una sindrome caratterizzata da un corteo sintomatologico innescato dalla trazione - compressione di questo fascio vascolo-nervoso. I disturbi sono contraddistinti dall’intorpidimento di tutto l’arto superiore con alterazioni della sensibilità al braccio ed alla mano, dalla riduzione della forza e della motilità della mano, da ipostenia dell’arto superiore.
    2°) Una sindrome caratterizzata invece dalla irritazione - compressione della radice nervosa di C5 che attraversando il tessuto muscolare forma il nervo scapolare dorsale, determinando dolore alla regione scapolo-vertebrale, localizzato principalmente all’angolo supero-interno della scapola.
  • La sindrome vertiginoso-posturale
    Caratterizzata da vertigini, spesso di tipo soggettivo con instabilità posturale, acufeni ed ipoacusie dovute a deficit del sistema vestibolare periferico. Si distingue una sindrome vestibolare precoce o immediata da colpo di frusta, quella cioè che si instaura nell’immediatezza del trauma e persiste per 1-2 mesi e quella “tardiva“ presente a distanza dall’evento lesivo, oltre i 5/6 mesi.
  • La sindrome del simpatico cervicale
    Contraddistinta da un corteo di sintomi che vanno dalla nausea al vomito, dalle turbe del sonno, alle turbe dell'attenzione e della concentrazione, dalle alterazioni del tono dell’umore ai segni di labilità vasomotoria.
  • Le turbe visive
    In relazione ad un trauma cervicale di modeste entità, non è raro che si possano riscontrare, a seguito della compromissione del Sistema Simpatico Cervicale, quadri clinici che possono da semplici, come gli scotomi e/o un‘anisocoria, arrivare a manifestazioni ben più complesse come la Sindrome di Claude-Bernard-Horner, causata da lesione dei gangli cervicali, dei rami comunicanti del simpatico cervicale o del centro cilio-spinale.
  • La sindrome cefalalgica
    Descritte per la prima volta nel 1968 e poi codificate nel 1976 e nel 1981 dall’Autore francese R. Maigne, le cefalee cervicogenetiche rappresentano un'altra patologia secondaria ad un colpo di frusta cervicale e sono classificabili secondo la frequenza della distribuzione topografica algica in:
    - Sovraorbitarie 67%
    - Occipitali 20% 
    - Occipito - sovraorbitarie 8% 
    - Occipito - Temporo- Mascellari 5%
    Queste sindromi cefalalgiche in genere unilaterali, si caratterizzano per la loro peculiarità semeiologica che le differenzia dalle altre forme di cefalea.
    Infatti dal punto di vista semeiologico sono contraddistinte dal dolore articolare posteriore evocato dalla digitopressione in corrispondenza delle faccette articolari C2/C3 dello stesso lato della sintomatologia - segno univoco e caratteristico di questi tipi di cefalea -, innescato sotto l’aspetto fisiopatologico dal riflesso dell’insieme delle perturbazioni meccaniche che un trauma distorsivo spesso determina a livello del rachide cervicale superiore.
    Il segno “del sopracciglio“ per la cefalea sovraorbitaria, quello della “frizione del cuoio capelluto“ per la cefalea occipitale ed il segno del “pinzamento-rotolamento dell’angolo della mandibola“ per la forma occipito-temporo-mascellare, rappresentano gli aspetti patognomonici semeiologici di tali sindromi.
  • Disfunzione dell’Articolazione Temporo-mandibolare
    Considerando il complesso testa - collo - mandibola come un' unità biomeccanica
    funzionale, un trauma distorsivo del rachide cervicale alterandone l’equilibrio
    instaura delle alterazioni morfo-funzionali dell’A.T.M. e dell’apparato stomatognatico.
    Le alterazioni stomatognatiche possono avvenire con un meccanismo traumatico diretto che provoca la dislocazione antero - inferiore del complesso disco - condilo delle A.T.M., con eventuali lacerazioni legamentose, o con delle modalità indirette che riconoscono nell’ipertono della muscolatura cranio – cervico - mandibolare il responsabile della distorsione posturale cranio - mandibolare.
    Clinicamente sono riferiti rumori articolari ed artralgie delle T.M., sia spontanee che aggravate dai movimenti, limitazione o impedimento funzionale dell’apertura della bocca, dell’attività masticatoria e della deglutizione.
    La sintomatologia a livello delle A.T.M. insorge, in genere, in maniera subdola ed a volte si evidenzia a tanta distanza di tempo dal trauma, da renderne difficoltoso il nesso esistente con l’evento lesivo.

La collaborazione multispecialistica tra ortopedici - fisiatri - neurologi - otoiatri - oculisti ed all’ occorrenza, chirurghi vascolari e neurochirurghi - risulta essenziale per risolvere i diversi quadri clinici, riguardanti vari distretti anatomo-funzionali, che possono derivare dalla patologia traumatica.

Colpo di frusta: indagini diagnostiche

Molteplici sono gli accertamenti clinici e diagnostici strumentali che occorre eseguire; alcuni di routine, altri dipendenti dall’entità e dalla manifestazione clinica delle varie sindromi presenti sia nell’immediatezza che a distanza dall’evento traumatico:

  • Esame radiografico statico nelle tre proiezioni ortogonali ed eventualmente nelle proiezioni dinamiche per le prove di funzionalità del rachide cervicale, da eseguire in flesso-estensione forzata.
  • Ecografia dei muscoli lunghi del collo
  • Ecodoppler delle arterie vertebrali
  • Esame cocleo-vestibolare
  • Esame stabilometrico
  • Esame elettronistagmografico
  • Esame elettromiografico
  • T.a.c. e R.m.n.

Colpo di frusta: approccio terapeutico

Il comportamento terapeutico, logicamente differente in relazione alle diverse entità clinico-sintomatologiche, agli accertamenti strumentali, alla evoluzione delle varie sindromi, si avvale dei seguenti presìdi:

  • Trattamento Ortopedico - Collare ortopedico
  • Trattamento Farmacologico:
    Analgesici // Antiflogistici // Antinevritici // Cortisonici // Vasodilatatori periferici // Flunarizinici
  • Trattamento Fisiochinesico del rachide cervicale
    • Nella prima fase riabilitativa: Chinesi attiva e passiva // Massaggi // Ionoforesi // Correnti Diadinamiche // Termoterapia endogena
    • Nella seconda fase dei casi lievi, i più frequenti, ossia il tipo 1°, qualora le condizioni anatomo-funzionali del rachide lo consentano e solo eseguite da personale medico specialistico: Trazioni vertebrali // Mobilizzazioni articolari // Manipolazioni vertebrali
  • Trattamento Chirurgico: Micro - Discectomia // Artrodesi Vertebrale

In riferimento alle diverse lesioni anatomo-patologiche ed alle manifestazioni cliniche determinate, esclusivamente a carico dell’apparato mio-capsulo-legamentoso-scheletrico del rachide cervicale, secondo le classificazioni adottate, un corretto indirizzo terapeutico, in linea generale, può essere così schematizzato:

  • Lesioni di 1° grado
    - Immobilizzazione del rachide cervicale con collare morbido/semirigido non oltre gg. 7
    - Terapia farmacologica * Fisiochinesiterapia
  • Lesioni di 2° - 3° grado
    - Immobilizzazione con collare cervicale rigido - modello Schantz - per gg. 15/30
    - Terapia farmacologica * Fisiochinesiterapia
  • Lesioni di 4° - 5° grado
    - Immobilizzazione con collare - modello Minerva cervicale - per 30/40 gg. 
    - Terapia Chirurgica * Fisiochinesiterapia - Solo i presidi terapeutici attuabili nella I° fase riabilitativa

Colpo di frusta: aspetti medico legali

Il trauma distorsivo del rachide cervicale in fase acuta deve essere esaminato e trattato con molta accortezza, non va assolutamente sottovalutato soprattutto in sede di Pronto Soccorso e nella prima settimana, deve essere seguìto e curato sia nei giorni che nelle settimane e, se necessario, nei mesi successivi.

Un colpo di frusta cervicale, qualora persistano delle turbe secondarie va curato e seguito per almeno 7-8 // 12 mesi; dopo tale tempo lo stato di malattia deve ritenersi concluso, in quanto si può ragionevolmente pensare ad una stabilizzazione definitiva dello stato clinico, e pertanto gli eventuali postumi persistenti possono essere definiti irreversibili e giudicati come esiti.

Le caratteristiche anatomo - funzionali delle strutture molli del rachide cervicale, la loro delicatezza e la particolare sensibilità a sollecitazioni meccaniche anche modeste, la complessità delle diverse sindromi morbose che si possono instaurare, anche a due mesi di distanza dall'evento traumatico, motivo spesso di tanti problemi di interpretazione diagnostica e fonte di continue controversie in ambito medico-legale, non significano che qualunque minima sollecitazione traumatica del collo, anche secondaria a trauma cranico non commotivo, sia sempre e comunque causa di entità cliniche e/o di stati morbosi particolari del rachide cervicale e, soprattutto, instauri di routine uno stato di invalidità temporanea a medio o lungo termine, o addirittura permanente.

Sotto il profilo medico-legale è necessario identificare e quantificare l’inabilità temporanea del paziente colpito da un tale trauma e gli eventuali riflessi negativi permanenti derivanti dal processo morboso e riflettentesi sull’integrità psico-fisica.
Spesso ciò non è agevole, sia per la molteplicità delle possibili microlesioni e delle tante sindromi funzionali non sempre facilmente obiettivabili, sia per la frequente pretestuosità da indennizzo dell’infortunato.

Una lesione così particolare , come il trauma distorsivo del rachide cervicale, che può produrre una varietà di manifestazioni morbose, con complessi quadri sintomatologici, può evocare degli esiti così differenti e vari per tipologia, intensità che non possono assolutamente, in una valutazione medico-legale, essere schematizzati globalmente e genericamente.

Colpo di frusta: l'inabilità temporanea totale

E’ normalmente rappresentata dal periodo della immobilizzazione del rachide cervicale e/o della fase acuta sintomatologica e funzionale della patologia traumatica.

Colpo di frusta: l’inabilità temporanea parziale

Corrispondente alla fase di mantenimento delle varie sindromi cliniche, rappresenta quel periodo di tempo necessario per la completa risoluzione dei quadri morbosi ed è caratterizzato dai vari trattamenti farmacologici e fisiochinesici riabilitativi per il ripristino delle condizioni posturali e dei meccanismi muscolari del rachide cervicale.

La guarigione clinica definitiva, che avviene in tempi variabili dipendenti dai tanti fattori legati soprattutto alla tipologia, entità ed evoluzione clinica delle lesioni, può essere normalmente stimata in un arco di tempo compreso dai 30 gg. ai 7-8 // 12 mesi dall’evento traumatico; gli eventuali postumi persistenti oltre tale tempo, ritenuto quello necessario per la conclusione dei normali tempi clinici di evoluzione della patologia, vanno giudicati realmente stabilizzati ed irreversibili.

I danni permanenti residuati al colpo di frusta cervicale vanno giudicati dopo un approfondito esame dei seguenti riscontri:

  • nesso causale tra evento traumatico e lesione
  • accertamento ed analisi delle certificazioni mediche
  • decorso clinico della patologia traumatica e tipologia, modalità ed iter degli accertamenti diagnostici e dei vari trattamenti eseguiti dall’infortunato, sia nell'immediatezza del trauma che nel prosieguo, effettuando:
    • un accurato esame semeiologico e clinico;
    • rigorose indagini cliniche corredate da mirati accertamenti diagnostici strumentali riguardo la natura, entità ed incidenza anatomo-funzionale della lesione o delle lesioni;
      e valutando:
    • entità, tipologia ed evolutività prognosticamente negativa dei danni esitati al trauma:
    • età, modus vivendi, attività lavorativa generica e specifica, attività sportiva della persona infortunata.

I danni residuati al colpo di frusta devono essere giudicati in maniera differenziata, facendo una rigorosa valutazione dei diversificati esiti invalidanti dipendenti sia dalle diverse caratteristiche patogenetiche ma soprattutto clinico-sintomatologiche della lesione traumatica, che dalle tante variabili incidenze che gli stessi reliquati determinano in ogni singolo individuo.

Colpo di frusta: conclusioni

Il trauma distorsivo del rachide cervicale, classificato per frequenza al 3° posto nelle lesioni della traumatologia della strada, è una lesione apparentemente di grado minore, molto complessa, a genesi multifattoriale dai molteplici aspetti anatomo-patologici, clinico-funzionali con tali varietà di sindromi e con un tale polimorfismo sintomatologico multidisciplinare, che va trattata con approccio diagnostico e terapeutico ortopedico-fisiatrico al 60% -70% dei casi, nei restanti casi necessita di un approccio plurispecialistico ed i cui eventuali postumi vanno seguìti e trattati per un arco di tempo che va dai 7/8 ai 12 mesi prima di essere giudicati stabilizzati ed essere valutati come esiti.

In ambito medico-legale i reliquati vanno giudicati definitivi non prima di tale periodo ed una attendibile ed equa valutazione medico-legale non può e non deve essere schematica, generalizzata, e globale, deve saper distinguere i tanti casi di poco riscontro clinico, se non addirittura pretestuosi, da quelli veri e significativi, deve saper considerare ogni trauma distorsivo del rachide cervicale in maniera differente dagli altri, in base alle tante diverse peculiarità che tale patologia presenta ed alle varie e differenti sequele che possono residuare.

Prescindendo ovviamente da quei casi di dubbio significato clinico e/o tendenti alla ricerca di un indebito risarcimento, nella sempre più numerosa schiera dei traumatizzati della strada, veri o falsi, e degli inabili, seri o finti, è necessario e doveroso in una valutazione a carattere medico-legale una disamina tecnica, approfondita e scrupolosa di ogni evento traumatico allo scopo di formulare un giudizio possibilmente chiaro e definitivo, scevro soprattutto da condizionamenti ambientali, che possa sancire un equo risarcimento del danno biologico .


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ultima modifica:  18/09/2014 - 0,33        © 2000-2014 medicitalia.it è un marchio registrato di MEDICITALIA s.r.l. - P.I. 01582700090 - staff@medicitalia.it - Fax: 02 89950896        Privacy Policy