Questo articolo illustra le caratteristiche, gli effetti e l'andamento del consumo di cocaina soffermandosi sulle malattie da uso di questo stupefacente, sulla tossicodipendenza e sugli effetti psichici che l'uso di cocaina può provocare, descrivendo i possibili trattamenti e terapie.

 

 

Caratteristiche ed effetti della cocaina

La cocaina è una sostanza di origine naturale, variamente trattata e proposta sul mercato illegale, con effetti di tipo “stimolante” o “euforizzante”.

CocainaAl contrario degli stimolanti deboli, come la nicotina e la caffeina, è classificata tra gli stupefacenti poiché in grado di alterare il rapporto con la realtà. A differenza di altri stupefacenti, come gli oppiacei, non è però caratterizzata da effetti sedativi (narcotici).

È una delle sostanze in grado di indurre perdita del controllo sull'uso, che se non si limita ad un periodo circoscritto definisce una tossicodipendenza. I suoi effetti negativi sulle funzioni mentali comprendono anche altre sindromi, come per tutte le droghe d'abuso.

Il suo consumo continuo produce una certa assuefazione ad alcuni degli effetti (per esempio quelli piacevoli), mentre altri divengono più probabili, sia perché non soggetti ad assuefazione (e quindi aumentati per effetto dell'aumento delle dosi), sia per un effetto opposto all'assuefazione, cioè una sensibilizzazione (aggressività, paranoia, isolamento dall'ambiente).

La brusca sospensione della cocaina dopo un periodo di uso regolare è seguita da un'astinenza, che non è però evidente tipicamente, poiché di tipo “depressivo” (sonno, inattività, rallentamento delle funzioni mentali in generale).

Per meccanismi analoghi a quelli delle altre droghe d'abuso, la cocaina induce tossicodipendenza. Per una serie di fraintendimenti e di false idee su cosa sia una dipendenza, si sente spesso dire (anche su testi medici) che quella da cocaina sia una dipendenza “Psicologica” o “di testa”, mentre altre, come quelle da eroina o alcol, siano insieme “fisiche” e “Psichiche”. Tale differenza non sussiste, poiché la dipendenza è un'espressione psichica di un'alterazione persistente della micro-struttura cerebrale di alcune aree, e ciò è vero per qualunque dipendenza, incluse quelle “non-chimiche”.

Andamento del consumo e delle malattie da uso di cocaina

Il consumo “ricreativo” di cocaina avviene per lo più per via intranasale o inalatoria (fumo), ma anche per via endovenosa. Le vie di somministrazione per fumo e endovenosa producono effetti più rapidi, e più rapidamente inducono nel soggetto un comportamento di consumo crescente. La rapidità è già massima con il fumo, mentre la dose è ovviamente massima con l'iniezione diretta in vena. Il soggetto, più che alla dose in sé, tende a cercare una salita dei livelli di cocaina, frazionando la dose in maniera da produrre più “salite” (flash).

Il consumo di cocaina è tipicamente variabile in quantità, anche perché l'astinenza corrisponde ad una interruzione dell'uso, e il consumo invece si verifica a ondate di ore o giorni consecutivi, a esaurimento.

La cocaina è lo stimolante più popolare in diverse zone del mondo, ma non è l'unico. In alcune zone ad esempio il mercato è dominato dalle amfetamine, o meglio da quelle consumate per via inalatoria o iniettiva (Est-Europa, Giappone), presenti anche da noi ma poco diffuse (lo shaboo per esempio). Negli anni il mercato ha proposto, oltre alla formula da sniffare, quella da fumare, nota come crack o cocaina-base, da anni presente anche sul mercato italiano. Esistono poi miscele di eroina-cocaina (speed).

Abbinamento alcol e drogheI consumatori di cocaina possono combinarla con altre sostanze, tra cui le più frequenti sono l'alcol e la cannabis, oltre a benzodiazepine. Il senso di questo abbinamento varia: alcuni seguono una sequenza alcol-cocaina, con livelli di euforia e disinibizione, al culmine dei quali “entra” la cocaina, anche per controbilanciare gli effetti collaterali dell'alcol ma proseguire con l'euforia. Altri ricorrono a prodotti calmanti per attenuare l'eccesso di ansia o paranoia della cocaina stessa, sia in chiusura che come passaggio per poter proseguire con l'uso.

Il consumo di cocaina “sopra” l'alcol causa la formazione, nel corpo, di una sostanza di fusione, il coca-etilene, che agisce come uno stimolante a durata d'azione maggiore. La combinazione delle due sostanze quindi può prolungare gli effetti della cocaina, cambiandone sia la tossicità che le conseguenze comportamentali.

I consumatori di cocaina sono in crescita, così come sono in crescita i casi curati dai medici. E' però un errore pensare che vi sia stato uno spostamento dall'eroina alla cocaina, poiché quest'ultima non ha mai soppiantato l'eroina, né ha mai rappresentato la maggioranza dei casi di tossicodipendenza.

 

Tossicodipendenza

Dopo esposizione ripetuta, l'utilizzatore di cocaina può sperimentare una crescita del desiderio, che diviene fonte di problemi, poiché il tempo e le risorse dedicate alla cocaina interferiscono con le altre attività, e soprattutto non corrispondono ad un progetto di consumo piacevole.

Tossicosipendenza consumo solitario di drogheLe caratteristiche del consumo cambiano: esso diviene solitario, e le compagnie con cui si fa cocaina divengono per lo più persone coinvolte nell'uso di cocaina. L'effetto diventa sempre meno duraturo e meno utile, cosicché lo scopo iniziale (funzionare meglio, fare sesso, divertirsi) decadono e addirittura si arriva ad un consumo isolato, in ambienti in cui non si fa niente se non consumare la cocaina, o si compiono attività comuni ma in uno stato di “isolamento mentale”.

Le persone in questa fase tipicamente non si fanno trovare, spariscono e staccano il telefono, tornano ad orari strani dopo assenze ingiustificate, hanno fretta di interrompere quello che dovrebbero fare per recarsi in posti non meglio precisati, e mancano agli impegni presi.

La capacità di mentire si sviluppa in funzione all'uso di cocaina, inizialmente in maniera efficace, poi come semplice negazione dell'evidenza.

Le dosi e lo schema di uso variano, anche variando la qualità della sostanza. È tipico che la persona riferisca di un “peggioramento” della cocaina disponibile sul mercato, riferendo che si tratta di roba tagliata troppo, o mischiata con sostanze “sintetiche” o di fortuna. Pur potendo essere vero, quello che realmente accade è che il cervello non sente più la cocaina in maniera piacevole, come se appunto non fosse più la stessa qualità di sostanza. Effetto troppo breve, depressione subentrante, ansia troppo presto e a volte dominante, paranoia che viene facilmente quando prima accadeva solo a dosi elevate etc...

L'effetto immediato della cocaina è quello di creare una visione onnipotente, ottimistica, di facilità di pensiero e di programmazione del futuro. In questo stato le persone compiono errori di valutazione per superficialità, omissione, sopravvalutazione delle proprie possibilità concrete e sottovalutazione dei rischi. L'atteggiamento verso chi contrasta questo atteggiamento è arrogante e supponente, quando non francamente aggressivo. Il modo di fare può essere accelerato, frenetico, con scatti muscolari o tremori, ma non sempre questo accade, ovvero non sempre l'utilizzatore è visibile da come si muove e parla.

Depressione da dipendenza di stupefacenteDurante la fase della dipendenza l'umore diviene instabile, con tipiche fasi di “ritorno” dopo l'uso con depressione, sensi di colpa, atteggiamento disperato e prostrato. Ciò dipende non tanto da una ripresa della capacità di giudizio e controllo, ma dalla temporanea depressione prodotta dall'intossicazione.
La persona non ha un atteggiamento costante nel denunciare i sintomi della dipendenza: quando è di buon umore tende a spostare l'attenzione verso altro, ha facilità a negare, a convincere o a dissimulare; quando l'umore va giù chiede aiuto con urgenza e può essere più sincera nell'ammettere l'uso. Lo stesso atteggiamento si ripercuote sulla capacità di seguire una cura, o di accettare contromisure di tipo economico o logistico che gli altri prendono per contenere i danni.

 

Altri effetti psichici

Depressione. Le persone che cessano l'uso di cocaina possono attraversare periodi di depressione duratura, centrata soprattutto sul fastidio per l'assenza di motivazione, per un umore abulico, per un disinteresse per le opportunità. La persona si concentra sui danni che si sono prodotti a causa della cocaina, lamenta il proprio disagio come se chiedesse agli altri di fare qualcosa per dargli nuove possibilità o motivazione, spesso non dimostrando di comprendere l'inevitabile diffidenza o difficoltà nella ripresa di attività sociali. Quando tale insistenza è soprattutto rivolta all'ottenere soldi, si deve sospettare un uso ancora presente, o comunque un desiderio ancora presente, anche se negato.

Aggressività. Durante il consumo possono verificarsi ricorrenti episodi aggressivi, altrimenti estranei al modo di fare della persona, o che vanno oltre le intenzioni della persona. Le basi dell'aggressività in una persona sotto cocaina sono la presenza di deliri e allucinazioni, ma anche semplicemente l'atteggiamento di aumentata suscettibilità, l'impulsività e l'atteggiamento di sfida che la persona assume.

Psicosi persistente. In alcuni casi, anche dopo l'interruzione dell'uso di cocaina, continuano a verificarsi deliri e allucinazioni. Biologicamente, non è strano che nel ritorno alla normalità si attraversi un periodo di vulnerabilità a questo tipo di fenomeni. Più rara è la presenza di psicosi persistenti. In questi casi va considerato anche l'uso concomitante di altre sostanze, come la cannabis.

Disturbo bipolare. È la condizione psichiatrica più spesso associata all'uso e alla dipendenza da cocaina, nelle sue varie forme e declinazioni. Durante il consumo si può facilmente passare da una versione fisiologica del bipolarismo (ciclotimia, ipertermia) ad un disturbo vero e proprio. Al cessare dell'uso di cocaina si prevede che la sindrome bipolare migliori. Tuttavia la componente depressiva associata alla dipendenza, analoga a quella delle forme bipolari II, può essere duratura e facilmente riprodursi ad ogni ritorno del consumo. Se il consumo invece prosegue, il disturbo può raggiungere anche livelli di gravità massima, con fasi eccitante psicotiche. Tipicamente, queste fasi tendono ad essere più brevi, con attenuazione e ri-esacerbazione a seconda dei livelli di consumo.

 

Trattamento

I dati sul trattamento dei disturbi da cocaina non sono molti, per due ragioni. Quando si studia un trattamento per la depressione, i casi “da cocaina” o “con cocaina” sono di regola esclusi, a meno che non si facciano studi solo su questo sottotipo di depressione.
Le persone che hanno problemi di cocaina tendono a non seguire con regolarità il trattamento. È quindi difficile accumulare una casistica numerosa, che consenta di trarre conclusioni statistiche.

Andrebbe intanto precisata una cosa. Le terapie per la dipendenza e per l'abuso possono essere diverse. Si tratta di due situazioni diverse, e cioè: l'abuso è una situazione di perdita di controllo sulle quantità, la frequenza e le modalità d'uso, con conseguenze negative, che però rimane legata ad alcuni fattori. Uno di questi fattori, il più banale, è che la persona ha ancora piacere dalla cocaina, anche se in parte ne ricava dei danni. Un altro fattore è che l'euforia stessa, già prima dell'uso, spinga la persona a far uso di cocaina, mentre a umore più equilibrato questo non avviene.

L'abuso si può quindi affrontare controllando i fattori che spingono verso l'uso di cocaina, o aumentando la consapevolezza degli effetti negativi. Di solito il tutto ruota intorno al tono umorale, e alla sua stabilità. Più sbalzi ci sono, e più il tono generale è euforico, minore è il freno e maggiore è l'impulsività.

Per quanto riguarda la dipendenza, sono numerose le terapie studiate. Spesso sugli stessi trattamenti sono stati ottenuti risultati una volta favorevoli, una volta non favorevoli.

Farmacologicamente, l'approccio ha cercato di riprodurre quel che si ottiene nelle altre dipendenze:

  1. farmaci che producono nel cervello un segnale chimico che “spegne” la volta di fare cocaina, senza che per questo il farmaco stesso sia oggetto di abuso, e senza che produca degli effetti tossici. Rientrano in questo filone tutti i farmaci “a dopamina”, disponibili già come antidepressivi, o anti-parkison, o con altri usi (bupropione, bromocriptina, pramipexolo, ropinirolo, etc). Tuttavia non sempre è possibile usarli, se l'impulsività aumenta, o perché il segnale prodotto non è sufficientemente forte e stabile da tenere spento il desiderio di cocaina. Tenere stimolato il sistema della dopamina, infatti, a differenza di quanto accade con altri sistemi di neurotrasmettitori, può corrispondere ad una condizione in cui gli effetti collaterali non sono proponibili.
  2. i farmaci che interferiscono con gli effetti piacevoli della cocaina, aumentando gli aspetti sgradevoli o riducendo quelli gradevoli, o entrambe le cose. Rientrano in questa categoria il naltrexone, in parte anche alcuni dopaminici particolari (ropinirolo, aripiprazolo), alcuni stabilizzatori dell'umore. Un caso particolare è il disulfiram, usato con la stessa funzione anche nella dipendenza da alcol: in questo caso però la persona non può consumare alcolici. Un tentativo è stato fatto anche con un “vaccino” anti-cocaina, che impediva cioè alla cocaina di raggiungere il cervello, senza direttamente agire da subito sul desiderio.
  3. i farmaci che modulano l'euforia, sia prima che durante l'assunzione di cocaina. Rientrano in questa categoria tutti i farmaci anti-maniacali, tra i quali però sono proponibili quelli che non esasperano il desiderio (in questo caso l'effetto è nullo o peggiorativo).
  4. farmaci che bloccano selettivamente il comportamento di ricerca della cocaina, senza agire sull'effetto, né sul desiderio consapevole. Nelle dipendenze infatti il comportamento di ricerca parte in maniera indipendente dal desiderio, e “sostituisce” il normale desiderio, nel senso che si ha voglia di fare la cocaina piuttosto che non voglia della cocaina come effetto. Un esempio di questo possono essere i farmaci al punto c o anche il biperidene.

 

Gestione del trattamento

In conclusione, i passaggi importanti nel trattamento di un disturbo da uso di cocaina sono:

  1. diagnosticare il tipo di disturbo, distinguendo la dipendenza dall'abuso o altre situazioni
  2. quantificare la gravità e decidere per una terapia domiciliare o un primo periodo di ricovero, dovuto soprattutto alla previsione che la persona possa gestire una terapia oppure non sia verosimile all'inizio
  3. provare una delle terapie possibili. In questo caso l'assunzione di un medicinale va affiancata ad una informazione, anche estesa ai familiari, che spieghi il senso, la tempistica e che ritorni su questi concetti ogni volta che serve (ad esempio durante le prime ricadute).

È importante che, al di là della cura che può rimanere uguale per settimane, sia spiegato alla persona e alla famiglia che non si deve partire con l'idea di un “giorno zero” in cui la persona si comincerà a sforzare di smettere, e poi capire perché ricade. Piuttosto, si deve partire da un “giorno zero” della cura e gestire le ricadute cercando di portarle a estinzione. Questo non dipende dalla volontà della persona, ma dalla cura. L'efficacia della cura è un fattore indipendente, e ovviamente non dipende né dal medico, né dal paziente. Tuttavia, uno dei fattori che può far fallire le cure, anche se efficaci, è quando sono interrotte troppo presto, e quando le ricadute sono vissute in maniera agitata, drammatica e producono cambiamenti continui di scelte, opinioni e rapporti con chi è vicino.