Utente
Buongiorno.
Come potete vedere dal mio profilo,questo non è il mio primo consulto per la mia problematica di defecazione ostruita.
E' ormai più di un anno,che sono affetto da questa "sindrome",e dopo aver provato la terapia conservativa,credo sempre più nell'inevitabilità dell'operazione.
Considerando il peggioramento continuo dei miei fastidi,tra circa due mesi,mi sottoporrò nuovamente a defecografia,per valutare se effettivamente,il peggioramento dei sintomi,è associabile a degli ulteriori cambiamenti anatomici.
In caso dovessi osservare dei cambiamenti,credo,che l'unica soluzione,a questo punto,possa essere solo l'intervento.
Quindi chiedo,qual è l'intervento più indicato in questi casi?
Il mio,è un problema di intussuscezione,associata a un leggero enterocele,e leggevo,che in caso di enterocele,la starr non è consigliata.
Sarebbe quindi meglio una rettopessi?
Mi date dei consigli,ulteriori accertamenti che posso fare(mi è stato proposto di fare una elettromiografia?
Da quanto leggo su internet,mi sembra,che nel mio caso,potrebbe essere indicata una rettopessi laparoscopica anteriore,mi sapete indicare uno specialista esperto nella mia zona,che la pratichi?
Grazie.

[#1]  
Dr. Giuseppe D'Oriano

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Gentile Utente
Lei deve affidarsi ai consigli del proctologo e non a quello che legge in rete.
Una nuova defecografia, ad un anno di distanza, serve a poco.
La presenza di un enterocele non rappresenta una netta controindicazione alla STARR, specialmente se questo è dinamico(si presenta solo nella fase di ponzamento).
La rettopessi ventrale anteriore secondo D’Hoore, che ritengo utile nei prolassi rettali esterni, corregge il difetto anatomico ma potrebbe peggiorare la stipsi.
La rettopessi tira e distende verso l'alto, con l'aiuto di una banderella protesica, il retto prolassato ma non rimuove la porzione "malata"(denervata e priva di una parete muscolare efficiente) incapace di contrarsi e svuotarsi.
Se ha altre perplessità chieda pure.
Dr.Giuseppe D'Oriano Docente Scuola Speciale A.C.O.I. di Coloproctologia. Chirurgo Colonproctologo.
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[#2] dopo  
Utente
Perchè dice che un'altra defecografia non servirebbe?
Non può essere utile per vedere l'evoluzione nel tempo del prolasso?(anche in virtù del fatto che i miei sintomi son peggiorati).
La STARR,sulla carta sembra buona,ma l'idea di farmi togliere permanentemente un,mi perdoni,"pezzo di me",un pò mi preoccupa.
Mentre mi pareva di capire,che la rettopessi su cui ho chiesto consiglio,venga effettuata lontano dai nervi,evitando così la stipsi...o no?
Certo,dovrei affidarmi al proctologo,ma ognuno dice la sua,ed internet,è il modo più semplice di avere più informazioni possibili.
Infine,la starr sembra funzionare bene sul breve periodo..ma per quanto riguarda il tasso di recidive nel lungo termine?
E' difficilissimo trovare informazioni al riguardo,ma leggendo qui http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00423-012-0920-1 ,non sono molto incoraggiato..
Lei,e altri suoi colleghi,che hanno operato con questa tecnica,o varianti,cosa mi dite?
Per completezza,riporto il referto della defecografia.


Quesito diagnostico:riferita sensazione di tenesmo rettale e incompleto svuotamento del canale anale.
Correlazione con colonscopia del 25.03.13 e visita proctologica del 18.04.13
Opacizzazione delle anse del tenue (bario) e del retto (bario ad alta densità).
Proiezioni L-L radiografiche in condizioni di riposo,di contrazione e di ponzamento; defecografia dinamica con ripresa fluorografica digitale rapida.

A riposo:retto retroverso,fionda puborettale parzialmente contratta, non rettocele.
In contrazione:netto innalzamento del pavimento pelvico con retto retroverso.
In ponzamento: non discesa significativa del pavimento pelvico,lieve salienza del profilo posteriore rettale,fionda puborettale contratta.

La fase espulsiva dinamica documentata: pronta apertura del canale anale normale per ampiezza,non discese patologiche del pavimento pelvico,ampolla poco distensibile,vuotamento polare progressivo seguito da tendenza a invaginazione retro ampollare che si impegna parzialmente dal canale anale. Un ulteriore tentativo espulsivo ripete la medesima dinamica con ulteriore passaggio di mdc dal retto al ampolla e immediata espulsione. Minimo prolasso transanale muco emorroidale. Enterocele ampio,benchè poco profondo.
Al termine della fase espulsiva: permane prolasso transanale muco-emorroidale; sigma,retto e ampolla quasi vuoti;invaginazione retto ampollare parzialmente risolta; ampio anche se sempre poco profondo enterocele.


Come può leggere,l'enterocele è stabile..cosa può dirmi?

[#3]  
Dr. Giuseppe D'Oriano

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Una defecografia a distanza di un anno difficilmente si presenta diversa dalla precedente, è vero che il prolasso rettale interno è una "malattia" evolutiva, ma di solito in un anno le variazioni sono minime.

Confrontando le due tecniche,STARR e Rettopessi ,che come ho scritto, presentano diversa indicazione: la prima è indicata nella ODS e nella malattia emorroidaria, la seconda per i prolassi rettali esterni con incontinenza , anche quest'ultima è gravata da una consistente percentuale di insuccessi nel breve e nel lungo termine ed in aggiunta l'intervento, anche se eseguito in laparoscopia, è invasivo e richiede l'uso di materiale protesico.
Personalmente la eseguo nei pazienti di sesso femminile quando, oltre al prolasso rettale esterno non sintomatico per ostruita defecazione(ODS), è necessaria una colpopessia.

Lei mi scrive: "l'idea di farmi togliere permanentemente un,mi perdoni,"pezzo di me",un pò mi preoccupa"........ io, invece, mi preoccuperei di quel qualcosa, non di mio,(protesi)che permanentemente resterà adesa al retto ed all' osso sacro e delle manovre per evitare, a livello del promontorio sacrale, di ledere i nervi ipogastrici, lesioni che, nel maschio giovane o adulto, provoca disturbi della eiaculazione.


Dovrei vedere i defecogrammi ed il CD per meglio comprendere la "profondità" dell'enterocele in rapporto alla parete rettale da resecare.
La dizione poco profondo, mi fa pensare ad un enterocele ben distante dalla porzione sottoperitoneale dove cade la resezione nella STARR
Al tavolo operatorio, in questi casi ed anche quando è stabile, è sufficiente inclinare il paziente con la testa in basso in modo che il capo sia situato inferiormente a ginocchia e bacino, in questo modo le anse, che costituiscono l'enterocele, scivolano e si allontanano dallo scavo pelvico.

Considero l'intervento STARR, se quello che mi ha scritto è riportato corrisponde al vero, indicato nel suo caso anche per la soluzione del prolasso emorroidario associato.
Dr.Giuseppe D'Oriano Docente Scuola Speciale A.C.O.I. di Coloproctologia. Chirurgo Colonproctologo.
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[#4] dopo  
Utente
Ma l'enterocele,non potrebbe essere,anche parzialmente,causa dell'ODS?
E mi sembrava di capire che la laparoscopia anteriore viene effettuata lontano da innervature,proprio per evitare problemi del tipo da lei descritto.
Comunque,ovviamente,pongo tutte queste questioni,alla ricerca della migliore soluzione possibile per me;se questa è la STARR,ben venga,farò quella.
Se mi lascia un indirizzo e-mail,posso inviarle il CD della defecografia.
Intanto,la ringrazio per il suo tempo.

[#5] dopo  
Utente
Dottore/i?
Sapete rispondere alle domande che ho posto nell'ultimo post?
Mi fareste un enorme cortesia,grazie.

[#6]  
Dr. Giuseppe D'Oriano

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La risposta è nella defecografia.
L'enterocele è ininfluente: non partecipa nella compressione del retto, per facilitare lo svuotamento e non è responsabile della ODS
In laparoscopia, come in open bisogna sempre incidere per arrivare sul promontorio sacrale, i nervi ipogastrici sono in zona.
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[#7] dopo  
Utente
Grazie dottore.
Le pongo un altra domanda:ci sono ancora problemi con il mancato riassorbimento delle graffette?
Leggevo in internet,delle brutte complicazioni,ed ero un pò preoccupato.

[#8]  
Dr. Giuseppe D'Oriano

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Prego
Le "graffette" non si riassorbono, ma cadono spontaneamente con la guarigione della ferita, se questo non dovesse accadere, per alcune di loro, possono restare in sede senza problemi. Queste, se invece sono responsabili della formazione di qualche granuloma, possono essere rimosse senza problemi attraverso il proctoscopio o con l'endoscopio flessibile.
Brutte complicanze? Non c'è ne sono per la mancata caduta di qualche clips.
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[#9] dopo  
Utente
Ma non è comunque meglio rimuoverle tutte,onde evitare complicanze future?
Le quali,tra l'altro,sono le mie preoccupazioni peggiori.
Insomma,si hanno buone possibilità di riuscita dell'intervento,e di una sua durata nel tempo?
Cosa comporta la rimozione della mucosa?(a parte l'urgenza nei primi tempi)
Grazie ancora per il suo tempo.

[#10]  
Dr. Giuseppe D'Oriano

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Gentile Utente
La vedo molto preparato, ma allo stesso modo molto preoccupato di eventuali complicanze.
La soluzione del suo problema, che non è migliorato con la dieta e con la riabilitazione, può essere solo affrontata chirurgicamente ed in chirurgia si possono verificare sempre delle complicanze.
Ascolti il mio consiglio: se i disturbi che presenta non interferiscono con la qualità della sua vita eviti ogni intervento chirurgico.
Nel caso contrario: accetti di sottoporsi all' intervento "collaudato", eseguito in milioni di pazienti, ed eviti di arrovellarsi ulteriormente su complicanze o disturbi transitori.
Non cerchi in rete risposte, ma si affidi al suo proctologo, questo le fornirà de visu tutte le illustrazioni e informazioni possibili e saprà rassicurarla sulla bontà della tecnica e sulla "riuscita" del trattamento terapeutico, cosa che non è, sempre, possibile fare nella maniera con la quale stiamo procedendo e tramite questo mezzo.
Cordiali saluti.

Dr.Giuseppe D'Oriano Docente Scuola Speciale A.C.O.I. di Coloproctologia. Chirurgo Colonproctologo.
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