Utente 355XXX
Egregi medici, riporto il referto di una RMN zona addome inferiore e pelvi eseguita dopo che, da un anno e mezzo circa a questa parte, si formavano piccoli "brufoli" nella zona perineale leggermente migranti.

Testo del referto:
"Esame RM della regione perineale eseguito mediante sequenze multiplanari T1 e T2 pesate prima e dopo somministrazione di mdc paramagnetico per controllo in Pz precedentemente sottoposta a riassegnazione chirurgica di sesso con tumefazione perineale.

Si evidenzia a destra un tramite fistoloso trans-sfinterico, a decorso longitudinale, che origina nel tratto intersfinterico distale dell'ano ad ore 6 e si dirige caudalmente e poi anteriormente fino a raggiungere il piano cutaneo nel solco intergluteo omolateralmente a confine con la radice della coscia. Il tramite presenta calibro massimo di circa 5 mm. In corrispondenza dello spazio intersfinterico si rileva una formazione ascessualizzata ovalare con maggior asse sul piano sagittale, di circa 10X30X9 mm.
Ispessimento infiammatorio dei tessuti molli adiacenti.
Vescica vuota.
Minima falda fluida nel recesso retto-vescicale."
FINE REFERTO.

Vi chiederei di farmi cortesemente comprendere il percorso di questo "tramite fistoloso" e soprattutto quali sono le opzioni terapeutiche, precisato che esternamente non si sente quasi nulla in questo momento, in altri era abbastanza gonfio e dolente per cui 3-4 volte nell'ultimo anno ho fatto con un certo successo un ciclo di 6 giorni di Neoduplamox.

Grazie infinite.

[#1]  
Dr. Giuseppe D'Oriano

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Ascesso con Fistola che attraversa lo sfintere e sin dirige, con percorso tortuoso, nel sottocute aprendosi a livello del solco intergluteo omolateralmente a confine con la radice della coscia.

Terapia chirurgica eventualmente vidoeassistita(VAAFT)
Cordiali saluti.
Dr.Giuseppe D'Oriano Docente Scuola Speciale A.C.O.I. di Coloproctologia. Chirurgo Colonproctologo.
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[#2] dopo  
Utente 355XXX

Egregio dott. D'Oriano, la ringrazio molto della sua risposta.
Vorrei chiederle quale terapia chirurgica nello specifico sarebbe più indicata, visto che spulciando in internet si trovano vari approcci a seconda del tipo di fistola: quale tecnica nel mio caso?
Le confesso che il mio grande terrore è la compromissione anche minima della continenza.

Anche perché mia madre stessa ha sofferto anni fa di una fistola intersfinterica (si dice così?) con ascesso, è stata operata (male), ha perso quasi completamente la continenza, è dovuta poi ricorrere ad altro chirurgo segnalatoci dal medico per fare una riparazione dello sfintere parzialmente riuscita: oggi mia madre deve comunque portare un piccolo assorbente per piccole, sporadiche perdite.

Quali garanzie si possono avere riguardo la preservazione della continenza?
La terapia chirurgica è risolutiva o si rischiano recidive?

La ringrazio ancora e le auguro buona serata.

[#3]  
Dr. Giuseppe D'Oriano

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A distanza, senza aver visualizzato la RM, sembra esere alta e con un percorso complesso.
Solo con una valutazione diretta potrei esprimermi sulla tecnica da adottare(VAAFT?)
Con la VAAFT, quando indicata, si azzerano i rischi di incontinenza.
Questa patologia è gravata da un alto tasso di recidiva, indipendentemente dalla tecnica utilizzata.
Cordiali saluti.
Dr.Giuseppe D'Oriano Docente Scuola Speciale A.C.O.I. di Coloproctologia. Chirurgo Colonproctologo.
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[#4] dopo  
Utente 355XXX

Dottore la ringrazio di cuore per la chiarezza e la sincerità. Curare il mio terribile colon irritabile (mia madre ha i diverticoli, mia nonna colite ulcerosa) potrebbe diminuire i rischi di recidiva? Ho fatto una colonscopia circa 20 anni fa, non c'era nulla mi sembra.

[#5]  
Dr. Giuseppe D'Oriano

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Non c'è correlazione con il colon irritabile.
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[#6] dopo  
Utente 355XXX

Egregio dott. D'Oriano, con molto sollievo sono riuscita a trovare un ospedale nella mia regione (l'ospedale del secondo capoluogo di provincia) che utilizza la tecnica VAAFT. La mia psichiatra/psicoterapeuta, per quanto un po' da profana ed anche il mio medico di base (che mi è sembrato non conoscere la VAAFT quando gliel'ho nominata) mi hanno detto che con la tecnica tradizionale avrei altissimi rischi di incontinenza.

Ora, il mio stupore è stato di chiamare stamattina il chirurgo che per primo mi ha visitato all'Azienda Ospedaliera del capoluogo di Regione, che mi ha detto che loro non utilizzano la VAAFT perché non la ritengono un'opzione "valida".
Io ho una visita chirurgica di controllo lunedì in questo ospedale, non sono molto motivata ad andare, ma andrò sicuramente per sentire quello che hanno da propormi. Poi sicuramente prenderò però anche un appuntamento con il proctologo dell' altro ospedale che le nominavo dove fanno la VAAFT.

Le chiedo: quali possono essere i motivi per cui un equipe chirurgica di un ospedale noto anche fuori Regione ha quest'opinione della VAAFT: ci possono essere motivi ragionevoli o poco sensati? Loro non la utilizzano proprio, per nessun tipo di fistola. E' molto strano no?

Ha qualcosa da consigliarmi? Il setone nel mio caso potrebbe essere più adatto della VAAFT?

La ringrazio infinitamente.

[#7]  
Dr. Giuseppe D'Oriano

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Non ritenerla un opzione valida è un loro limite.
Certo non ci si può improvvisare ad eseguire una VAAFT, devi avere gli strumenti e le apparecchiature adatte ed aver completato la curva di apprendimento.
Solo chi si interessa di colonproctologia a 360 gradi di solito sa eseguire tali interventi e non ha preclusioni preconcette, probabilmente ha parlato con un medico non dedicato alla colonproctologia.

"Ha qualcosa da consigliarmi? Il setone nel mio caso potrebbe essere più adatto della VAAFT?"

Come già le avevo scritto: dovrei visitarla per poter esprimere un parere.
Cordiali saluti.
Dr.Giuseppe D'Oriano Docente Scuola Speciale A.C.O.I. di Coloproctologia. Chirurgo Colonproctologo.
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[#8] dopo  
Utente 355XXX

La ringrazio davvero tanto per le sue parole.
Credo che lei abbia colto il punto: nell'ospedale dove non eseguono la VAAFT non si trova nel sito internet uno specialista colonproctologo, ma solo chirurghi genericamente detti, mentre nell'altro ospedale dove la adottano il medico è qualificato di "chirurgia colonproctologica e del pavimento pelvico": stamattina mi ha infatti detto di farmi fare dal medico di base una richiesta di "visita proctologica" per andare da lui, mentre per l'altro ospedale la richiesta era "visita chirurgica".

Buona giornata.

[#9]  
Dr. Giuseppe D'Oriano

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Chiarito l'arcano!
A risentirci.
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[#10] dopo  
Utente 355XXX

Buongiorno dott. D'Oriano. Ho eseguito oggi alle 13 la visita proctologica nell'ospedale dove praticano la VAAFT.
Le riporto il referto del medico:

"Visita Coloproctologica.

Anamnesi patologica:
Paziente con tumefazione perineale da circa un anno e mezzo. Riferisce alvo regolare. Nega familiarità per m. del colon-retto. Presa visione RMN pelvi perineale del 28.2.2017

Esame clinico: [ha lasciato vuoto anche se l'esame clinico c'è stato]

Addome:
Globoso, con cicatrice ombelicale, normointroflessa, Trattabile alla palpazione superficiale e profonda. Perineo normoconformato.

Esplorazione rettale:
Normotono sfinteriale. Presenza di neoformazioni vegetanti perianali. Mucosa soffice sollevata in pliche, scorrevole. Fionda del puborettale normotonica.

Anoscopia:
Introdotto lo strumento si reperta malattia emorroidaria di I-II grado. Non evidenzia di orifizio fistoloso o raccolte ascessuale.

Conclusioni:
Fistola perianale a fondo ceco.
Neoformazioni perianali (Sospetta condilomatosi anale). Si consiglia visita dermatologica.

Consigli terapeutici:
Dieta consigliata. Flagyl cps 1 cps x 3 die per 7 gg Ciproxin 500: 1 x 2 cps die per 5 gg. Impacchi caldo umidi. Visita a distanza"

Dunque dottore, io ho raccontato che la sintomatologia è inizialmente esordita con grosso brufolo situato esattamente in mezzo al perineo equidistante tra estremità posteriore della vulva e l'ano (ora in quel posto al tatto non si sente più niente). Ho detto che la raccolta ascessuale al limite alto tra natica destra e coscia è molto successiva (ma mi sembra è quella segnalata dalla RM). Lui mi ha detto: quindi non ha mai drenato. Io: no.
Il proctologo ha detto che non si può propriamente parlare di fistola finché non c'è uno sbocco esterno. Io ho detto (e questa è la verità) che pensavo che loro avrebbero potuto incidere il piccolo ascesso sulla coscia per poi introdurre il fistuloscopio per l'intervento. Lui mi è sembrato tergiversare, rispondendomi che se lo incidono loro poi il decorso della fistola non si trova, che le fistole sono canali molto piccoli, che alcune volte si interrompono nel loro tragitto, aggiungendo che non siamo neanche sicuri che sia una ascesso dovuto a fistola ma magari una cisti sebacea.
Poi però ha aggiunto: scopo della terapia antibiotica è non far precipitare l'ascesso e gli impacchi "con acqua né calda né fredda (io: tiepidina - lui: sì)" salata servono a creare uno sbocco esterno al materiale purulento seguendo un "decorso naturale".
Alla mia domanda: ma se mi si rompe l'ascesso poi che faccio?", mi risponde "va la pronto soccorso e glielo dreneranno". Dopo immagino mi faranno la VAAFT (su questo è stato esplicito: è la tecnica indicata).

Dottore, come al solito spassionatamente, che ne pensa? Come mai ad esempio la RM evidenzia ascesso intersfinterico (da dove molto presumibilmente il mio medico di base ha detto è partita la fistola) e l'anoscopia no?

Grazie infinite.

[#11] dopo  
Utente 355XXX

Dott. D'Oriano, per favore avrei bisogno di un suo parere perché, come descritto, ho delle perplessità importanti su alcune cose e non so se sono in buone mani. Eventualmente anche altri colonproctologi che possono leggere e valutare il mio consulto.

GRAZIE.

[#12]  
Dr. Giuseppe D'Oriano

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L'ascesso rappresenta la fase acuta del problema, questo una volta che si è aperto sulla cute o all'interno del retto, con il tempo, si trasforma in fistola.
Quello che le è stato detto è condivisibile.
La VAAFT, come ogni trattamento per le fistole si applica solo quando si è formata la fistola e quando è presente il tramite cutaneo.
Cordiali saluti.
Dr.Giuseppe D'Oriano Docente Scuola Speciale A.C.O.I. di Coloproctologia. Chirurgo Colonproctologo.
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[#13] dopo  
Utente 355XXX

Il mio timore è che quest'ascesso possa ingrandirsi e risalire lungo il retto distruggendo tessuti. E poi, se con la terapia antibiotica regredisce ma poi torna come è già successo altre volte, per quanto tempo devo prendere antibiotici e con quale ratio? La RM non era sufficientemente chiara e specifica?

La ringrazio.

[#14]  
Dr. Giuseppe D'Oriano

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Se l'ascesso non si superficializza non va drenato.
Cercare di drenare un ascesso localizzato in profondità si corre il rischio di creare false strade.
Se si riassorbe non bisogna fare nulla.
A distanza e senza averla visitata non posso aggiungere altro.

Prego.
Dr.Giuseppe D'Oriano Docente Scuola Speciale A.C.O.I. di Coloproctologia. Chirurgo Colonproctologo.
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[#15] dopo  
Utente 355XXX

Egregio dott. D'Oriano, la ringrazio molto della sua risposta chiara anche se, devo dire, mi lascia inesorabilmente "sospesa" e tremendamente ansiosa sull'esito di questa fistola cieca.
Riguardo al fatto che l'ascesso sia "profondo" devo specificare (ammesso che faccia qualche differenza) che se si stringe alla base questo "bozzo" appena dolente si riesce perfettamente a isolarlo, cioè sembra una raccolta molto localizzata. Io mi ero fatta l'idea che la fistola "scaricasse" lì i suoi materiali (d'altronde la RM dice questo, che la fistola arriva al confine tra gluteo destro e coscia destra, proprio dove si trova questa raccolta).
Quando successe a mia madre che l'ascesso le si aprì, fu regolarmente drenato e successivamente medicato senza toccare tuttavia in quella fase la fistola. Non so.

Cordiali saluti.

[#16]  
Dr. Giuseppe D'Oriano

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Gentile Utente
Questo mezzo non potrà mai sostituire una visita diretta.
Ci dispiace ma non è possibile essere più precisi ed esaustivi.
Quello che tengo a precisare è la differenza tra ascesso e fistola: l'ascesso è una cavità che contiene pus che , solo successivamente, si trasforma in fistola(struttura tubuliforme) e che mette in comunicazione il retto con la zona esterna perianale.
Cordiali saluti.
Dr.Giuseppe D'Oriano Docente Scuola Speciale A.C.O.I. di Coloproctologia. Chirurgo Colonproctologo.
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[#17] dopo  
Utente 355XXX

Egregio dott. D'Oriano, la ringrazio sempre tanto per la sua disponibilità: lei è comunque una voce con cui confrontarsi e da cui trarre possibili indicazioni.
A me sembrava di aver capito (aiutata in parte dal mio medico di base sulla scorta della RM) che la fistola c'è eccome: l'esame menzionato dice da dove parte e quale tragitto compie. Le ricordo poi come forse le ho già detto precedentemente che in passato ho avuto perdite di pus (sebbene rare e limitate nella quantità) dal sito originario del problema, cioè lo spazio perineale centrale tra estremità posteriore della vulva e l'ano: anche lì credo debba esserci una comunicazione tra l'ascesso intersfinterico e l'esterno. Mi sembra di aver capito che da questo originario ascesso intersfinterico, la fistola nel tempo (molto) ha preso due vie: prima verso la zona perineale centrale che le dicevo, poi una ramificazione dove ora si trova quella che ho chiamato raccolta localizzata alla giunzione tra coscia destra e gluteo destro.

Ho capito tutto male o c'è qualcosa di esatto in quello che ho esposto?

La saluto cordialmente.

[#18]  
Dr. Giuseppe D'Oriano

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La fistola descritta non si è aperta sulla cute, fino a quando non si apre a livello cutaneo non è possibile trattarla.
A distanza e senza una visita non posso esserle ulteriormente di aiuto.
Cordiali saluti.
Dr.Giuseppe D'Oriano Docente Scuola Speciale A.C.O.I. di Coloproctologia. Chirurgo Colonproctologo.
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[#19] dopo  
Utente 355XXX

Dott. D'Oriano grazie. Rimango "sospesa" nell'incertezza ma certo comprendo l'impossibilità da parte sua di essere più preciso senza una visita.

Buona domenica.