Le manifestazioni emorragiche

Potrebbe trattarsi di un effetto collaterale del farmaco; comunque sarebbe opportuna una valutazione dei parametri coagulativi ivi compresi i fattori della coagulazione, il tutto con una visita ematologica

Un saluto

A. Baraldi

Egregio dottore,
La ringrazio per la veloce e cortese risposta. La prossima settimana mi recherò allora a fare le analisi suggerite: per il momento, oltre a ripetere l'emocromo, potrebbe essere utile valutare quindi tempo di protrombina (PT), tempo di tromboplastina parziale attivata (APT) e Fibrinogeno (FIB)?. RingraziandoLa, le porgo cordiali saluti.

Certo, quelli da lei citati sono i principali esami da fare.

Egregio dottore,
innanzitutto desidero ringraziarLa per il tempo che mette gratuitamente al nostro servizio. Oggi ho effettuato l'emocromo e la valutazione del tempo di protrombina (PT), del tempo di tromboplastina parziale attivata (APT) e del Fibrinogeno (FIB). Lunedì pomeriggio dovrei avere il referto: Le sarei grato, se, oltre che al mio medico di base, potessi sottoporlo anche a Lei.
Nel frattempo desideravo farLe una domanda: alla base delle manifestazioni emorragiche (tra cui, appunto, le petecchie) nelle persone affette da leucemie sta la mancata o comunque la scarsa produzione di piastrine da parte del midollo? Quindi, la presenza di petecchie in assenza di trombocitopenia è in genere probabilmente dovuta a qualcos'altro?
Per completezza, le riporto il risultato degli esami del 27 agosto u.s. (a ca. 4 mesi dalle prime manifestazioni cutanee):
Leucociti 4,80
Eritrociti 5,21
Emoglobina 15,8
Ematocrito 46,4
Volume cellulare medio 89,0
Contenuto medio Hb 30,4
Concentrazione media Hb 34,1
Indice di anisocitosi 12,3
Piastrine 181
Volume delle piastrine 8,3
PDW 16,10
PCT 0,15
Neutrofili 43,70
Linfociti 41,70
Monociti 10,50
Eosinofili 2,80
Basofili 1,30

I suoi esami sono normali e le piastrine anche. Trombocitopenia e leucemia sono cose differenti anche se nella leucemia alla comparsa sono presenti petecchie per trombocitopenia, ma la leucemia ha ben altri segni laboratoristici.

Egregio dottore, torno a scriverLe portando alla sua attenzione il referto degli esami fatti sabato mattina:
Leucociti 4,40
Eritrociti 5,18
Emoglobina 15,8
Ematocrito 45,7
Volume cellulare medio 88,2
Contenuto medio Hb 30,5
Concentrazione media Hb 34,6
Piastrine 177

Neutrofili 44,00
Linfociti 41,3
Monociti 9,73
Eosinofili 3,17
Basofili 1,85

Tempo di protombrina (PT) 1,12 (rif. 0.90-1.20)
Tempo di tromboplastina parz. (PTT) 34 (rif. 25.0-36.0)
Fibrinogeno 228,1 (rif. 200.0-450.0)

Aggiungo che fin dagli esami del 2006 (non ne posseggo di precedenti) le mie piastrine sono sempre state attorno alle 160.000.
Non riesco a capire a cosa possano allora essere dovute queste, pur modeste, manifestazioni petecchiali.

Guardi, i suoi esami sono normali, soprattutto come valore piastrinico. Le consiglio , comunque, di fare anche una visita ematologica con controllo dei vari fattori coagulativi ( tests di secondo livello ). Si consigli anche con il suo psichiatra sulla sua attuale terapia.

Egregio dottore,
torno a disturbarLa nuovamente.
In accordo con il mio psichiatra (che vedrò martedì) da sabato u.s. ho sospeso la paroxetina in attesa di cominciare con escitalopram che, pur essendo comunque un SSRI, parrebbe meno influente sulla coagulazione.
Nonostante abbia sospeso l'assunzione da oramai 7 giorni, il miglioramento è stato solamente parziale (forse quindi casuale?): non sono più comparse petecchie sul tronco, quelle sulle natiche sono quasi scomparse, mentre ne persiste qualcuna dove stringe l'elastico dei boxer e numerose vicino alla caviglia.
Ho notato che quelle sulla estremità inferiore della gamba paiono comparire ad intermittenza, cioè dopo una parziale remissione ricompaiono e per di più con un leggero eritema (e, talvolta, l'irritazione papulosa di uno o due follicoli).
Il mio medico di base non ritiene opportuno fare altri accertamenti, quindi un'eventuale visita ematologica dovrei farla privatamente.
Nel frattempo, per lunedì ho prenotato una visita dermatologica, così da poter dare un nome definitivo a queste lesioni e essere aiutato nel percorso diagnostico.
Le sono grato per l'attenzione e le sarei grato per ogni eventuale consiglio.

Beh, mi sembra , invece, che questa seppur parziale scomparsa sia positiva, potrebbe essere stato il farmaco . A questo punto aspetti ancora un po' di tempo per vedere se scompariranno del tutto, poi ripeta gli esami

Egregio dottore,
anch'io ovviamente mi auguro che si tratti di un banale effetto collaterale del farmaco. La terrò informata. Grazie.

Egregio dottore,
sono appena stato dal dermatologo: non ha potuto fare altro che constatare la presenza delle lesioni e consigliarmi di ripetere le analisi tra qualche settimana e di rivolgermi a un ematologo nel caso persistano o addirittura peggiorino; insomma, devo ancora pazientare per poter stare finalmente tranquillo.
A 10 giorni dalla sospensione, la situazione mi pare ancora migliorata, sebbene spunti ancora qualche petecchia ex novo. La terrò aggiornata.

Egregio dottore,
torno a disturbarLa.
Di fronte al persistere delle manifestazioni petecchiali da oramai 5 mesi e dopo aver sospeso la paroxetina da oltre un mese, ho ripetuto gli esami del sangue (premetto che due/tre giorni prima avevo avuto, come molti tra i miei conoscenti più stretti, un forte raffreddore):

Leucociti 4,50
Eritrociti 5,14
Emoglobina 15,7
Ematocrito 44,6
Volume cellulare medio 86,8
Cont. medio Hb 30,5
Conc. media Hb 35,1
RDW 11,8
Piastrine 193
MPV 8,3
PDW 16,20
PCT 0,16

Neutrofili 49,10
Linfociti 37,70
Monociti 9,10
Eosinofili 3,20
Basofili 0,90

Neutrofili 2,21
Linfociti 1,70
Monociti 0,41
Eosinofili 0,14
Basofili 0,04

V.E.S. 4

P C Reattiva 0,18

PT 1,04
PTT 36,9
Fibrinogeno 343

Mi ha colpito l'aumento repentino del fibrinogeno (l'esame però è stato fatto in un laboratorio diverso dal precedente), nonché il fatto che la P C Reattiva, che anni fa viaggiava costantemente attorno a 0,03-0,04 ora è a 0,18 (pur con un limite superiore fissato in 0,50).
Ho fatto anche una visita ematologica, presso l'ospedale della mia città: l'ematologo ha visto le lesioni, ha auscultato schiena e torace, visitato l'addome e le stazioni linfonodali superficiali e, alla luce degli esami, ha detto che sono "sano come un pesce" e potrei "fare l'astronauta" (sic).
Certo, le mie condizioni generali sono positive, non ho febbre, né perdita di appetito o peso.
Va anche detto però che ho delle pur modeste atralgie, soprattutto alle gambe, e, di tanto in tanto, un po' di tachicardia.
Desiderei avere un suo consiglio su quale strada sarebbe utile percorrere per scoprire l'origine di queste lesioni.

Guardi i suoi esami sono del tutto normali ivi compresi fibrinogeno e PCR. Mi sembrava di capire dai suoi precedenti post che queste macchie stessero scomparendo. E' così ? Io credo che debba soltanto avere pazienza , con il tempo scompariranno

Egregio dottore,
torno a scriverLe, ringraziandoLa innanzitutto del suo ultimo consulto.
Una decina di giorni fa le petecchie (apparse quasi 6 mesi fa) erano praticamente scomparse, anche dalla gamba sinistra, dove da sempre sono più presenti: ignoro, mi perdoni se si tratta di una sciocchezza, se possa esserci un collegamento con il fatto che in quei giorni c'era stata una brusca diminuzione delle temperature.
Da qualche giorno invece le petecchie sono ricomparse, ancora una volta numerose sulla gamba sinistra.
Continuano le lievi atralgie, talora più forti, talora (come negli ultimi due giorni) praticamente assenti, pur in un buon status generale.
Ho pensato di ripetere gli esami tra una decina di giorni; ha qualche altro consiglio?
Mi scuso ancora per averla nuovamente disturbata.

Sì, ripeta gli esami tra una decina di giorni; vediamo come và.

Egregio dr. Baraldi,
torno a scriverLe dopo un mese.
All'inizio del mese di novembre ho preso l'influenza (A?), come molti tra i miei conoscenti in quei giorni.
Dopo quattro giorni, al passare dei sintomi influenzali, persisteva una febbriciattola: il mio medico mi diagnosticò all'auscultazione un focolaio di broncopolmonite, trattato con Avalox (moxifloxacina cloridrato); già dopo un giorno di trattamento ero completamente sfebbrato.
Nel frattempo (grazie al riposo?), le petecchie sugli arti inferiori erano completamente scomparse (ve n'erano una/due solo sotto le pliche ascellari); esse però sono tornate numerose non appena, circa dieci giorni fa, ho ripreso la vita di tutti i giorni.
Il mio medico, visto anche il persistere di lievi atralgie diffuse, mi ha prescritto una batteria di esami reumatologici.
Nel frattempo desidero riportarle i risultati dell'emocromo eseguito ieri:

Leucociti 5,10
Eritrociti 5,15
Emoglobina 16,1
Ematocrito 44,4
Volume cellulare medio 86,2
Cont. medio Hb 31,2
Conc. media Hb 36,2
RDW 11,6
Piastrine 167
MPV 8,6
PDW 16,1
PCT 0,143

Neutrofili 54,10
Linfociti 33,70
Monociti 8,20
Eosinofili 3,20
Basofili 0,80

Neutrofili 2,76
Linfociti 1,72
Monociti 0,42
Eosinofili 0,16
Basofili 0,04

V.E.S. 2

Tempo di protombrina (PT) 1,04
Tempo di tromboplastina parz. (PTT) 39

Già nel maggio del 2008 i miei leucociti erano saliti a 5.0, però con 1.90 di neutrofili e 2,47 di linfociti.
Alla luce degli esami, desidero chiederle le sue considerazioni generali e in primis un dubbio che mi tormenta (mi perdoni la sciocchezza): secondo Lei ci sono buone ragioni per escludere che le petecchie (comparse 7 mesi fa) siano dovute a una leucemia, in particolare acuta?
RingraziandoLa ancora per la rinnovata cortese attenzione, la saluto cordialmente.

Errata corrige: "esse però sono tornate numerose NELLA PARTE INFERIORE DELLE GAMBE E SUL COLLO DEL PIEDE non appena, circa dieci giorni fa, ho ripreso la vita di tutti i giorni".

Mi permetto di riproporre il consulto alla Vs. cortese attenzione.

Una leucemia non si presenta con un normalissimo emocromo , mei valori, come ha lei, quindi non pensi a questo. Riguardo le petecchie può trattarsi di fragilità capillare, visto che tutte le analisi fatte non hanno mostrato altri problemi

Egregio dottore,
La ringrazio per avermi risposto ancora una volta: quello che agli occhi degli esperti appare come un timore infondato, spesso riesce a preoccupare più del dovuto chi è solo un paziente.
Le farò sapere i risultati degli esami reumatologici (tra cui è stata compresa la ricerca delle crioglobuline), che dovrebbero arrivare a metà mese.
Cordiali saluti.

Egregio dottore,
ecco i risultati delle ultime analisi, per cui le avevo già riportato i valori dell'emocromo.

V.E.S. 2

P C Reattiva <0,10

CRIOGLOBULINE assenti

AutoAc. anti NUCLEO (ANA) ASSENTI

AutoAc. anti DNA NATIVO 2,20 Ul/ml (negativo < 10)

AutoAC. anti ANTIGENI NUCLEARI ESTRAIBILI NEGATIVO

AutoAC. anti MITOCONDRIO ASSENTI

Proteine Totali 7,6 g/dL

Nota: il tracciato elettroforetico non presenta alterazioni qualitative.

Albumina 66,3% (54,5 - 66,8)
Alfa-1 globuline 3,7% (2,5 - 5,3)
Alfa-2 globuline 9,2% (6,4 - 12,4)
Beta-1 globuline 5,0% (4,5 - 7,5)
Beta-2 globuline 2,9% (2,9 - 6,9)
Gamma globuline 12,9% (10,2 - 19,8)
Rapporto Albumina/Globuline *1,97 (1,00-1,87)

Quest'ultimo valore mi ha un destato qualche perplessità. Allego, per confronto gli esami del 17 maggio 2008:

Proteine Totali 7,59 g/dL
Albumina 63%
Alfa-1 globuline 2,1%
Alfa-2 globuline 9,8%
Beta-1 globuline + Beta-2 globuline 9,9%
Gamma globuline 15,2%
Rapporto Albumina/Globuline 1,70

Le ricordo, nel caso fosse utile, alcuni "sintomi" concorrenti:

- probabilmente legati al mio disturbo d'ansia: tachicardia (in alcuni momenti della giornata ho ca. 90 battiti al minuto, da seduto); lieve astenia;

- lievi atralgie;

- temperatura: al mattino 36,4 circa; al pomeriggio 36,9-37,1 circa; alla sera 36,4 circa.

- piccole linfodenopatie preauricolari, a sx (1) e a dx (2), considerate trascurabili dal mio medico anche in forza della frequente formazione (da sempre) vicino alle orecchie di grossi foruncoli sottocutanei che poi regrediscono da sé.

Riassumendo, Le vorrei porre la seguente questione: in seguito alle analisi fatte in questi mesi, le petecchie che presento da oramai 7/8 mesi non paiono dovute né a piastrinopenia (in questi mesi le piastrine sono oscillate tra le 167 e le 193 mila), né a problemi coagulativi (fibrinogeno, PT e PPT sono nella norma, per quanto il PPT ha presentato un allungamento da 34 a 39 secondi -al margine del limite superiore-), né, apparentemente, a malattie reumatiche; non credo ci siano i presupposti per pensare a una piastrinopatia.
Come già suggerito da Lei, potrebbe trattarsi di una (banale?) fragilità capillare: a cosa potrebbe essere dovuta? Che accertamenti è necessario fare?
Le chiedo scusa per avere ancora una volta abusato del suo tempo e della sua pazienza: spero comunque, in attesa di essere ricevuto dal mio medico, di avere un suo consiglio.
Distinti saluti.

Allo stato attuale l'unica cosa che farei è una visita dernmatologica e/o angiologica per vedere di definire meglio il problema, ma senza alcun allarme

Egregio dottore,
dopo un mese torno a scriverle. All'inizio dell'anno ho effettuato una visita dermatologica: oltre a uno screening dei nei con dermatoscopia, ho parlato al dermatologo delle petecchie, che però ha ritenuto scarsamente significative alla luce degli esami del sangue e dell'assenza di importanti segni sistemici.
Preoccupato dalla comparsa di un piccolo linfonodo alla base del collo (che farò sicuramente visitare dal mio medico di base per valutare l'eventuale necessità di un'ecografia), che ignoro tuttavia se si possa ricondurre al fatto che da giorni "torturavo" ansiosamente quella zona, i miei timori sono ricomparsi, per cui oggi ho preferito ripetere gli esami. Ecco i risultati:

Leucociti 4,30
Eritrociti *5,62
(il range va da 4,50 a 5,50; nel 2007 avevo già registrato un valore di 5,73)
Emoglobina 16,3
Ematocrito 46,7
Volume cellulare medio 83,0
Cont. medio Hb 29,0
Conc. media Hb 34,9
RDW 14,1
Piastrine 164
MPV 8,5

Neutrofili 47,80
Linfociti 38,70
Monociti 7,30
Eosinofili 3,70
Basofili 2,40

Neutrofili 2,05
Linfociti 1,67
Monociti 0,31
Eosinofili 0,16
Basofili 0,11

(Riguardo al valore dei basofili, che per il laboratorio è comunque entro il range del 3%, non so se sia utile ricordare che ieri sera ho avuto un lieve episodio di orticaria -sono allergico a acari, pollini, etc.-; ho registrato un valore di 0,08 più volte e, una sola volta, di 0,09).

V.E.S. 3

P C Reattiva 0,02

Tempo di protombrina (PT) 1,06
Tempo di tromboplastina parz. (PTT) 34,7
Fibrinogeno 220 mg/dl

Transaminasi (AST) 17 u/L (max 40)
Transaminasi (ALT) 13 u/L (max 40)
Gamma Glutamiltransferasi 14 u/L (max 45)

Azotemia 32 mg/dl (da 17 a 50)
Creatinina 0,97 mg/dl (max 1,21)

Lattatodeidrogenasi 344 u/I (da 200 a 400)
Ferritina 67 ug/L (da 16,4 a 323)
Beta-2 microglobulina 1,62 mg/L (da 0,80 a 1,80)

La ringrazio per qualsiasi parere o consiglio voglia darmi.

Sono esami perfettamente normali, stia tranquillo

Egregio dottore,
torno a scriverle a distanza di 2 anni.
Le petecchie, comparse nella primavera del 2009, persistono tuttora agli arti inferiori, sebbene nell'autunno del 2011 fossero quasi del tutto scomparse per un periodo di circa 2-3 mesi.
Negli anni ho potuto constatare come la loro presenza sia, almeno apparentemente, collegata ad atralgie e dolori muscolari agli arti inferiori, ossia che nei periodi in cui le petecchie aumentano di numero e diffusione aumentano anche tali dolori alle gambe.
A partire dalla primavera del 2010 si è aggiunta una sensazione di prurito diffuso, non accompagnato da lesioni evidenti se non da una estrema sensibilità della pelle per cui si arrossa notevolmente dove viene sfiorata: il prurito e la sensibilità cutanea sono tenuti (quasi) completamente a bada assumendo una o mezza (a seconda dei periodi) compressa di levocetirizina (annoto che fin dall'infanzia sono allergico ad acari della polvere e graminacee); ovviamente non mi è possibile sospendere l'antistaminico in quanto dopo qualche giorno il prurito ritorna insopportabile.
Da qualche settimana si è aggiunta una sensazione di bruciore, diffusa in modo particolare al tronco, anch'essa accompagnata da un lieve rossore diffuso.
Nonostante tutto ciò, gli esami prescritti dal mio medico (emocromo, indici infiammatori -VES e PCR-, indici di funzionalità epatica e renale) sono perfettamente nella norma e in linea con gli esiti degli esami degli anni scorsi.
Come può immaginare, la situazione sta diventando talora psicologicamente difficile a sopportarsi, come se fossi in perenne attesa della manifestazione conclamata di una malattia.
La ringrazio per l'aiuto che potrà darmi. Distinti saluti.

Egregio dottore,
torno a scriverle a distanza di un anno. La situazione è invariata: lieve porpora in modo particolare agli arti inferiori e prurito diffuso non accompagnato da lesioni evidenti se non da una estrema sensibilità della pelle e tenuto a bada assumendo mezza compressa al giorno di levocetirizina. Gli esami (emocromo, indici infiammatori, indici di funzionalità epatica e renale), ripetuti ieri, appaiono "perfetti" e invariati rispetto agli anni precedenti.
Le sarei grato se volesse rispondere a questa mia domanda: il fatto che la VES sia a 2 e la proteina C reattiva a 0,00 potrebbe essere dovuto al fatto che la levocetirizina, bloccando i recettori H1 dell'istamina, riesce a tenere a bada la reazione infiammatoria di un ipotetico linfoma?
La ringrazio ancora. Distinti saluti.

Nò, guardi non vedo relazione con la levocitirizina. questa comparsa di artralgie e dolori muscolari potrebbe anche essere in relazione ai farmaci che assume di cui ha parlato all'inizio con la sua prima domanda ( 9/9/2009)