Utente 246XXX
Mia madre ha 83 anni. Ha consultato un otorino per una scialoadenite cronica che gli ha prescritto una ecografia al collo, rx al torace ed esami del sangue. Dalla ecografia sono risultati in sede sottomandibolare bilateralmente e in sede cervicale numerosi linfonodi colliquati di diametro variabile tra mm 5 e 15. Gli esami del sangue nella norma ad eccezione di: Eritrociti 3,9 - Emoglobina 11,9 - Ematocrito 35,8 - Leucociti 3,0 - Neutrofili 1,8 - Proteina C reattiva 13,5 - CPK MB 21 - GGT 49. Il medico ha consigliato un consulto ematologico.
L'ematologo durante la visita ha riscontrato dei linfonodi alle ascelle ed ha richiesto con urgenza per sospetto linfoma una ecografia ascellare e all'addome completo. L'ecografia rileva in sede ascellare presenza di formazioni a sinistra di cm. 4,3 x 3 e a destra di cm. 1,7 riferibili verosimilmente a linfonodi.
L'ematologo ha richiesto con urgenza una visita chirurgica per una biopsia e una tac total body. Anche il chirurgo ha richiesto con urgenza la preparazione per l'asportazione del linfonodo più grosso.
Mia madre non ha alcun sintomo tipico dei linfomi e non si era mai accorta di questo linfonodo.
Mi chiedo se la mancanza di sintomi è un buon segno e può farci sperare che la malattia non sia in uno stadio avanzato o se già la dimensione del linfonodo depone per una diagnosi maligna.
Esistono linfomi benigni?
Sono preoccupata per l'età di mia madre e anche perchè 7 anni fa ha subito un intervento di by-pass coronarico a seguito di un infarto.
Potrebbero sorgere complicazioni durante l'asportazione del linfonodo a causa di questi problemi cardiaci, sebbene l'anestesia sarà locale?
E nel caso in cui la biopsia confermasse il sospetto dell'ematologo l'età le consentirebbe di sottoporsi ad una chemioterapia senza effetti devastanti?

[#1] dopo  
Dr. Michele Cimminiello

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Rispondo in maiuscolo alle sue domande:

Esistono linfomi benigni?
NO . PERÒ CI SONO ALCUNI LINFOMI CHE NON HANNO BISOGNO NEANCHE DI TRATTAMENTO.

Sono preoccupata per l'età di mia madre e anche perchè 7 anni fa ha subito un intervento di by-pass coronarico a seguito di un infarto.
Potrebbero sorgere complicazioni durante l'asportazione del linfonodo a causa di questi problemi cardiaci, sebbene l'anestesia sarà locale? ASSOLUTAMENTE NO.

E nel caso in cui la biopsia confermasse il sospetto dell'ematologo l'età le consentirebbe di sottoporsi ad una chemioterapia senza effetti devastanti?
DI QUESTO SE NE PARLA DOPO LA DIAGNOSI. POTREBBE ANCHE NON ESSERE UN LINFOMA, E SE LO FOSSE CI SONO DIVERSI TIPI ISTOLOGICI DI LINFOMA.

Saluti.
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[#2] dopo  
Utente 246XXX

Grazie! La sua risposta ci consentirà di affrontare la situazione, almeno per il momento, con più serenità e ottimismo.

[#3] dopo  
Dr. Michele Cimminiello

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Ottimo.
La saluto
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[#4] dopo  
Utente 246XXX

L'intervento purtroppo si è rivelato inutile: il chirurgo non è riuscito a individuare il linfonodo (nonostante le sue dimensioni) nè prima nè durante l'intervento.
L'esito dell'esame istologico infatti è il seguente: "Frammenti di tessuto adiposo privi di strutture linfonodali. Campione non diagnostico".
A questo punto siamo in attesa di fare tra qualche giorno la TAC con mdc al collo, torace, addome e pelvi.
Non sarà troppo pesante da sopportare, considerata l'età e i problemi al cuore?
Occorre prendere precauzioni particolari?
Mia madre avrebbe voglia di lasciar perdere tutto ...
Grazie.

[#5] dopo  
Dr. Michele Cimminiello

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Ascellare si linfonodo di 4,5 cm non preso?
Strano!
Ok x la TC. Mi tenga informato.
Saluti
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[#6] dopo  
Utente 246XXX

La ringrazio di cuore per il Suo interessamento.
Effettivamente la cosa è sembrata molto strana anche al nostro medico, all'ematologo, al cardiologo, all'otorino...
Il chirurgo ha voluto vedere l'ecografia solo dopo l'intervento (?!)
Comunque La terrò informata.
Grazie ancora.
Saluti.

[#7] dopo  
Utente 246XXX

Ho ritirato oggi la TAC. Trascrivo il referto:
"TC CRANIO COLLO: Adenopatie sottomandibolari (11 mm di diametro tr), latero-cervicali a dx (14 mm), a sx (25 x 19), sopraclaveari (8 mm). Tiroide regolare.
TC TORACE: Non lesioni focali pleuroparenchimali degne di nota. Modesti esiti di pleuropatia basale a sx. Non adenopatie ilomediastiniche. Adenopatie ascellari a sx (45 mm diametro tr mx) e a dx (20 mm). Cuore e grossi vasi nei limiti fisiologici.
TC ADDOME: Non alterazioni morfodensitometriche degne di nota per gli organi aprenchimatosi addominali. Esiti di colecistectomia: vie biliari regolari. Piccole cisti corticali renali. Non ectasia delle vie urinarie. Adenopatie periaortiche (20 mm), intercavo-aortiche (30 mm diametro mx), precavali (20 mm), mesenteriali (subcentimetriche) ed otturatorie dx (22 mm). Non versamento in addome. Utero ed annessi nei limiti fisiologici. Vescica regolare".
Mi sembra che gli organi siano a posto, o sbaglio?
Con questo esito è già possibile cominciare a fare una diagnosi o sarà necessario fare un'altra biopsia?
Se si, potrebbe essere sufficiente un agoaspirato al collo?
Quali rischi correrebbe mia madre se decidesse di non fare nulla?
Grazie.
I miei migliori saluti.

[#8] dopo  
Dr. Michele Cimminiello

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Assolutamente dirimente asportare il linfonodo ascellare per consentire la diagnosi.
Saluti
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[#9] dopo  
Utente 246XXX

Grazie innanzitutto per la risposta.
Mia madre è stata visitata da un altro chirurgo che programmerà il nuovo intervento a breve.
Ma non si potrebbe asportare il linfonodo all'ascella destra che è molto più in superficie rispetto a quello dell'ascella sinistra che è più grande ma probabilmente più profondo?
La biopsia darebbe lo stesso risultato?
Grazie

[#10] dopo  
Dr. Michele Cimminiello

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Fatto l'intervento?
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[#11] dopo  
Utente 246XXX

L'intervento è stato fatto martedì 5. E' stato asportato un linfonodo del collo (latero-cervicale sinistro). Il chirurgo ha riferito a mia madre che quelli ascellari erano troppo profondi ma non mi è stato possibile parlargli personalmente. Siamo quindi in attesa dell'esito dell'esame istologico. Non mi è chiaro però se i linfonodi del collo e quelli dell'ascella hanno comunque la stessa natura o se anche questo risultato può non essere utile per la diagnosi.
Grazie!

[#12] dopo  
Dr. Michele Cimminiello

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E' verosimile.
Quanto era grande il linfonodo asportato?
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[#13] dopo  
Utente 246XXX

La Tac riporta 25 x 19; l'ecografia invece non specificava l'esatta misura di quello asportato.
Immagino che la TAC sia più attendibile.
Le comunicherò a breve l'esito dell'esame istologico.
L'ematologo mi ha chiesto nel frattempo un ecocardiogramma. Servirà per l'eventuale chemioterapia o per cosa?
Intanto grazie di cuore, il suo interessamento mi è di grande conforto!

[#14] dopo  
Dr. Michele Cimminiello

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In attesa di suo aggiornamento sull'istologico.
Giusta la richiesta del collega, serve a valutare eventuali comorbidità.
Saluti
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[#15] dopo  
Utente 246XXX

Non abbiamo ancora il referto dell'esame istologico ma l'ematologo è riuscito a sapere che si tratta di un linfoma follicolare. Ha disposto per lunedì la biopsia osteomidollare.
Può dirmi qualcosa in più?
L'esito di una biopsia al linfonodo ascellare sarebbe stato uguale o potrebbero esserci differenze?
Grazie.
Non appena avrò il referto glielo comunicherò.

[#16] dopo  
Dr. Michele Cimminiello

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Credo che sia la stessa cosa.
Tipico linfoma dell'anziano. Ora tocca stdiarla per bene con TC total body e biopsia midollare.
Dopo si valuta trattamento immunochemioterapico.
Saluti
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[#17] dopo  
Utente 246XXX

La TC è stata già fatta (avevo già riportato l'esito) e mi pare che gli organi non siano stati intaccati.
La aggiornerò al più presto.
Grazie!

[#18] dopo  
Utente 246XXX

Sono riuscita ad avere il referto dell'esame istologico del linfonodo e glielo trascrivo.
"Linfonodo ad architettura globalmente sovvertita per la presenza di follicoli tra loro addossati e/o confluenti, caratterizzati da centri germinativi privi di polarizzazione morfo-funzionale e mantello assottigliato, citologicamente costituiti da elementi linfoidi centrocitici e centroblastici (questi ultimi numericamente > 15 per campo a forte ingrandimento). Coesistono aree (10% del campione) a crescita diffusa. L'infiltrato è esteso anche al tessuto adiposo perilinfonodale. Le indagini immunoistochimiche hanno messo in evidenza la positività delle cellule neoplastiche per CD20, Bcl2, Bcl6, negatività per CD3, CD5, Ciclina D1, CD10, CD23. Indice proliferativo Ki67 in media 30-35%. Il quadro morfologico ed immunofenotipico orienta per la diagnosi di Linfoma non Hodgkin B, follicolare grado 3A (WHO 2008)".
Attendiamo ora l'esito della biopsia midollare.
Nel frattempo l'ematologo vuole cominciare la immunochemioterapia e, mi ha detto, terrà conto della situazione cardiaca di mia madre.
Mi dica francamente, è una situazione molto grave?
Ci sono delle concrete possibilità di migliorare la situazione?
Se si dovrà tener conto della situazione cardiaca e quindi non sarà possibile adottare una terapia aggressiva si può sperare comunque di avere effetti positivi?
Quali saranno gli effetti collaterali della terapia?
Mi scusi per tutte queste domande, ma ho tanti dubbi e sono molto preoccupata.
La ringrazio tanto per la Sua disponibilità e La saluto cordialmente.

[#19] dopo  
Dr. Michele Cimminiello

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Rispondo in maiuscolo alle sue domande:

Nel frattempo l'ematologo vuole cominciare la immunochemioterapia e, mi ha detto, terrà conto della situazione cardiaca di mia madre.
CHE PROBLEMI HA AL CUORE?
Mi dica francamente, è una situazione molto grave?
SERIA MA NON GRAVE
Ci sono delle concrete possibilità di migliorare la situazione?
MOLTE
Se si dovrà tener conto della situazione cardiaca e quindi non sarà possibile adottare una terapia aggressiva si può sperare comunque di avere effetti positivi?
A CIÒ' LE RISPONDO NON APPENA LEI MI DEFINISCE PER BENE LA SITUAZIONE CARDIOLOGICA DELLA MAMMA, IN PARTICOLARE SE HA FATTO UN ECOCARDIOGRAMMA CON FEV.
Quali saranno gli effetti collaterali della terapia?
DIPENDE DAL TIPO DI CICLO.
MI È PARSO DI CAPIRE CHE IL COLLEGA LA VUOLE TRATTARE CON LA SOLA IMMUNOTERAPIA....???
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[#20] dopo  
Utente 246XXX

Grazie per la Sua confortante risposta.
Le riporto l'esito dell'ecocardiogramma: "Ventricolo sinistro di normali dimensioni interne e con ipertrofia uniforme delle pareti; acinesia della parete inferiore e postero-laterale e del setto posteriore. FE 55%. Atrio sinistro dilatato. Radice aortica di normali dimensioni. Semilunari aortiche ispessite. Calcificazione dell'anulus mitralico posteriore. Sezioni destre normali. Assenza di versamento pericardico. Doppler: insufficienza mitralica lieve-moderata. Insufficienza tricuspidalica lieve con PAPs di 30 mmHg. Conclusioni: Cardiopatia ischemica cronica già sottoposta a BPAC mediante AMIS su IVA e GRAFT venoso singolo su IPV. Pregressa TEA carotide destra. Ipercolesterolemia. Ipotiroidismo iatrogeno".
Nel frattempo la mamma ha iniziato la terapia che è stata suddivisa in tre volte: per due giorni di seguito ha fatto la chemio e la settimana successiva l'immunologica.
Rispetto agli altri pazienti ho notato che non le è stata somministrata una flebo di colore rosso chiaro.
Non ho ancora l'esito della biopsia midollare.
Attendo con ansia la Sua risposta. La ringrazio di cuore e La saluto cordialmente.

[#21] dopo  
Utente 246XXX

Non ho il referto della biopsia midollare ma ho saputo che è positiva. Cambia di molto la situazione?
Resto in attesa.
Grazie!

[#22] dopo  
Dr. Michele Cimminiello

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Beh cambia lo stadio. Stadio clinico IV B m.
Purtroppo malattia in stadio avanzata, comunque risponde al trattamento.
Si faccia dire per bene i farmaci, e lasci stare il colore delle flebo.
Saluti
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[#23] dopo  
Utente 246XXX

Mi informerò sui farmaci tra i quali credo ci sia la Bendamustina.
Cosa indica la "m" dello stadio clinico?
Già dopo la prima terapia abbiamo notato che i linfonodi del collo si sono notevolmente ridotti. E' un'illusione o un segnale positivo?
La ringrazio tanto per la sua pazienza e disponibilità e La saluto.

[#24] dopo  
Dr. Michele Cimminiello

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M sta per midollo preso dal linfoma.
Ottimo che i linfonodi si sono ridotti dopo solo il primo ciclo.
Saluti
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[#25] dopo  
Utente 246XXX

I medicinali somministrati sono Bendamustina e Mabthera ed ha già fatto due cicli.
Il terzo è stato rinviato a causa di una serie di problemi che ci hanno molto scoraggiato.
Verso la fine dello scorso mese sono comparse su tutto il corpo, cominciando dalla testa sino alle gambe, eruzioni cutanee (simili al morbillo) molto pruriginose. Le hanno consigliato di interrompere la terapia prescritta da quando ha cominciato la immunochemioterapia (Allopurinolo, Bactrim, Mycostatin e Lamuvidina, quest'ultimo essendo risultata positiva al test per l'epatite B) e ha preso Deltacortene 0,25 due volte al giorno e un antistamico. Dopo una settimana ha ripreso Lamuvidina che le ha procurato gonfiore al volto, agli occhi, alle braccia e alle mani. Questo farmaco è stato poi sostituito con Baraclude 0,5 mg ed ha ripreso il Mycostatin. Nel frattempo ha avuto un herpes zoster alla spalla per il quale ha preso Zelitrex 1000 mg per 3 volte al giorno, ma ha avuto un repentino abbassamento della pressione e quindi ha sospeso anche questo.
Mia madre adesso è molto debole e affaticata e non riesce a riprendersi. In un primo momento abbiamo pensato che la causa fosse il mancato riposo per tutti i giorni in cui ha avuto il prurito. Adesso mi è sorto il dubbio che possa essere l'effetto del Baraclude (ho letto che porta eccessivo affaticamento).
Le ultime analisi indicavano: NE% 19.2, NE# 0.9, RDW 18, PLT 120 e gli altri valori più o meno nella norma.
Mi chiedo se è la malattia che impedisce a mia madre di riprendersi o se i dubbi che nutro sui medicinali sono fondati.
Attendo una Sua cortese risposta, La ringrazio e La saluto cordialmente.

[#26] dopo  
Dr. Michele Cimminiello

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Non credo. La malattia sta rispondendo al trattamento immunochemioterapico, e quando c'é risposta i pazienti stanno meglio (proprio perché la malattia viene portata via: ciò che far star male è la MALATTIA).
mI Dà L'IDEA CHE GLI EFFETTI CHE LA MAMMA HA SONO SECONDARI A TRATTAMENTO COLLATERALE (ZELITREX, BARACLUDE, ALLOPURINOLO).
La mia è solo un'idea non supportata da visita medica cosa che credo che stiano facendo i bravissimi colleghi che la stanno trattando.
Le consiglio di parlarne bene con loro.
Mi tenga informato.
Saluti
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[#27] dopo  
Utente 246XXX

La ringrazio per il Suo costante interessamento e La informo sugli ultimi sviluppi.
Anche per questa settimana l'immunochemioterapia è stata rinviata: l'herpes zoster è migliorato ma non ancora guarito e i neutrofili sono molto bassi (NE% 4,7; NE# 0,2). Le è stato prescritto un altro antivirale e un antibiotico. E' comparso inoltre un pò di bruciore alla vescica e l'urina è un pò più scura e quindi è stata richiesta l'urinocultura.
Nel frattempo il cardiologo ha modificato la terapia e adesso la pressione arteriosa va meglio. Anche l'affaticamento comincia a diminuire.
L'ultimo trattamento è stato fatto la prima settimana di aprile, come mai i valori continuano a scendere? Oltre al rischio di contrarre infezioni quali pericoli ci sono?
Questa interruzione della immunochemioterapia cosa comporta?
Perdoni la mia ansia, ma l'età di mia madre non mi lascia affatto tranquilla.
Grazie!

[#28] dopo  
Dr. Michele Cimminiello

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L'ultimo trattamento è stato fatto la prima settimana di aprile, come mai i valori continuano a scendere?

NEUTROPENIA CHEMIOINDOTTA. I PAZIENTI UN Pò AVANTI NEGLI ANNI CHE EFFETTUANO TRATTAMENTO CHEMIOTERAPICO RECUPERANO PIù LENTAMENTE. DTA FACENDO IL FATTORE DI CRESCITA???

Oltre al rischio di contrarre infezioni quali pericoli ci sono?
UNICO GROSSO-IMMENSO PERICOLO è QUESTO.

Questa interruzione della immunochemioterapia cosa comporta?
COMUNQUE QUESTA COMPLICANZA INFETTIVA CHE RITARDA IL TRATTAMENTO NON GIOVA A COMBATTERE LA MALATTIA. MA IN CORSO DI EPISODIO INFETTIVO NON PUò ESSERE EFFETTUATO ALCUN TRATTAMENTO.

Mi fa sapere del fattore di crescita?
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[#29] dopo  
Utente 246XXX

In questa situazione delicata e preoccupante il Suo interessamento mi è di grande conforto. Grazie di cuore!
Ho appena ritirato l'esito dell'urinocoltura: fortunatamente è negativo.
La pressione arteriosa è stabile, l'herpes migliora e la mamma ha recuperato un pò di forze.
Riguardo al fattore di crescita l'ematologo (che sostituiva quello che ha in cura mia madre) ha timore che possa riacutizzare l'orticaria avuta di recente e quindi deciderà lunedì, anche in base all'esito delle prossime analisi.
Quali sono gli effetti indesiderati del fattore di crescita?
Grazie ancora. Saluti.

[#30] dopo  
Utente 246XXX

Anche questa settimana la terapia è stata rinviata. Questi i valori: WBC 4.0, NE% 9.4, LI% 57.9, MO% 23.9, EO% 8.3, NE# 0.4, RBC 3.53, Hgb 10.6, Hct 32.3, MPV 6.8, ALT/GPT 42, LDH 684.
L'ematologo non ha proprio preso in considerazione il fattore di crescita. Se la prossima settimana i valori saranno ancora gli stessi farà la terapia con solo Rituximab.
Cosa ne pensa?
Siamo abbastanza scoraggiati!
Saluti

[#31] dopo  
Dr. Michele Cimminiello

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Purtroppo ora non mi ritrovo a condividere l'atteggiamento del collega.
Due grossi sono i motivi che razionalizzano l'uso del G-CSF:
la risalita dei neutrofili dopo stimolo del fattore di crescita oltre a consentire il proseguimento terapeutico, determina una difesa contro le infenzioni alle quali in questo stato è fortemente esposta. Una colonizzazione infettiva che può aversi facilmente in queste condizioni potrebbe compromettere il successivo trattamento.

Questo è ciò che mi sento di dirle.
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[#32] dopo  
Utente 246XXX

Grazie innanzitutto per la Sua risposta.
In effetti ho avvertito una certa arrendevolezza da parte del Suo collega (spero di sbagliarmi!). Questo atteggiamento inoltre è in netto contrasto con le sue precedenti posizioni: quando in varie occasioni ho espresso tutte le mie perplessità sulla immunochemioterapia su un soggetto anziano mi ha fatto sentire come se stessi rinunciando in partenza ad una grande occasione.
Per quali motivi, secondo Lei, rinuncia adesso al fattore di crescita? Quali problemi potrebbe comportare?
Grazie.

[#33] dopo  
Dr. Michele Cimminiello

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Sui motivi della rinuncia non so che dirle. Non ho idea come il collega abbia ragionato.
Relativamente ai risci le ho detto in precedenza: quello maggiora è la localizzazione infettiva a carico di ogani.
Mi tenga informato.
Saluti
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[#34] dopo  
Utente 246XXX

Grazie per la risposta e mi scusi se spesso esagero con le domande!
La scorsa settimana la situazione è migliorata e ha potuto fare il ciclo completo. Le trascrivo i valori: NE% 28,5 - LI% 51,3 - MO% 16,0 - NE# 1,4 - RBC 3,37 - Hgb 10,2 - Hct 31,3 - Plt 138. Gli altri erano nella norma. Non mi aspettavo affatto questo aumento dei neutrofili in una sola settimana.
Le trascrivo adesso i valori di ieri, ad una settimana dalla terapia: WCB 3,6 - NE% 58,4 - LI% 14,1 - MO% 20,9% - NE# 2,1, LI# 0,5 - RBC 3,39 - Hgb 9,8 - Hct 31,6, MCHC 31,1 - Plt 144.
I neutrofili mi sorprendono sempre più! In questa situazione persiste ancora il rischio di infezioni?
Grazie.
Cordialità

[#35] dopo  
Dr. Michele Cimminiello

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Molto meno. Comunque resto della mia idea sul l'impiego del fattore di crescita.
Saluti
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