Utente
Buongiorno,
ad essere sincera ho già scritto il mese scorso (mi aveva risposto il Dott. Marco Carnelli) ma ho bisogno nuovamente, se possibile, di un parere.
Caro dottore le riassumo brevemente: il 22 gennaio sono stata ricoverata in ospedale per GEU tubarica dx.(la mia seconda GEU dx a distanza di un anno!)
In tutti e due i casi "fortunatamente" non sono stata trattata nè con nessun tipo di medicinale (tipo metotrexate) nè operata.
L'ultima volta che ci siamo sentiti ero ansiosa perchè il ginecologo mi voleva fare una laparoscopia forse diagnostica, per vedere quali erano stati i problemi e poi perché continuavo ad avere versamento nel Douglas e la tuba un po’ dilatata ma io speravo più per una isterosalpingografia.
Poi ho passato 15 giorni di ansia totale perchè, andando ogni lunedì a fare la visita ginegologica in ospedale, nel reparto dove sono stata ricoverata, prima mi son sentita dire da un Ginecologo che stavo migliorando, dato che non riscontrava più nessun versamento, poi, la settimana scorsa, son stata rimessa di nuovo a riposo forzato dal Ginecologo che mi segue anche privatamente perchè, per lui, l'eco non era proprio migliorata, anzi, e riscontrava sempre versamento nel Douglas, tuba dx ingrossata e grumo sotto l' "annesso dx" di cm 5x3x2.
Così mi ha messo a riposo forzato con l'intenzione di rivisitarmi e decidere per la laparoscopia. Invece, dall’ultima eco del 10 Marzo si sono riscontrati i miglioramenti del riposo forzato poichè il versamento è visibilmente diminuito e perciò niente laparoscopia e nessun altro tipo d’esame!
In tutto questo tempo il Bhcg saliva e scendeva e, ad oggi, fortunatamente è, a 3,0IU/L.
Il ginecologo nel frattempo mi ha prescritto di prendere lo Zitromax per 3 giorni a settimana per 3 settimane, e gli ovuli di Meclon nella stessa maniera(perchè quando prendo l'antibiotico mi viene la candida).
A questo punto ho chiesto al ginecologo cosa intenda fare per il futuro,dato che questa è stata la mia seconda gravidanza extra dx, e lui mi ha risposto "niente" , eventualmente una isterosalpingografia ma solo nel caso che , dopo ulteriori mesi nei quali riprovo a concepire, io non ci riuscissi.
Praticamente lui parte dal presupposto che, avendo avuto 2 grav. extra nella stessa tuba, di cui l'ultima trascinata avanti per tanto tempo, quest'ultima ormai sia chiusa.
Quindi partendo da questo presupposto lui vorrebbe che ricominciassi a riprovarci tranquillamente perchè non dovrei avere altre gravidanze extra da quella tuba, essendo chiusa.
Perciò la isterosalpingografia me la farebbe solo per vedere lo stato dell'altra tuba, se io non riuscissi più a rimanere incinta, e non per controllare quella che mi ha creato problemi.
Ora io mi chiedo:
1- ma non è un po' troppo azzardato partire dal presupposto che la tuba dx oramai sia chiusa?
2- Non rischio d'incorrere in un'altra gravidanza extra dato che non si è fatto niente per avere la certezza che quella tuba sia chiusa?
3- Quanto dovrei aspettare per riprovarci di nuovo?
4- O dovrei fare comunque altri controlli o esami(vedi isterosalpingografia o esami batteriologici) prima di riprovarci in modo naturale?
5- E quanto dovrei aspettare prima di fare tutto ciò?
La mia dottoressa della mutua, che è anche ginecologa, dice che lei non è tranquilla se non faccio altri esami.
Un altro dottore che ho contattato tramite internet mi ha consigliato invece di cercare direttamente un bimbo con una tecnica di procreazione assistita perché mi ha spiegato che le gravidanze extra uterine vengono molto spesso nella tuba migliore, quella capace di captazione e non di trasporto; perchè una delle cose che conta di più, per il successo delle PMA, è l'età ed io ho “già” 30 anni, perché se dovessi decidere per continuare la ricerca di una gravidanza spontanea sarebbe necessaria una laparoscopia, che è una indagine invasiva.
Lei cosa ne pensa?
Mi scuso per quanto mi sono dilungata ma mi sembrava giusto spiegarle, per quanto possibile, il mio "quadro medico".
Io la ringrazio ancora per la sua pazienza.
Aspetto con fiducia il suo punto di vista.
Camilla

[#1]  
Prof. Ivanoe Santoro

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Gentile amica
l'evoluzione di una gravidanza extrauterina tubarica è triplice:
a) aborto all'interno della tuba o nelle vicinanze del padiglione tubarico (per intenderci l'estremità addominale della tuba stessa)
b) "rottura della tuba" con erosione della sua parete da parte della "placenta" della gravidanza in sede anomala, con emorragia prevalentemente interna, intraperitoneale, anche massiva e potenzialmente mortale se non riconosciuta e trattata
c) evoluzione verso mesi "alti" di gravidanza (eventualità la meno frequente ma riportata in letteratura, addirittura con casi di sopravvivenza del feto "partorito" nell'addome materno).

Ogni gravidanza, fisiologicamente, avviene nella tuba.
Il padiglione tubarico, infatti, è la naturale sede della fecondazione, la penetrazione, cioè, dell'ovocita materno da parte di uno spermatozoo paterno con fusione e rimescolamento del patrimonio genetico dei due "attori principali" nel dar vita alla singola cellula del concepito (embrione unicellulare o "zigote").
Altrettanto fisiologicamente, l'embrione al primo stadio del suo sviluppo, viene progressivamente "trasportato" verso la sua sede definitiva (l'utero) in tempi prestabiliti, grazie a correnti fluide intratubariche, ottenute grazie al ritmico movimento di vere e proprie espansioni filiformi delle cellule che tappezzano internamente la salpinge (le cellule "ciliate" dell'epitelio tubarico). Queste espansioni, muovendosi rtmicamente nella stessa direzione (verso l'utero, cioè), in sequenza coordinata, associate a minuscole contrazioni della muscolatura tubarica, innescate dalla presenza in loco di sostanze eccitatorie, creano, così, una sorta di "corridoio liquido" semovente che trascina l'embrione verso la cavità uterina, mentre l'embrione stesso subisce quelle iniziali trasformazioni che lo rendono "capace" di aderire ad un "piano di ricezione" qual'è, fisiologicamente, la mucosa uterina adeguatamente "preparata" dalle modificazioni ormonali indotte dalla produzione di ormoni della "futura" placenta embrio-fetale (trasformazione deciduale).
Accade, così, mirabilmente, che quando l'embrione diviene capace di "aderire" a qualcosa, quel qualcosa sia la mucosa dell'utero, dove, nel frattempo, l'embrione è giunto. Se, malauguratamente, l'embrione divenisse "aderente" in una sede "non adatta" qual'è, per esempio, la parete della tuba, ecco che l'adesione avverrebbe nella tuba stessa, con potenziale pericolo di vita per quella sfortunata mamma.

Ecco perchè, tutte le condizioni che alterano:
a) la forma della tuba
b) la lunghezza della tuba
c) la funzionalità della tuba

possono costituitre potenziali fattori di creazione della gravidanza tubarica.

Alcune di queste situazioni patologiche sono riconoscibili attraverso le comuni metodiche diagnostiche non invasive (visita ginecologica, ecografia vaginale, prelievi microbiologici cervicali o vaginali, esami colpocitologici, colposcopia), altre sono diagnosticabili solo ed esclusivamente con l'ausilio di metodiche diagnostiche più sofisticate ed invasive (isteroscopia, laparoscopia).
Nel Suo caso, dal momento che ben due gravidanze tubariche si sono verificate, entrambe fortunatamente per lei esitate in aborti senza risvolti pericolosi per la sua salute, mi sembra quanto meno opportuno e massimamente consigliabile procedere ad una laparoscopia diagnostica che mettesse in luce, se vi sono, eventuali aomalie che rendono il ripetersi dell'evento, possibile anche altre volte, dal momento che la possibilità di una recidiva, senza aver avuto informazioni al riguardo delle patologie che rendono possibile la gravidanza extrauterina, è particolarmente elevata, con grave rischio per la sua salute.

Ritengo, a mio modesto parere, fondamentale il ricorso a questa metodica d'indagine, per le seguenti finalità:
a) stabilire il "quadro anatomico" che è stato ed è, probabilmente, ancora alla base delle due gravidanze tubariche ripetute
b) risolvere gli esiti dei due aborti tubarici in loco (probabilmente di tipo fibro-adesivo)
c) valutare l'"utilizzo" possibile della tuba incriminata per gravidanze successive, mettendo in essere, eventualmente, la sua asportazione qualora la tuba "incriminata" non sia di fatto utile se non al ripetersi di eventi gravidici ectopici
d) diagnosticare situazioni patologiche pelviche che possono essere alla base della creazione di recidive locali (endometriosi, aderenze viscero-viscerali e/o viscero-parietali ed infezioni pelviche in primis), addotando, se necessario, piccole correzioni in sede, con il risultato di un quadro anatomico finale certamente più "idoneo" per l'instaurarsi di una gravidanza, vuoi spontanea, vuoi ottenibile con metodiche di fecondazione assistita.

Cordialmente.




Prof.Dr.Ivanoe Santoro
Spec.Ostetrico/Ginecologo
Resp. UOS di P.S.OST/GIN e Med.Perinatale Ospedale di Solofra(AV) Prof. Anatomia Umana Univ. Napoli

[#2] dopo  
Utente
Caro Dottore,
la ringrazio per il modo semplice ma preciso in cui mi ha spiegato le cose.
Se possibile però le vorrei fare altre domande..
- Da quanto ho capito lei mi consiglierebbe di fare ugualmente una laparoscopia diagnostica per vedere qual'è il "problema" che ha causato le gravidanze extrauterine...allore sbaglia il mio Ginecologo a non volermela far fare partendo dal presupposto che la tuba in questione sia chiusa (a detta sua per aver "sopportato" 2 GEU di cui l'ultima trascinata avanti per tanto tempo)e quindi rischierei ancora di avere altre gravidanze extra?
Il nocciolo della questione che non capisco è:fidandomi di tutti e due i pareri, che importanza avrebbe sapere cos'è che ha causato le GEU se tanto poi la tuba risulterebbe ormai chiusa?
Io son stata operata nel 2000 di un'apendicectomia acuta(mi hanno praticato un taglio di circa 5 cm)e se fosse, congettura mia, il motivo delle mie GEU che senso avrebbe ormai saperlo se tanto la tuba in questione ormai è chiusa?
- Altra domanda: lei dice che alcune di queste situazioni patologiche sono riconoscibili attraverso le comuni metodiche diagnostiche non invasive (visita ginecologica, ecografia vaginale, prelievi microbiologici cervicali o vaginali, esami colpocitologici, colposcopia)...Io ogni anno faccio visita ginecologica con ecografia transvaginale e pap test(l'ultimo del 4 Gen 2008 era negativo per lesioni intrapiteliali o malignità/ presenza di cellule pavimentose ed endocervicali)e come mai non si sono accorti di nulla secondo lei?
Con il pap test si vede anche se io ero "contagiata" da virus tipo la clamidia,no?
E cosa sono gli esami colpocitologici e la colposcopia?
Mi scusi per tutte queste domande...è che questo giovedì andrò a fare una delle mie tante visite settimanali e se ne sapessi di più magari mi potrei confrontare meglio con il Dottore.
Io la ringrazio tanto, non immagina che aiuto, anche psicologico, mi sta dando nell'opportunità di poter relazionare con lei!
Grazie ancora.
Attendo, fiduciosa, risposta!

[#3]  
Prof. Ivanoe Santoro

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Andiamo con ordine.

"Da quanto ho capito lei mi consiglierebbe di fare ugualmente una laparoscopia diagnostica per vedere qual'è il "problema" che ha causato le gravidanze extrauterine...allore sbaglia il mio Ginecologo a non volermela far fare partendo dal presupposto che la tuba in questione sia chiusa (a detta sua per aver "sopportato" 2 GEU di cui l'ultima trascinata avanti per tanto tempo)e quindi rischierei ancora di avere altre gravidanze extra?"

Anzitutto non parlerei di "sbagli" ma di diverse opinioni che, ovviamente, ognuno di noi ha, sulla base della propria esperienza e delle proprie convizioni in merito ad ogni questione. Ciò non è un "male" ma un bene in quanto arricchisce di contenuti e di pareri la dottrina che deve sempre guidare i nostri passi.
Detto questo, la scelta di consigliarLe una Laparoscopia dipende da vari fattori. Vedrò di sintetizzarle meglio il mio pensiero.
Diamo per scontato che lei sia "partita" con delle tube normali e non anomale per problemi congeniti.
Se c'è stata una gravidanza extra, tubarica, è perchè almeno in una delle sue tube si è verificato un processo patologico che ha comportato:
a) un'anomala angolatura e/o
b) un'anomalo restringimento del lume e/o
c) un anomalo potere recettivo della mucosa tubarica e/o
d) un'anomalia nelle possibilità di creare quel "corridoio liquido" di trasporto dell'uovo fecondato verso l'utero.

Questo processo patologico, potrebbe essere "residente" in Lei ancora adesso e Lei potrebbe non saperlo.
Può trattarsi, fra gli altri, di:
a) endometriosi
b) flogosi pelvica subacuta o cronica
c) sindrome aderenziale post-flogistica o post-chirurgica
d) circonvoluzioni anomale della tuba da compressione di organi vicini, masse ecc.ecc.

"Il nocciolo della questione che non capisco è:fidandomi di tutti e due i pareri, che importanza avrebbe sapere cos'è che ha causato le GEU se tanto poi la tuba risulterebbe ormai chiusa?
Io son stata operata nel 2000 di un'apendicectomia acuta(mi hanno praticato un taglio di circa 5 cm)e se fosse, congettura mia, il motivo delle mie GEU che senso avrebbe ormai saperlo se tanto la tuba in questione ormai è chiusa?"

Credo che, a ben leggere la prima delle mie risposte, Lei possa avere le idee chiare anche su questi Suoi quesiti.

"Altra domanda: lei dice che alcune di queste situazioni patologiche sono riconoscibili attraverso le comuni metodiche diagnostiche non invasive (visita ginecologica, ecografia vaginale, prelievi microbiologici cervicali o vaginali, esami colpocitologici, colposcopia)...Io ogni anno faccio visita ginecologica con ecografia transvaginale e pap test(l'ultimo del 4 Gen 2008 era negativo per lesioni intrapiteliali o malignità/ presenza di cellule pavimentose ed endocervicali)e come mai non si sono accorti di nulla secondo lei?
Con il pap test si vede anche se io ero "contagiata" da virus tipo la clamidia,no?
E cosa sono gli esami colpocitologici e la colposcopia?"

Situazioni patologiche che possono creare una gravidanza tubarica, come le flogosi pelviche e l'endometriosi in primis, possono essere riconosciute o quanto meno sospettate dai reperti delle visite cliniche, delle ecografie vaginali, dai Pap Test e dai tamponi cervicali eseguiti durante una normale visita ginecologica (esame colpocitologico e pap test sono grosso modo la stessa cosa, differiscono sul fatto che col termine "esame Colpocitologico" s'inquadrano anche metodiche diverse dal Pap Test come il Thin Prep o il Pap Net). Esistono situazioni morbose, però, che possono anche sfuggire ad un "normale controllo" ginecologico ma che possono essere semplicemente e solo "prospettate" o "pensate" quali possibili, come, ad esempio, le aderenze in sede pelvica che residuano ad un episodio infiammatorio (specie se ripetuto o particolarmente grave) o ad un intervento chirurgico, come l'appendicectomia, specie se quest'ultima è stata eseguita per un ascesso pelvico.

Detto ciò: ascolti con attenzione ciò che il Collega vorrà esporLe in merito al Suo caso, semmai facendogli domande specifiche.

Auguri di una santa e serena Pasqua di resurrezione.






Prof.Dr.Ivanoe Santoro
Spec.Ostetrico/Ginecologo
Resp. UOS di P.S.OST/GIN e Med.Perinatale Ospedale di Solofra(AV) Prof. Anatomia Umana Univ. Napoli

[#4] dopo  
Utente
caro dottore,
la ringrazio ancora una volta per la sua pazienza...
Ancora qualche chiarimento e poi non la disturberò più!
- Dicendo che "Situazioni patologiche che possono creare una gravidanza tubarica, come le flogosi pelviche e l'endometriosi in primis, possono essere riconosciute o quanto meno sospettate dai reperti delle visite cliniche, delle ecografie vaginali, dai Pap Test e dai tamponi cervicali eseguiti durante una normale visita ginecologica " e visto che tutti questi tipi di visite li ho fatti e non è risultato niente, allora, intanto, potrei scongiurare queste stesse situazioni patologiche? e che cosa sarebbero le flogosi pelviche?
- e partendo dal presupposto come dice lei che "si è verificato un processo patologico che ha comportato:
a) un'anomala angolatura e/o
b) un'anomalo restringimento del lume e/o
c) un anomalo potere recettivo della mucosa tubarica e/o
d) un'anomalia nelle possibilità di creare quel "corridoio liquido" di trasporto dell'uovo fecondato verso l'utero
e che potrebbe essere "residente" ancora in me e può trattarsi, fra gli altri, di:
a) endometriosi
b) flogosi pelvica subacuta o cronica
c) sindrome aderenziale post-flogistica o post-chirurgica
d) circonvoluzioni anomale della tuba da compressione di organi vicini, masse ecc.ecc."
facendo una laparoscopia, a parte che verrebbe diagnosticato a quel punto il "problema", si potrebbe anche "risolvere"?
Ci sono delle "metodiche" che si intraprendono per via laparoscopica che possono "aggiustare uno di questi problemi"?
Per esempio se si notasse che la tuba è tortuosa, ma anche chiusa a causa delle 2 GEU, si potrebbe "sturare" in qualche modo? Magari grazie alla pressione del liquido di contrasto di una isterosalpingografia?
Mi spiace infastidirla così tanto ma ormai sono 2 mesi che sono ferma a letto e incomincio ad essere abbastanza sfiduciata...mi sembra di non vedere più nessuna soluzione per il mio futuro!
Faccio anche a Lei i miei più sinceri auguri di Pasqua.

[#5]  
Prof. Ivanoe Santoro

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Per via Laparoscopica, noi possiamo eseguire anche degli interventi atti a risolvere situazioni locali che in qualche modo possono rendere più facile il ripetersi di gravidanze extra, è ovvio.
Chiaramente non TUTTE le situazioni che hanno comportato danni ad una o entrambe le tube possono essere riportate alla normalità; però fare un processo alle intenzioni mi sembra un tantinello esagerato.

Il Suo caso, personalmente, lo vedo molto semplicemente così:
a) 2 gravidanze extra = molto probabile situazione patologica pelvica
b) esami di routine negativi per le principali patologie pelviche = necessità di controllo laparoscopico per diagnosi ed eventuale terapia.

Le congetture, lasciano il tempo che trovano.


Cordialmente.
Prof.Dr.Ivanoe Santoro
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