Utente 278XXX
Gentili dottori, sono un ragazzo di 21 anni alto 172, peso 64 kg, pratico attività fisica, non fumo e non bevo.
Da circa 1 annetto soffro di un fastidioso click dell'articolazione temporo-mandibolare sinistra. Inizialmente non accusavo molto il problema e il click si presentava solo sporadicamente. oggigiorno invece convivo con esso quotidianamente. Vorrei precisare che il click si presenta solo se effettuo una prima escursione laterale della mandibola verso sinistra seguita da una verso destra, oppure quando dopo aver finito di parlare riporto la mandibola al suo posto.
A distanza di tempo questo problema mi sta portando problemi quali cervicale, dolore ai muscoli della masticazione (lato destro) e dolori alla schiena nonché alle ginocchia (?)
Altro punto che ho constatato è il percorso che effettua la mandibola durante l'apertura, infatti spalancando la bocca, durante la chiusura essa non compie un movimento dritto, ovvero quando la mandibola ritorna al suo posto fa un movimento ad S.
Ponendo gli indici sul'articolazione temporo-mandibolare ho anche constatato che il condibolo mandibolare sinistro (dove è presente il click) lascia la fossa mandibolare dell'osso temporale in maniera asincrona rispetto a quella dell'altro lato, ovvero solo dopo che il condilo di destra sia completamente scivolato.
Negli anni ho subito una serie di otturazioni in composito con successivo rimodellamento per simulare le cuspidi, non se questo può aver influito.
Aggiungo ulteriormente che sono cresciuti due denti del giudizio nell'arcata superiore, solo che non avendo sufficiente spazio(?) sono cresciuti in senso laterale.
A morso chiuso non presento un'eccessiva asimmetria, ambedue i frenuli sembrano essere simmetrici e così anche le linee mediane, anche se a muscolatura rilassata è molto più evidente la deviazione mandibolare verso destra.
Ulteriore dato che ho potuto constatare è che l'incisivo centrale inferiore destro tocca l'incisivo centrale superiore destro senza consentire agli incisori superiori e inferiori sinistri di avere contatto.

Ho effettuato una visita presso il mio odontoiatra il quale mi aveva proposto un molaggio selettivo, cosa che mi sono rifiutato di fare.
Ora le mie domande sono:
1) Consigliate una visita odontoiatrica oppure gnatologica?
2)E' possibile risolvere il problema definitivamente con le dovute cure?
3)Anche se usassi un bite, questo mi consentirebbe un 'addolcimento' della muscolatura ma dato il problema degli incisivi, questo come lo si risolverebbe?

[#1] dopo  
Dr. Edoardo Bernkopf

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Gentile Paziente, é probabile che lei presentasse una incoordinazione Condilo- Meniscale all'Articolazione Temporo Mandibolare (ATM). Nel normale, i condili mandibolari di entrambi i lati sono in rapporto con la parete antero superiore della cavità articolare ( Cavità Glenoide) ; fra le superfici articolari è interposto un menisco . Condilo e menisco dovrebbero muoversi in sinergia ogni volta che muoviamo la bocca, come , ad esempio , nella masticazione. Accade però che, per vari motivi, in parte congeniti, in parte per un anomalo sviluppo scheletrico, per la irregolare eruzione degli elementi dentari decidui e permanenti (malocclusione), alle quali cause è bene aggiungere anche la mano non sempre riguardosa del dentista ed i traumi che il soggetto può subire, i condili possono dislocarsi in una zona più arretrata, perdendo il contatto con il menisco, che , a bocca chiusa, risulta dislocato davanti al condilo. Ogni volta che , aprendo la bocca, il condilo si sposta in avanti, ricattura il menisco , e ciò provoca il tipico rumore di schiocco, più o meno acusticamente percepibile: nel chiudere la bocca ,però , il menisco torna a dislocarsi , per lo più in avanti.
Si tratta di un problema spesso sottovalutato, ma che alla lunga tende ad evolvere in degenerazioni artrosiche del condilo e del menisco, quando non a blocchi della mandibola (locking) che possono farne precipitare la gravità.


La teapia, in questi casi, prevede l’applicazione di un dispositivo di riposizionamento mandibolare, comunemente , ma impropriamente, chiamato bite, che costringa la mandibole a posizionarsi correttamente secondo le indicazioni e le scelte del dentista-gnatologo.
Anche se il piano di trattamento proposto (molaggio selettivo)è contemplato in letteratura, personalmente le sconsiglio di attuare un trattamento di tipo definitivo e difficilmente reversibile senza aver preliminarmente acquisito un buon risultato con un approccio reversibile, vale a dire con l’applicazione di una dispositivo di riposizionamento mandibolare rimovibile (quello che viene comunemente, ma spesso impropriamente , chiamato “bite”).

Ottenuto in questo primo trattamento un netto miglioramento della sintomatologia riferite all’inizio, è necessario modificare stabilmente l’occlusione del paziente per via ortodontica o protesica, a seconda delle condizioni della sua bocca , per scongiurare le possibili ricadute.
Sottolineo che questa problematica spesso si associa ad altri sintomi quali cefalea , cervicalgia, vertigine, dolori all'orecchio, in genere trattati anche dai veri specialisti di settore che non sempre però sono portati ad allargare le ipotesi diagnostiche ad un possibile ruolo della bocca e dell'Articolazione Temporo Mandibolare.
In particolare i problemi al collo che riferisce possono derivare da una situazione locale da riferire al neurologo o all’ortopedico, come ha già fatto, ma possono anche essere sostenuti dalla malposizione mandibolare, che costringe ad assumere atteggiamenti posturali compensatori.

Pertanto le consiglio di consultare anche un dentista-gnatologo esperto in problemi di malocclusione e dell'Articolazione Temporo Mandibolare: non tutti i dentisti amano coltivare questa sottospecialità.


Dr. Edoardo Bernkopf-Roma-Vicenza-Parma
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[#2] dopo  
Utente 278XXX

La ringrazio Dr. Edoardo Bernkopf per la sua esaudiente risposta.
Sono fermamente deciso ad intraprendere una terapia con il dispositivo di riposizionamento mandibolare (bite), anche perché mi era già stata proposta dall'odontoiatra anche se, non mi è stata menzionata la capacità del bite stesso di riposizionare la mandibola, ma mi ha accennato ad una semplice funzione di 'addolcimento' muscolare. Deduco che non mi abbia parlato del riposizionamento in quanto la sua strategia era quella del molaggio seguita dall'uso di un bite per evitare il digrignamento notturno, ma come penso di aver capito il bite ha anche la funzione di riposizionare la mandibola fungendo da 'placca compensatoria' lì dove i denti non combaciano perfettamente.

In merito al precontatto tra l'incisivo superiore destro e quello inferiore destro? Sono sempre più convinto che sia esso la causa del mio slittamento laterale della mandibola, infatti non mi è difficile riposizionare la mandibola ma l'incisivo inferiore destro ha questo fastidioso precontatto con quello superiore e quindi tendo inconsciamente a far slittare la mandibola verso destra, come se cercasse una via di fuga dall'eccessiva tensione muscolare a cui andrebbe in contro se forzassi una posizione simmetrica dei due incisivi. Onestamente ho paura che il bite possa rivelarsi inutile in questo caso, anche perché allineando i denti utilizzando come punto di repere la linea mediana che passa tra gli incisivi ho constatato che i restanti denti e le loro cuspidi combaciano tranquillamente. Tant'è vero che se provo a forzare questa posizione (allineare gli incisivi in maniera corrispettiva), il click si affievolisce notevolmente sparendo quasi.
Per questo da paziente penso che il mio problema possa essere causato da uno spostamento verso l'interno dell'incisivo superiore destro, creando appunto un precontatto con quello inferiore, consentendomi di chiudere la bocca solo nel lato in cui non vi è precontatto tra i due incisivi., simulando così una malocclusione.

[#3] dopo  
Dr. Edoardo Bernkopf

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E' possibile. Se ha letto l'articolo che le ho linkato avrà colto questo passaggio: "Se per le ragioni già ricordate (scheletriche, DENTARIE, iatrogene) la mandibola è costretta ad assumere a bocca chiusa una posizione spaziale scorretta (protrusa, RETRUSA o deviata)...."
Il bite, se realizzato con questo scopo PRIMA di qualunque altro intervento, specie se irreversibile come il molaggio selettivo, serve appunto a trovare quella posizione mandibolare corretta che il paziente può aver anche percepito come utile, ma che non è mantenibile a causa dei precontatti deflettenti, che , nel suo caso , possono essere sostenuti dal suo incisivo.
Infatti il bite di riposizionamento mandibolare, se allestito con questa filosofia, costituisce solo una terapia iniziale di una disfunzione cranio-mandibolare , una via di mezzo fra la conferma diagnostica e una prima terapia. E' del tutto evidente che, rimosso il bite , di giorno se prescritto per la sola notte, come anche rimosso definitivamente dopo mesi, il paziente rischia di tornare a chiudere esattamente come quando ha cominciato: il bite di riposizionamento costituisce solo una terapia iniziale di una disfunzione dell'Articolazione Temporo Mandibolare (ATM). Successivamente si dovrà provvedere ad una riabilitazione ortodontica ( a questa penserei nel suo caso), protesica o mista che confermi il risultato ottenuto con il bite.
Come già le dissi, la cosa importante é che il dentista-gnatologo sia veramente esperto in problemi dell’Articolazione Temporo Mandibolare (ATM), e soprattutto nei rapporti fra occlusione e postura: non tutti i dentisti amano coltivare questa sottospecialità.
Cordiali saluti ed auguri
Dr. Edoardo Bernkopf-Roma-Vicenza-Parma
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[#4] dopo  
Utente 278XXX

Mi chiedo, se utilizzassi un bite e assumessi la posizione corretta mandibolare, ciò comporterebbe una retrusione mandibolare a causa del precontatto?
Lo chiedo perché la mia mandibola di sposta proprio a causa di questo precontatto, non a causa di un'asimmetria delle cuspidi tra molari (ad esempio) dove sarebbe necessaria l'applicazione del cosiddetto bite che simulerebbe una superficie compensatoria lì dove è necessario.

[#5] dopo  
Dr. Edoardo Bernkopf

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R: probabilmente si.
Le posso solo dire cosa faccio un questi casi: prescrivo il bite in riposizionamento con l'obbligo di portarlo h24 ,( pasti esclusi come compromesso accettabile), anche la domenica e le Feste comandate per 4 mesi, che sono il tempo tecnico che io mi sono dato per fare mediamente per un paziente quello che sono in grado d fare. Se il paziernte non accetta l'h24, rinuncio al caso. In questo modo il ruolo dei precontatti deflettenti sono neutralizzati. Dopo 4 mesi si fa il punto, e solitamente e salvo insuccesso, sempre possibile, si riscontra un beneficio complessivo dell'80-90%. Se a questo punto il paziente si ritiene guarito e toglie il bite, nel giro di un giorno di una settimana o di un mese , tendenzialmente ci ricasca.
Come già le scrissi, si dovrà provvedere ad una riabilitazione ortodontica ( a questa penserei nel suo caso, anche per rimuovere il ruolo del suo incisivo), protesica o mista che confermi il risultato ottenuto con il bite.
In alternativa , nuovamente come compromesso dettato da varie difficoltà, tecniche, logistiche, economiche ecc., il paziente può continuare con il bite a vita: si tratta di una soluzione che, a mio parere, lo gnatologo dovrebbe considerare quasi sempre solo come compromesso legato alle decisioni del paziente o alle estreme difficoltà del caso su base anatomica , che dovrebbero in alternativa prevedere una aggressiva gestione Maxillo Facciale..
Aggiungo che, a mio parere, un caso gnatologico ben difficilmente può essere risolto stabilmente senza una componente terapeutica di tipo ortodontico.
Ovviamente si tratta del mio parere.
Cordiali saluti ed auguri.
Dr. Edoardo Bernkopf-Roma-Vicenza-Parma
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[#6] dopo  
Utente 278XXX

Non ho ben capito quali possano essere le opzioni terapeutiche ortodontiche una volta aver utilizzato il bite 24h per 4 mesi. Potrebbe elencarmene alcune? Non parliamo di rimozione dell'incisivo vero?
Il fatto che gli incisivi si stanno spostando potrebbe essere causato dall'eruzione di entrambi i denti del giudizio nell'arca superiore?
Cordiali saluti.

[#7] dopo  
Dr. Edoardo Bernkopf

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Ortodonzia significa spostamento dei denti con dispositivi ortodontici, simili a quelli che, più opportunamente, sono impiegati nei bambini. Ma se da bambini non lo si è fatto, o si è addivenuti ad un risultato insoddisfacente, o lo si è fatto senza considerare la presenza o la predisposizione ad altri problemi extraodontoiatrici, lo si può sempre fare fini ad un massimo di....90 anni.
Veda questo articolo:


http://www.medicitalia.it/minforma/gnatologia-clinica/2326-dolore-cronico-disturbi-sonno-disfunzioni-cranio-mandibolo.html


Cordiali saluti ed auguri

Dr. Edoardo Bernkopf-Roma-Vicenza-Parma
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[#8] dopo  
Utente 278XXX

Salve Dottore. Ho effettuato la visita col mio dentista e mi consigliava di creare prima un Bite e successivamente di intervenire con l'ortodonzia. Gli ho esposto il problema del precontatto tra i due incisivi ma non si è soffermato a lungo.
Premetto che sono stato visitato da un chirurgo maxillo-facciale esperto del settore. Gli altri colleghi dello studio sono quelli che invece si sono sempre occupati dei denti.
Il mio medico ha anche avanzato l'ipotesi di un possibile slittamento in avanti dei molari a causa dell'eruzione dei denti del giudizio il che avrebbe provocato un effetto domino spostando anche gli altri.
Ho deciso di mia iniziativa di rimuovere i denti del giudizio ed infatti il 12 giugno rimuoverò il primo dell'arcata superiore destra e successivamente rimuoverò anche quello dell'arcata inferiore. Ho preso questa decisione dato che il medico stesso mi ha detto che per la terapia ortodontica avrebbe ricavato spazio dalla rimozione dei suddetti.
Vorrei chiederle se ci sono delle controindicazioni nel rimuovere i denti del giudizio prima della creazione del bite (ovviamente le impronte saranno prese non appena tutti e 4 i denti saranno rimossi).
Cordiali saluti.

[#9] dopo  
Dr. Edoardo Bernkopf

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Vere controindicazioni no: a volte sono utili come appoggi occlusali per agevolare gli spostamenti degli altri denti, e vengono estratti quando questa funzione non serve più. Sono però scelte tecniche , che evidentemente nel suo caso non sono state giudicate utili. Ogni caso é diverso.
La chirurgia maxillo facciale è raramente la specialità di riferimento in un problema come il suo.
Cordiali saluti ed auguri
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[#10] dopo  
Utente 278XXX

Dottore allora non so cosa fare.
E' il caso di effettuare una visita gnatologica?
Per quanto riguarda il bite mi consiglia di farlo dallo gnatologo stesso o dall'odontoiatra?
Può il bite essere fatto tramite il ssn dopo aver effettuato una visita gnatologica di primo livello?
La cervicale in questi giorni si è particolarmente accentuata e così anche i dolori alla mandibola.

[#11] dopo  
Dr. Edoardo Bernkopf

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La visita gnatologica è il mio primo consiglio.
Non conosco l'ambiente pubblico su questo argomento.
Cordiali saluti e auguri.
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[#12] dopo  
Utente 278XXX

Salve dottore, ho rieffettuato la visita con il mio odontoiatra il quale mi ha ribadito l'importanza di creare un bite da portare per un periodo di circa 4 mesi.
Mi ha consigliato di portarlo nel periodo notturno, o qualora ne avessi bisogno durante la giornata. Io invece ho deciso di portarlo 24H pasti esclusi come lei ha consigliato.
L'odontoiatra mi ha spiegato che saranno prese delle impronte da cui sarà ricavato il suddetto bite.
Ora mi chiedo, dato che il dottore non effettuerà alcun esame o tecnica per il rilassamento muscolare, qual'è il modo migliore affinché le impronte siano prese nel migliore dei modi? Ho la capacità di riallineare i denti senza guardarmi allo specchio senza problemi anche se mantenere tale posizione diventa doloroso per i muscoli etc... oppure chiudere nella maniera che mi viene meglio.
Mi pongo questa domanda perché durante la visita mi è stato chiesto di serrare i denti più volte producendo chiusure diverse tra loro.
Ci sono differenze tra un bite di maggiore spessore (alto) ed uno di minore spessore (basso)?
Dottore purtroppo lavoro e studio medicina e non ho la possibilità economica di spendere determinate cifre, alcuni gnatologi della mia zona mi hanno chiesto sino a 1000 euro per un bite (non metto in dubbio la valenza, il ragionamento e la metodica dello specialista), il mio odontoiatra mi ha preventivato circa 400 euro.

[#13] dopo  
Dr. Edoardo Bernkopf

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Gentile Paziente, il momento cruciale nell'esecuzione di un bite è la presa del morso: è quello il momento in cui il dentista esprime la sua diagnosi e imposta la sua terapia: è come se dicesse: questa bocca , a mio parere , deve stare così. E così ce la fa stare, grazie al bite che realizza, ovviamente con la premessa che il bite sia "a posizione definita" cioè sia un bite di riposizionamento mandibolare: in quella posizione deve, a mio parere, stare h24.
Vari dentisti possono fare scelte diverse.
Cordiali saluti ed auguri.
Dr. Edoardo Bernkopf-Roma-Vicenza-Parma
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[#14] dopo  
Utente 278XXX

Salve dottore, non ci capisco più nulla, sto prendendo seriamente in conto l'idea di farmi fare il bite dal mio dentista. Nel preventivo che mi è stato fatto sono anche previsti degli 'esami stabilometrici'.
Dato il mio problema il bite credo sia uno di riposizionamento giusto?
Domattina contatterò il mio dentista per chiedere in merito alla natura del bite.

Per quanto riguarda la chiusura dela bocca, al di fuori dei precontatti che sono sbucati in una visita (mi sono state messe delle cartine nere in bocca chiedendomi di chiudere più volte), c'è anche un problema di morso 'leggermente chiuso' (quando con forza chiudo).

Il mio medico mi ha fatto notate anche che ho la mascella leggermente schiacciata verso l'interno e questo crea i precontatti tra gli incisivi.

Dottore vorrei chiederle se l'eruzione dei denti del giudizio possono provocare uno spostamento dei molari adiacenti. Lo chiedo perché questi problemi sono sorti con la loro comparsa ed, stranamente, i molari adiacenti ai denti del giudizio espongono il loro colletto dentale come se fossero spinti fuori.

Ultimo dubbio relativo al bite. Affinché un buon bite sia costruito è neccessaria la mano di uno gnatologo e di tutte le visite kinesiografiche, posturali, stabilometriche etc? Oppure l'impronta presa dal dentista previa visita non è sufficiente?
Per quanto riguarda lo spessore dei bite, ho letto in rete pareri discordanti tra bite ad altezza maggiore o minore. Secondo alcuni il bite di maggiore spessore aiuta a risolvere i problemi articolari atm in un periodo minore.
Attendo risposte, cordiali saluti.

[#15] dopo  
Dr. Edoardo Bernkopf

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L’ approccio gnatologico è essenzialmente clinico (occhi e mani dell’operatore) , e anche le scelte terapeutiche sono in gran parte individuali: ogni gnatologo, oltre a tener conto ovviamente del caso che tratta, segue le indicazioni della propria scuola e della propria esperienza, anche nelle caratteristiche tecniche e costruttive del bite, compreso il suo spessore. Esistono approcci più tecnologici , come la Kinesiografia e la stabilometria da lei citate, proposti da alcune scuole e che alcuni dentisti ritengono utili, evidentemente traendone vantaggio clinico. La cosa più importante rimane una vera competenza ed esperienza del dentista-gnatologo nei problemi dell’Articolazione TemporoMandibolare (ATM)
I denti del giudizio sono raramente coinvolti nel determinare situazioni come la sua, ma in rari casi ciò è possibile.
Cordiali saluti ed auguri
Dr. Edoardo Bernkopf-Roma-Vicenza-Parma
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