Utente 176XXX
Mio nipote è affetto da una malattia rara scoperta con un' intervento chirurgico di biopsia muscolare eseguito in anestesia generale e 3 giorni di ricovero in una struttura ospedaliera del S.S.N.
Le spese sostenute e rese necessarie dalla malattia ed effettuate entro i 100 giorni Pre-ricovero e Post-ricovero a seguito dell’intervento chirurgico non sono state liquidate dalla compagnia di assicurazioni sanitaria perchè il medico fiduciario ha valutato l’intervento chirurgico di biopsia come accertamento diagnostico e non come intervento chirurgico finalizzato ai fini terapeutici..
Premetto che solo con la biopsia muscolare si può certificare questa malattia genetica “Central core” riconosciuta dal Ministero della Salute.

La definizione dei termini utilizzati nella polizza e presi in esame sono:

Intervento chirurgico : Qualsiasi atto cruento, manuale o strumentale, eseguito ai fini terapeutici

Accertamento diagnostico : Prestazione medica strumentale atta a ricercare e/o a definire la presenza e/o il decorso di una malattia a carattere anche cruento e/o invasivo

Prima di procedere per le vie legali avrei bisogno di sapere se è solo una valutazione personale di questo medico fiduciario o in Medicina Legale e delle Assicurazioni (tutte) l’intervento esplorativo con biopsia è contemplato come accertamento diagnostico?

Gradirei una sua risposta sull’argomento e se è possibile opporsi al parere negativo del fiduciario assicurativo.
La ringrazio anticipatamente, cordiali saluti.

04/10/2010

[#1] dopo  
Dr. Mario Corcelli

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Gentile Signore,

Se nella polizza in esame la definizione di intervento chirurgico in garanzia è quella legata "a fini terapeutici", un intervento di biopsia muscolare con biopsia, non essendo un atto terapeutico ma diagnostico, non rientra in quella definizione.
Intendiamoci, sempre di intervento chirurgico si tratta, ma non di quella categoria di interventi chirurgici presi in garanzia in quella polizza.

Siccome una polizza assicurativa si basa su un contratto liberamente stipulato fra due parti, la compagnia assicuratrice e l'assicurato, solo le condizioni espresse nella polizza, per quanto a volte strane e particolari, sono valide ad ogni effetto.

Cordiali saluti.
Mario Corcelli, MD
Milano - specialista Medicina Legale e Igiene-Tecnica Ospedaliera
http://www.medico-legale.it

[#2] dopo  
Utente 176XXX

Eg. Dott. La ringrazio per la sua risposta chiara che purtroppo non lascia spazio ad altre valutazioni.

Nel caso di mio nipote non stiamo parlando di chirurgia estetica, che il fine terapeutico è tutto da dimostrare, qui c'è una malattia rara ed il fine terapeutico è quello della ricerca per combattere le malattie genetiche, specialmente in età pediatrica.

Grazie per la sua disponibilità, cordiali saluti.