Certificate of visual performance - dove posso ottenerlo ?
Cari Dottori,
ho fatto domanda per partecipare ad un concorso europeo che tenderà a selezionare alcuni membri per l'addestramento ed il lavoro di controllore di Volo.
Oltre ai vari documenti mi è stato richiesto un "Certificate of Visual Performance".
Purtroppo qui a Palermo ancora non sono riuscito a trovare uno studio Oculistico specializzato che effettui questa visita e volevo sapere se a Roma ce ne fosse uno, o comunque sapere l'indirizzo di qualsiasi altro centro in Italia che faccia questo tipo di esame.
Grazie in anticipo a tutti.
ho fatto domanda per partecipare ad un concorso europeo che tenderà a selezionare alcuni membri per l'addestramento ed il lavoro di controllore di Volo.
Oltre ai vari documenti mi è stato richiesto un "Certificate of Visual Performance".
Purtroppo qui a Palermo ancora non sono riuscito a trovare uno studio Oculistico specializzato che effettui questa visita e volevo sapere se a Roma ce ne fosse uno, o comunque sapere l'indirizzo di qualsiasi altro centro in Italia che faccia questo tipo di esame.
Grazie in anticipo a tutti.
[#2]
dopo
Utente
Il certificato consiste in quanto segue:
CERTIFICATE OF VISUAL PERFORMANCE EUROCONTROL
Medical Service
To be completed by a medical doctor, specialist in ophthalmology, and to be returned with a completed application form.
No more than one pair of spectacles shall be used to meet the requirements
FOR
Surname: _____________________________ Forename: _____________________
Date of birth: ___________________________ Place of birth: __________________
Address: _________________________________________________________¬¬_________
Are there abnormalities of the function of the eyes or their adnexae: yes / / no
Is there an active pathological condition, acute or chronic: yes / no Has there been eye surgery (e.g. refractive surgery) or an eye trauma: yes / no
(if yes to any of these 3 questions: indicate date and type) ……………………………………..
In case of refractive surgery: indicate refraction before surgery: right : …… left : ……
• VISUAL ACUITY: right eye left eye binocular vision
- distant visual acuity: …. / 10 .… / 10 …. / 10
(on 5 m) cc: …. / 10 cc: …. / 10 cc: …. / 10
- intermediate vision: ...… nr. chart ………………
(on 100 cm) cc: …… nr. chart ………………
- near visual capacity: ..… nr. chart …………….
(30 to 50 cm) cc: ..… nr. chart …………….
Indicate type of used chart: NChart/Parinaud/orthotypes at correct distance
• REFRACTION: right eye: …… left eye: ……
• CORRECTION: right eye left eye
type: spectacles/lenses spheric cyl axis spheric cyl axis
distant: ….. …. ….. ….. …. ….
near add: ….. …. ….. ….. …. ….
• CONVERGENCE: ….. cm
• ACCOMMODATION: ….. diopters
• BINOCULAR VISION, stereopsis: - abnormal/normal - diplopia: yes/no
• MUSCULAR BALANCE (Heterophorias): at 6 meters at 33 cm
prism diopters esophoria: …..… ….…
prism diopters exophoria: ……. ….…
prism diopters hyperphoria: ……. …….
In case of dysphoria indicate FUSIONAL RESERVE: at 6 meters at 33 cm
ESO: ……. …….
EXO: ….… …….
Vertical: ……. …….
• FIELDS OF VISION (central and peripheral perimetry): right eye: ……….. left eye: ……..
• COLOUR VISION: number of mistakes on the Ishihara 24 plates test: ……….
(or) Nagel’s anomaloscope result: ……….
• BIOMICROSCOPY (eyes exterior): …………………………….
• OPTIC FUNDI: …………………………………………………….
• TONOMETRY (intra-ocular pressure): right eye: ……. left eye: …..…
I hereby certify that I have personally examined this applicant and that this report with any attachments are my complete and correct findings,
Place/Date: Stamp and Signature
Spero lei mi possa confermare quanto scritto sopra.
Grazie ancora per la disponibilità.
CERTIFICATE OF VISUAL PERFORMANCE EUROCONTROL
Medical Service
To be completed by a medical doctor, specialist in ophthalmology, and to be returned with a completed application form.
No more than one pair of spectacles shall be used to meet the requirements
FOR
Surname: _____________________________ Forename: _____________________
Date of birth: ___________________________ Place of birth: __________________
Address: _________________________________________________________¬¬_________
Are there abnormalities of the function of the eyes or their adnexae: yes / / no
Is there an active pathological condition, acute or chronic: yes / no Has there been eye surgery (e.g. refractive surgery) or an eye trauma: yes / no
(if yes to any of these 3 questions: indicate date and type) ……………………………………..
In case of refractive surgery: indicate refraction before surgery: right : …… left : ……
• VISUAL ACUITY: right eye left eye binocular vision
- distant visual acuity: …. / 10 .… / 10 …. / 10
(on 5 m) cc: …. / 10 cc: …. / 10 cc: …. / 10
- intermediate vision: ...… nr. chart ………………
(on 100 cm) cc: …… nr. chart ………………
- near visual capacity: ..… nr. chart …………….
(30 to 50 cm) cc: ..… nr. chart …………….
Indicate type of used chart: NChart/Parinaud/orthotypes at correct distance
• REFRACTION: right eye: …… left eye: ……
• CORRECTION: right eye left eye
type: spectacles/lenses spheric cyl axis spheric cyl axis
distant: ….. …. ….. ….. …. ….
near add: ….. …. ….. ….. …. ….
• CONVERGENCE: ….. cm
• ACCOMMODATION: ….. diopters
• BINOCULAR VISION, stereopsis: - abnormal/normal - diplopia: yes/no
• MUSCULAR BALANCE (Heterophorias): at 6 meters at 33 cm
prism diopters esophoria: …..… ….…
prism diopters exophoria: ……. ….…
prism diopters hyperphoria: ……. …….
In case of dysphoria indicate FUSIONAL RESERVE: at 6 meters at 33 cm
ESO: ……. …….
EXO: ….… …….
Vertical: ……. …….
• FIELDS OF VISION (central and peripheral perimetry): right eye: ……….. left eye: ……..
• COLOUR VISION: number of mistakes on the Ishihara 24 plates test: ……….
(or) Nagel’s anomaloscope result: ……….
• BIOMICROSCOPY (eyes exterior): …………………………….
• OPTIC FUNDI: …………………………………………………….
• TONOMETRY (intra-ocular pressure): right eye: ……. left eye: …..…
I hereby certify that I have personally examined this applicant and that this report with any attachments are my complete and correct findings,
Place/Date: Stamp and Signature
Spero lei mi possa confermare quanto scritto sopra.
Grazie ancora per la disponibilità.
Questo consulto ha ricevuto 5 risposte e 1.6k visite dal 17/09/2008.
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