Utente
Buonasera,

come indicato in oggetto, gradirei avere delle indicazioni di massima su cosa è opportuno fare prima di assumere dei bifosfonati (denosumab) per evitare il rischio di osteonecrosi, premettendo che la valutazione specifica del caso verrà operata dai medici che mi seguono in funzione della gravità/urgenza di iniziare la terapia, ciò premesso vorrei capire però in linea generale quanto segue visto che in ambito odontoiatrico, sentendo più pareri, non mi sembra venga adottata una linea guida univoca:

* prima di iniziare (e non durante) la terapia con bifosfonati, si possono effettuare degli impianti o anche una volta che l'impianto è osteointegrato può avere un problema con la successiva assunzione di bifosfonati?


* nel caso in cui fosse possibile effettuare l'impianto, quanto tempo dopo dall'impianto si può assumere in totale sicurezza il bifosfonato perché si è compreso che l'osso generato è di qualità e non si è avuta una crisi di rigetto?


*nel caso in cui si optasse per un ponte, qualora ci fossero dei denti curati a sostenerlo, questi ultimi andrebbero sempre devitalizzati prima di costruire il ponte?


*dopo quanto tempo da una cura canalare non effettuata correttamente si genera un granuloma?


* l'assenza dei denti 45 e 46, nell'ipotesi di un ponte presuppone sempre il coinvolgimento del dente 43, in quanto il 44 da solo non sufficiente a sostenerne il carico (oltre ovviamente al 47 nella parte posteriore)?


* un dente fratturato in maniera importante, dovrebbe essere estratto prima di assumere bifosfonati?
Nel senso che devitalizzazione e capsula sono sconsigliati (sempre in previsione della terapia) se il dente è fratturato su tutta l'altezza che appare esternamente dalla gengiva in su anche se non ha ancora raggiunto la radice?


* qual è l'esame idoneo/periodicità per verificare l'assenza di osteonecrosi che nelle prime fasi più risultare silente?
So ad es che l'ortopanoramica non sarebbe in grado.


Vi ringrazio.

[#1]  
Dr. Diego Ruffoni

36% attività
20% attualità
20% socialità
MOZZO (BG)
CARNATE (MB)

Rank MI+ 76
Iscritto dal 2013
Prenota una visita specialistica
Gentilissima utente, non siamo tutti uguali e le risposte alle sue domande non le deve cercare lei, su dei protocolli che potrebbero dare complicanze più che benefici. Le faccio un esempio, il protocollo ospedaliero prima della chemio prevede bonifica cavo orale, questa paziente presentava 12 denti da togliere, perfettamente silenti che consentivano un minimo di masticazione; informandoci tra colleghi presentava una prospettiva di vita a 3 mesi. Applicare il protocollo in questi casi avrebbe dato maggiori costi biologici rispetto ai benefici. Per questo le consiglio di lasciare i protocolli e le scelte in mano a medici competenti, che sono in grado valutare prima di procedere alle cure. Il paziente non conosce la materia e con le sue interferenze rischia di non ottenere i corretti benefici, portando medici a scelte sbagliate.
Dr. Diego Ruffoni
http://www.dott-diego-ruffoni.it/


[#2] dopo  
Utente
Gentilissimo Dott. Ruffoni, la ringrazio per il celere riscontro, ma dissento fortemente dalla sua posizione.
Le porto anch'io un esempio, sono una persona relativamente giovane (45 anni), NON sono un medico, già affetta da TRE PATOLOGIE DEGENERATIVE, due di queste patologie sono state diagnosticate dalla sottoscritta dopo 5 mesi dall'esordio dalla fase acuta (ovviamente dopo un periodo intenso di studio avendo individuato esami specifici e porzioni di dna da analizzare, consultando testi/siti autorevoli), mentre medici italiani altrettanto autorevoli hanno impiegato circa 4 anni per arrivare alla diagnosi che io proponevo, nel frattempo con tutte queste evidenze a supporto venivo liquidata con l'invito ad intraprendere sedute di psicoterapia perché ritenuta fissata. Per la terza patologia vi erano evidenze ematiche lampanti della presenza del problema, ma i medici si rifiutavano di prescrivermi esami ad hoc proprio perché si limitavano ad attenersi alle linee guida ministeriali secondo le quali io non avevo né l'età né la condizione per poter avere quella patologia, effettuando anche in questo caso gli esami appropriati di mia sponte, mostrando forse un'elasticità mentale maggiori dei medici consultati (anche in questo caso autorevoli), ho trovato purtroppo una situazione drammatica con fratture vertebrali già in atto. Ci sarebbe molto da dire su questo argomento, ma non sono qui per fare polemica, mi sembra già sufficiente quanto indicato. Dico semplicemente che i medici dovrebbero finirla di trattare i pazienti come se non avessero un cervello o fossero malati immaginari. Se Lei ha letto con attenzione la mia mail, sono stata la prima a puntualizzare che ciascuna situazione deve essere contestualizzata, ma in linea di massima mi sarebbe piaciuto avere un'indicazione di tipo generico, altrimenti non avrebbe neanche molto senso l'esistenza di un sito come questo. Concludo dicendo che i grandi medici sono secondo me quelli che lasciano, quando possibile, anche spazio alla scelta e all'ascolto del paziente, raramente li ho incontrati (ovviamente al di fuori dei tre casi citati), uno era un grande oncologo.

[#3]  
Dr. Diego Ruffoni

36% attività
20% attualità
20% socialità
MOZZO (BG)
CARNATE (MB)

Rank MI+ 76
Iscritto dal 2013
Certamente, ascoltare il paziente è fondamentale, eseguire le cure dettate da un paziente, che poi lascia a noi ogni responsabilità, non lo ritengo corretto. L'indicazione generica esiste già, è il protocollo, ulteriori approfondimenti li darà chi lo dovrà applicare, non uno sconosciuto via internet. Purtroppo qui trovo solo la sua versione è non quella dei colleghi che mi hanno preceduto, per cui non posso e non devo commentare le cure le hanno praticato. Avere differenti vedute dovrebbe farci riflettere da entrambe le parti.
Dr. Diego Ruffoni
http://www.dott-diego-ruffoni.it/


[#4] dopo  
Utente
Non mi sembra di avere detto che il medico debba eseguire quanto indicato dal paziente, ho detto semplicemente che essendo il paziente una mente pensante ha il diritto di ricevere tutte le informazioni e di poter scegliere liberamente a chi affidarsi e perché no, anche di dare un suo parere. Il problema è un altro, se esistessero dei protocolli chiari ed inequivocabili, il paziente non si troverebbe nel dubbio, ma quando consultando diversi odontoiatri ognuno dice la sua rispetto alla compatibilità o meno di un impianto con la SUCCESSIVA terapia con bifosfonati (solo per fare un esempio), la cosa mi lascia molto perplessa e questo non perché entri in ballo una valutazione sul caso specifico (come nel caso specifico che lei mi ha portato come esempio), ma semplicemente perché alcuni sono contrari a priori altri dicono invece che una volta osteointegrato è sicuro. Discorso analogo consultando i chirurghi maxillo facciali (ne ho consultato uno famoso proprio per interventi per osteonecrosi) e gli odontoiatri, i primi dicono che la bocca non deve più essere toccata neanche per sedute di igiene, i secondi dicono invece che le sedute devono essere effettuate ogni 3-4 mesi. Discorso analogo parlando con entrambi rispetto all'incidenza del fenomeno, gli stessi dispongono di statistiche differenti. Discorso analogo tra un odontoiatra ed un altro, ma allora dove sono questi famosi protocolli? Il paziente come deve regolarsi in questi casi? Quando parlo di odontoiatri e chirurghi non mi riferisco a "cliniche" di quartiere low cost ma a nomi noti a livello italiano in questo campo che io negli ultimi due mesi e non solo ho consultato.
Poi quando lei mi dice che viene lasciata all'odontoiatra ogni responsabilità, ma di cosa stiamo parlando? Quale medico paga anche per gli errori grossolani commessi? Il tema mi tocca profondamente perché se nella precedente replica le parlavo di patologie degenerative che non riguardavano in alcun modo la bocca ed è ovvio che lei non possa esprimersi in merito. Nel caso specifico della bocca io oggi mi trovo ad estrarre un dente che presenta un granuloma per una cura canalare non eseguita correttamente 25 anni fa (e già qui il primo errore tutti mi hanno detto che era corta), sul quale poi poggiava il ponte per assenza di un dente dopo la caduta di quello da latte, ovviamente in una condizione normale una persona proverebbe a togliere prima il granuloma e poi se non dovesse andare a buon fine il dente, ma io non posso permettermelo perché devo iniziare in tempi ragionevoli la terapia con bifosfonati (ho fratture alla colonna vertebrale), l'aspetto assurdo di tutto questo è che 4 anni fa ho rifatto il ponte di 25 anni fa e l'odontoiatra mi disse solo la cura canalare eseguita in precedenza era un po' corta ma si è guardato bene dal dirmi che c'era un granuloma o che comunque era opportuno ritrattarlo, quindi ha fatto un nuovo ponte sopra quel granuloma ed io oggi, essendo molto scrupolosa ho scoperto per caso di avere un granuloma perché l'odontoiatra che mi seguiva fino ad oggi (che non è quello che mi ha fatto il ponte 4 anni fa, il quale poi mi fece un danno su un altro dente ossia quello fratturato) mi diceva che andava tutto bene e potevo iniziare la terapia, ma siccome non mi fido di nessuno (per ovvie ragioni) prima di intraprendere la terapia ho fatto ortopanoramica e cone beam ed ho scoperto il granuloma ed ho fatto vedere il tutto a tre nuovi odontoiatri (visto che anche l'ultimo mi diceva che andava tutto bene e non si è dimostrato all'altezza) che hanno confermato la presenza del granuloma (e l'assurdità di averci fatto un ponte 4 anni fa senza ritrattarlo) e la necessità di intervenire ma hanno fornito 3 approcci molto diversi, uno di questi mi ha anche detto di togliere il granuloma, attendere 3-4 mesi poi procedere con denosumab e se nel frattempo l'intervento non fosse andato a buon fine (capendolo dopo 1 anno) avrebbe tolto il dente sotto denosumab (ovviamente sospendendolo ma comunque a terapia iniziata). Ovviamente questa ipotesi l'ho completamente scartata (non posso rischiare l'osteonecrosi con l'estrazione), mi astengo poi da dettagliare le altre due proposte formulate dai suoi colleghi, ma questo semplicemente per rendere noto a chi legge che un protocollo comune non viene applicato che la persona che mi ha rifatto il ponte 4 anni fa sopra il granuloma non pagherà mai per il danno che oggi mi sta procurando (prima mancava un dente ora ne mancheranno due e non posso farci impianti perché la situazione in merito è poco chiara) ed io oggi mi ritrovo a scegliere tra due pareri non disponendo di elementi validi per poter fare una mia valutazione. Tutto questo ribadisco, non andando a risparmio ma consultando odontoiatri di fama. Sono una persona che riflette e normalmente si mette in discussione, ma di fronte a queste evidenze c'è poco da riflettere! Piuttosto dovrebbe riflettere Lei e tutta la categoria medica leggendo questa mia replica e la precedente facendosi un'idea del calvario che è stata la mia mia vita dal punto di vista sanitario (e le ho esposto solo una parte). Non è normale che un paziente debba vivere tutto questo per di più investendo gran parte della sua retribuzione per la salute.

[#5]  
Dr. Diego Ruffoni

36% attività
20% attualità
20% socialità
MOZZO (BG)
CARNATE (MB)

Rank MI+ 76
Iscritto dal 2013
Comprendo il suo stato, ma un trattamento canalare canalare che si risveglia dopo 25 anni, non era stato fatto così male. Lei ha girato diversi medici e nessuno chiama con il corretto nome la patologia relativa al suo dente, granuloma è un termine volgare, lei non ha un tumore vista la desinenza OMA, il corretto termine diagnostico è periodontite periapicale cronica. Vede ognuno di noi segue degli approcci e terminologie diverse e sono convinto che potrebbero essere tutti validi, per cui sarà il paziente che poi giudicherà in che mani finire, personalmente quando un medico conquista la mia fiducia non alcun dubbio sulla mia scelta.
Dr. Diego Ruffoni
http://www.dott-diego-ruffoni.it/


[#6] dopo  
Utente
Beh evidentemente tutti i suoi colleghi che hanno avuto modo di visionare ortopanoramica e cone beam non la pensano come Lei, strano che in questo caso si sia espresso non avendo sotto mano gli esami, mi sembra un po' in antitesi con la sua posizione iniziale.
Il suo modo di filosofeggiare su terminologie o altro è solo un modo per eludere una risposta seria agli argomenti sollevati. Il fatto stesso che né Lei né altri medici vi siate espressi non sul caso, bensì sul tema, testimonia l'assenza di protocolli univoci sull'argomento o comunque un timore ad esporsi su un tema che inevitabilmente comporta dei rischi ed una assunzione di responsabilità. Detto questo, concordo con Lei quando afferma che se un medico conquista la fiducia del paziente, una persona si affida serenamente, l'ho fatto e lo faccio anch'io, il problema è che i medici professionali e preparati, dunque degni di fiducia, sono in numero estremamente limitato rispetto alle esigenze multidisciplinari di cui necessita un individuo in tutta la sua esistenza e nello specifico, un odontoiatra degno di questa definizione non l'ho ancora trovato in 45 anni. Una chiara testimonianza è lo stato della mia bocca nonostante la costante presenza dal dentista (controlli ogni 6 mesi), igiene perfetta ed utilizzo di filo interdentale quotidiano.

[#7]  
Dr. Diego Ruffoni

36% attività
20% attualità
20% socialità
MOZZO (BG)
CARNATE (MB)

Rank MI+ 76
Iscritto dal 2013
Diciamo 30 anni, da adolescenti difficilmente ci scegliamo l'odontoiatra. A parte il suo caso particolare, oggi milioni di persone si curano dagli odontoiatri con successo e migliaia di persone si sottopongono a bifosfonati utilizzati anche per chemio, con cure preventive gestite da comuni odontoiatri, affrontando poi con serenità la loro malattia. Le auguro di trovare un professionista dove potrà riporre la sua fiducia e che tratterà al meglio il suo caso.
Dr. Diego Ruffoni
http://www.dott-diego-ruffoni.it/