Utente 455XXX
Buogiorno, sono Carmelo e ringrazio anticipatamente chiunque voglia rispondere a questa richiesta d’aiuto, che forse pedante nella forma utilizzata, nella sostanza è una sincera "pretesa" di conforto proveniente da chi in pochissimo tempo è stato costretto - da familiare del malato di tumore - ad allestire una cultura medica appropriata al caso. Scrivo col cuore in mano per mio padre, di anni 75, e che fino a 4 mesi fa era persona di ineguagliabile forza d’animo e volontà, attivo fisicamente e mentalmente, e che dopo una simile diagnosi - accettata serenamente e in religioso silenzio - ha ancora tanta voglia di vivere e si prodiga nonostante tutto a dare il proprio contributo al fine di individuare la giusta terapia da intraprendere e i relativi esiti. Ma fino a quando questo sarà possibile? Perché purtroppo il trattamento chemioterapico praticato non ha dato gli esiti sperati e siamo arrivati ad un “bivio”.
E’ proprio finalizzata alla terapia da seguire, allo stato degli atti e dei fatti, questa rappresentazione cronologica del breve itinerario diagnostico e trattamenti terapeutici effettuati (a dispetto della molteplicità degli atti rappresentativi prodotti).

Tutto inizia la sera del 24 maggio c.a., quando mio padre accusava leggeri dolori al cuore. Ricoverato in Pronto soccorso si escludevano cardiopatie in atto, ma prima delle dimissioni si effettuavano delle radiografie al torace che però richiedevano ulteriori indagini.

In data 4 giugno c.a., la TC torace mette in luce “linfonodi modicamente aumentati di volume in sede ilare sn, con lieve riduzione di calibro del bronco lobare superiore con stria diselactasica. A carico del mantello polmonare esterno del campo medio di sn si apprezza minuta formazione nodulare. Placche pleuriche si apprezzano in entrambi i lati”.

Dopo il ricovero presso una struttura ospedaliera, in data 4 luglio la nuova Tac del torace, senza e con m.d.c. “evidenzia area allungata di addensamento parenchimale con broncogramma aereo nel contesto e diffusa dimunizione della fisiologica trasparenza parenchimale in corrispondenza del segmento anteriore dell’apice di sinistra da atelettasia e sofferenza da compressione consensuale. Ispessimento iniziale a placca della pleura parietale.
Non si rilevano significative tumefazioni linfonodali nelle stazioni mediastiniche od ascellari. Non versamento pleurico”.
L’indagine Tac all’addome mostra “fegato volumetricamente nei limiti, in assenza di lesioni focali di natura primitiva o secondaria. Pancreas di regolare morfologia. Milza a densità omogenea. Surreni nei limiti.
Non si rilevano significative tumefazioni linfonodali nelle stazioni linfonodali addominali o pelviche. Nei limiti gli organi pelvici.

Sempre in pari data l’esame “PET” sentenzia: “Plurimi accumuli di tracciante di pertinenza osteomidollare si osservano a livello di C7, D8, D9, L1, L4 ed S1, di entrambe le scapole, dell’omero destro, di diverse coste, del bacino e del femore destro. Accumuli di analogo significato si osservano a livello del campo medio del polmone sinistro in sede paramediastnice e di verosimile pertinenza linfonodale della regione ilare omolaterale.
Non si documentano altre anomalie di distribuzione del tracciante nei restanti segmenti corporei esaminati.

Nella stessa struttura ospedaliera - attraverso Broncoscopia eseguita in data 11 luglio c.a. - l’Esame Istologico di Biopsia endoscopica evidenziava “Adenocarcinoma infiltrante i frammenti di mucosa bronchiale”. Dall’Esame Citologico per spazzolamento bronco sinistro emergeva la presenza di “gruppetti di cellule atipiche neoplastiche”.

Dopo questi accertamenti si consigliava l’immediato consulto di un oncologo in quanto non era possibile intervenire chirurgicamente per via dello stato avanzato della malattia..
Ricoverato presso altro nosocomio si programmava il completamento della stadiazione con i seguenti esami:
- In data 30 luglio c.a. dalle radiografie alla spalla destra e sinistra, al femore destro e sinistro, al bacino non si evidenziano lesioni ossee focali di significato ripetitivo apprezzabili alla metodica.

In data 31 luglio c.a. la TC all’encefalo evidenzia in sede parietale parafalcina a dx la presenza di una "lesione ipodensa delle dimensioni di DAP 10,5 mm. × DT 11,5 mm. × DL 9,5 mm. che assume enhancement patologico a cercine con una piccola componente solida nodulare in sede antero-infero-mediale. Tale reperto è compatibile in prima ipotesi con lesione ripetitiva con verosimile componente cistica. Non ulteriori lesioni. Ispessimento mucoso su base flogistica a carico del seno ascellare di dx".

- In data 2 agosto c.a. la Risonanza Magnetica cervicale, toracica e lombo sacrale evidenzia “la presenza di alterazione di intensità di segnale a carico dei metameri vertebrali da C7 a S2 riferibili a lesioni secondarie; appaiono quasi completamente sostituite da tessuto eteroplastico D9 e L1. D7, D8 e D9 presentano morfologia a cuneo. Il muro somatico posteriore appare sostanzialmente conservato. E’ regolare l’ampiezza del canale spinale. Non sono apprezzabili aree focali di alterata intensità di segnale nel contesto del tratto di midollo spinale in esame”.

E si eseguiva in data 3 agosto il I ciclo di chemioterapia (cicli ogni 21 gg.): Carboplatino (400 mg.) e Gemcitabine (1800 mg). Non è stato possibile effettuare il richiamo con la Gemcitabine dopo una settimana per l’evidenza di neutropenia G4 e considerando il concomitante trattamento radioterapico.
In data 6 agosto si somministrava “Zometa”;
Dal 8 agosto al 20 agosto si procedeva a terapia radiante esterna su rachide toracico-lombare (T12-L2).
Il 29 agosto, II ciclo: Carboplatino+Gencitabine; il 5 settembre il richiamo: Gencitabine e Zometa.

Prima dell’inizio del III ciclo, 19 settembre, è comparsa dispnea da minimo sforzo, per cui è stato sottoposto a Rx del torace, da cui si è evinta la presenza di un Versamento pleurico sinistro, e sospeso il trattamento chemioterapico. E’ stato praticato il drenaggio e successivamente il “talcaggio” del polmone sinistro.

In data 26 settembre c.a. è stata fatta una Tac di controllo all’addome, al torace e all’encefalo, da cui emerge: “pressocchè completa atelettasia del lobo polmonare superiore di sx indissociabile da formazione espansiva ilare solida con componente adenopatica e associata obliterazione del bronco lobare superiore. Concomitante ispessimento circonferenziale pleurico apicale con raccolte pleuriche saccate parietobasale sx.
Micronodulazioni parenchimali sono presenti in sede apicale sx.
La pleura dx presenta ispessimenti a placca e pseudonodulari in parte calcifici. E’ presente inoltre discreto versamento pleurico a dx.
Presenza di centrimetriche adenopatie mediastiniche in sede anteriore, paratracheale e carenale. Millimetetriche nodulazioni sono presenti in sede diaframmatici anteriore.
In prossimità della fossa colecistica è presente una formazione ipodensa.
La milza presenta alcune aree triangolariformi ipodense in probabile rapporto a lesioni vascolari.
Adenopatie subcentimetriche sono presenti in sede celiaca, paraortica ed interaortocavale.

Dalla Tac all’encefalo si evidenzia la lesione accertata con l’esame precedente, con le stesse dimensioni.

In data 2 ottobre c.a. , dopo alcuni giorni con la caviglia destra gonfia, è stata diagnosticata una Trombosi Venosa profonda all’arto inferiore destro, ora in via di guarigione dopo bendaggio e somministrazione di “Eparina”.

Da ieri, 3 ottobre, mio padre è nuovamente ricoverato in Oncologia Medica e vista la progressione strumentale e clinica di adenocarcinoma polmonare in fase metastatica, i medici consigliano il trattamento di seconda linea ancora con terapia chemioterapia, nella specie “Taxol”, più la terapia radiante esterna sull’encefalo (10gg) per quella lesione riscontrata. Elemento quest’ultimo che avrebbe fatto regredire l’opzione “Tarceva” a terapia solo di terza linea.

Dopo questo “calvario” le mie domande, allo stato degli atti, sono queste:
1. perché non far somministrare il “Tarceva”, se è vero che è meno tossico della chemioterapia (difficilmente tollerata) ed ha una durata di risposta più lunga? Mio padre non fuma da 25 anni e fumava circa 10 sigarette al giorno.
2. quali sono le probabilità di efficacia delle due opzioni?
3. è possibile associare la chemioterapia o la somministrazione del Tarceva alla radioterapia?
4. nel febbraio 2007 (quando ancora non era emersa l’attuale malattia), con eco-color-doppler ai tronchi sovraortici, è stato rilevato un modesto ispessimento intimale bilaterale a carico delle carotidi comuni; dei depositi lipidici e calcifici al bulbo carotideo di sinistra determinante una riduzione di calibro del 25% circa; e calcificazioni parietali all’origine della carotide interna destra.
Queste alterazioni parietali possono costituire quel reperto che la TAC all’encefalo ritiene
“compatibile in prima ipotesi con lesione ripetitiva con verosimile componente cistica”?
Questo assunto potrebbe essere avvalorato dal fatto che la “lesione” ha ancora le stesse
dimensioni, nonostante non sia stata radiata prima?
Le condizioni di mio padre sono ancora discrete, anche se respira con un pò di affanno, sebbene autonomamente. Prende antidolorifici, ma in modeste quantità.

Nella speranza di un Vostro cortese e sollecito cenno di riscontro, Vi ringrazio sin d’ora per l’attenzione prestata, nella convinzione di rendere un efficace e sincero contributo a quanti si trovano a condividere stessi timori e aspettative. Grazie di cuore!


[#1]  
Prof. Filippo Alongi

Referente scientifico Referente Scientifico
48% attività
16% attualità
16% socialità
NEGRAR (VR)

Rank MI+ 80
Iscritto dal 2007
Caro Carmelo,
leggendo la precisa storia clinica di suo padre non posso non dirle che è stato trattato secondo le procedure corrette che si adattano in ogni ospedale con una Oncologia aggiornata e competente. Relativamente all'uso del Tarceva lascio la parola ai colleghi chemioterapisti oncologi che non mancheranno di risponderla a breve. L' efficacia più duratura che attribuisce al Tarceva, rispetto ai chemioterapici, va interpretata in "senso relativo" a particolari situazioni, nella fattispecie alla storia clinica di suo padre. In ogni caso capisco i colleghi che pensano di utilizzare il farmaco suddetto come ulteriore linea, al fallimento delle precedenti e non subito.
La chemioterapia o la Target therapy(TARCEVA) non hanno controindicazioni ad un trattamento concomitante con RT, se questo trattamento è solo limitato sull'encefalo.
Purtroppo le neoplasie polmonari hanno una particolare affinità per il tessuto dell'encefalo, frequentemente coinvolto da secondarismi. Pertanto, in relazione al punto 4 non vedo correlazioni con le calcificazioni vascolari. Se la lesione fosse di natura calcifica o vascolare sarebbe stata visibile al radiologo, quando l'ha refertato come verosimile lesione ripetitiva.
In attesa di ulteriori commenti dei colleghi del forum le porgo
Cordiali Saluti
Dr.Filippo AAlongi
Prof. Filippo Alongi
Professore associato di Radioterapia
Direttore Radioterapia Oncologica, Ospedale S.Cuore Don Calabria di Negrar(Verona),

[#2]  
Dr. Carlo Pastore

36% attività
4% attualità
16% socialità
ROMA (RM)

Rank MI+ 56
Iscritto dal 2004
Caro Utente,

il tipo di lesione cerebrale riscontrata "a bersaglio" è caratteristica delle lesioni metastatiche da adenocarcinoma polmonare. Il fatto che abbia mantenuto le stesse dimensioni probabilmente è dovuta all'azione del carboplatino che può attraversare la barriera ematoencefalica (seppure in quantità più modeste). Il trattamento di prima scelta nel caso delle neoplasie polmonari di tale istologia è rappresentato in realtà da cisplatino + docetaxel (nome commerciale Taxotere). Il Taxolo (paclitaxel) può comunque essere una buona scelta (soprattutto con la modalità di somministrazione settimanale). Il trattamento con acido zoledronico (Zometa) va comunque proseguito con una somministrazione ogni 28 giorni. L'opzione Tarceva la lascerei come terza scelta. Tale farmaco fa parte della categoria dei farmaci a bersaglio molecolare ma è indicato solo in caso di presenza di una mutazione genetica nella neoplasia e comunque non promette miracoli; inoltre anche tale farmaco presenta degli effetti collaterali potenziali. Doserei in aggiunta la CgA con abbinato un octreoscan per verificare se ci si può giovare della terapia con octreotide. La radioterapia sull'encefalo infine è possibile effettuarla durante il trattamento chemioterapico che verrà individuato.

Sempre a disposizione, molto cordialmente

Dr. Carlo Pastore
Dr. Carlo Pastore
https://www.ipertermiaitalia.it/

[#3] dopo  
Utente 455XXX

Un GRAZIE sincero ai medici che ancora una volta hanno dimostrato, con zelo e diligenza, non solo il loro attaccamento alla professione, ma anche non comuni doti morali e probità.
Mi corre l'obbligo di aggiungere, ad integrazione e rettifica di quanto rappresentato in merito alle dimensioni della lesione ipodensa all'encefalo (ancora asintomatica), che purtroppo solo oggi ho saputo che il valore del "DT" da 11,5 mm (al 31 luglio) è passato a 15 mm (al 26 settembre), e per tale motivo mio padre sarà sottoposto da domani a terapia radiante. Quest'ultima, a parere dei medici, sconsiglierebbe sia il concomitante trattamento chemioterapico, che l'associazione con la somministrazione del Tarceva, per non sottoporre l'organismo ad un pesante stress.
Convinto dell'utilizzo solo successivo del Tarceva, mi chiedo se attualmente sarebbe ancora possibile il trattamento chemioterapico con cisplatino + docetaxel (Taxotere) - considerato che sono stati praticati solo 2 cicli di carboplatino + gemcitabine, di cui il I incompleto - o se invece appare opportuno iniziare, come chemioterapia di seconda linea, il Taxolo.
E ancora se, sia nella prima ipotesi che nella seconda, il trattamento chemioterapico combinato con la Radioterapia avrebbe effetti collaterali aggiuntivi.
Cordiali saluti.

[#4]  
Dr. Carlo Pastore

36% attività
4% attualità
16% socialità
ROMA (RM)

Rank MI+ 56
Iscritto dal 2004
Caro Amico,

la scelta del trattamento chemioterapico più idoneo si basa sulle possibilità teoriche di efficacia maggiori. Direi che cisplatino + taxotere è sicuramente il trattamento che garantisce maggiori possibilità di efficacia: il rovescio della medaglia è però una tossicità piuttosto consistente. In questa ottica (e nell'ottica di una paziente comunque di 75 anni pretrattato) si potrebbe pensare di effettuare prima radioterapia sull'encefalo e poi una adeguata chemioterapia.

In attesa di ulteriori informazioni, porgo carissimi saluti

Dr. Carlo Pastore
Dr. Carlo Pastore
https://www.ipertermiaitalia.it/

[#5]  
Dr. Mario Dambrosio

24% attività
0% attualità
4% socialità
SESTO SAN GIOVANNI (MI)

Rank MI+ 28
Iscritto dal 2005
la lesione "a bersaglio" è tipica delle metastasi da adenocarcinoma polmonare. Il mantenimento delle stesse dimensioni è grazie al carboplatino che può attraversare la barriera ematoencefalica (seppure in quantità più modeste). Lo Zometa va comunque proseguito con una somministrazione ogni 28 giorni. Il Tarceva è indicato al follimento del trattamneto chemioterapico, mentre la radioterapia sull'encefalo può essere iniziata anche subito.

[#6] dopo  
Utente 455XXX

GRAZIE per la vostra disponiblità.
Mio padre è stato sottoposto da ieri a terapia radiante all'encefalo e ne ha per 10 gg. Forse la decisione più saggia è quella di aspettarne il completamento prima di iniziare un eventuale trattamento di seconda linea. E non è possibile, per ora, somministrare lo Zometa per via dei bassi valori di calcio.
Leggevo che "Bevacizumab" è l’unico trattamento di prima linea ad aver dimostrato in associazione alla chemioterapia un beneficio in termini di sopravvivenza per i pazienti con NSCLC avanzato. Può rappresentare un'arma in più?

[#7]  
Dr. Carlo Pastore

36% attività
4% attualità
16% socialità
ROMA (RM)

Rank MI+ 56
Iscritto dal 2004
Caro Carmelo,

il bevacizumab (nome commerciale Avastin) rappresenta uno dei nuovi farmaci a bersaglio molecolare che faranno parte molto probabilmente dell'oncologia del futuro. Esso è un inibitore dell'angiogenesi e quindi il trattamento è mirato a ridurre la vascolarizzazione tumorale e la possibilità di nutrimento delle cellule maligne. Può essere una idea valida l'abbinamento ma ti preannuncio che anche tale farmaco, seppur promettente, non garantisce meraviglie. Il postporre la terapia medica alla radioterapia appare ragionevole se le condizioni generali del paziente non sono ottimali.

un caro saluto e sempre a disposizione

Dr. Carlo Pastore
Dr. Carlo Pastore
https://www.ipertermiaitalia.it/

[#8] dopo  
Utente 455XXX

Grazie, ancora una volta. Dopo aver terminato la terapia radiante all'encefalo, siamo in attesa di essere chiamati per eseguire una chemioterapia di seconda linea con Taxolo o Taxotere. Nel frattempo andando con mio padre da un nuovo oncologo per un consulto, questi consiglia di cambiare regime terapeutico, passando a Carboplatino+Alimta oppure Tarceva. Egli non eseguirebbe terapia con Taxani, in quanto non si apetta alcun risultato, se non effetti collaterali nocivi. D'altra parte non somministrerebbe Bevacizumab per l'estensione della malattia e per l'elevato rischio di effetti collaterali.
Che cosa è consigliabile fare? L'Alimta potrebbe avere maggiori possibilità teoriche di efficacia? Potrebbe essere associato ad altri chemioterapici?
Grazie per i vostri contributi.

[#9]  
Dr. Carlo Pastore

36% attività
4% attualità
16% socialità
ROMA (RM)

Rank MI+ 56
Iscritto dal 2004
Caro Carmelo,

i taxani rappresentano farmaci piuttosto efficaci nella terapia delle neoplasie polmonari. Direi che rappresentano una valida opzione terapeutica. Francamente non credo che Carboplatino + Alimta sia scevro da effetti collaterali. L'Alimta presenta infatti (documentata in letteratura e per mia esperienza) una certa tossicità, soprattutto ematologica. In una condizione di malattia avanzata io mirerei a preservare la qualità di vita e la scelta dei taxani mi sembra la più indicata, magari in abbinamento ad un farmaco a bersaglio molecolare quale bevacizumab.

un caro saluto

Carlo Pastore
Dr. Carlo Pastore
https://www.ipertermiaitalia.it/